Insuficienta cardiaca diastolica

Disfunctiei diastolice primare ii sunt atribuite procente variabile din diagnosticele clinice de insuficienta cardiaca congestiva, ajungând, intr-o corelatie pozitiva cu vârsta, la peste 50%. Femeia vârstnica, obeza, hipertensiva pare a fi tipul comun de pacient.

Vocabularul uzitat in abordarea functiei/disfunctiei diastolice a consacrat deja o achizitie - diastologia, dar cuvintele cel mai des folosite ramân: fibroza, hipertrofie, hipertensiune, ischemie. Pâna la 65% dintre pacientii cu disfunctie diastolica manifesta au hipertensiune arteriala. Insuficienta cardiaca congestiva trebuie sa ramâna un diagnostic clinic, chiar daca valoarea predictiva a criteriilor clinice pentru tipul disfunctiei este limitata. Ecografia este cea mai utila/accesibila metoda de apreciere a tipului de disfunctie si, ghidata corespunzator, poate oferi consistenta necesara diagnosticului de insuficienta cardiaca diastolica: evidenta anomaliilor de relaxare, umplere sau distensie, in prezenta unei functii sistolice pastrate (FEŽ45%). Limitarile, recunoscute, gradeaza sentinta clinico-ecografica, de disfunctie diastolica manifesta, in posibila sau probabila, probatoriul "beyond the reasonable doubt" fiind rezervat cateterismului. Desi "nu avem nimic pentru functia diastolica precum fractia de ejectie pentru functia sistolica" (DW Kitzman), noile tehnici ecografice (M-color, Doppler tisular, cuantificarea acustica) par sa aduca masuratorii noninvazive a functiei diastolice independenta necesara fata de conditiile hemodinamice. Tratamentul evidence based lipsind, deocamdata, avem la dispozitie obiective generale generoase si mijloace mai mult sau mai putin verificate. Cu o rata a mortalitatii anuale variabila (8,7-17%), prognosticul pare mai bun decât in cazul disfunctiei sistolice, conditionat, totusi, de vârsta si de etiologie.

Istoric

Doamna T, 65 de ani, pensionara de noua ani, fosta secretara, se prezinta la consult cardiologic la indicatia medicului de familie, cu diagnosticul de trimitere: "HTA stadiul III. Insuficienta cardiaca congestiva clasa III NYHA CICN". Debutul cunoscut al hipertensiunii arteriale se situeaza la vârsta de 44 de ani, ocazie cu care renunta la fumat. Nu consuma alcool. Istoricul familial este pozitiv pentru hipertensiune arteriala (tatal si o sora) si accident vascular cerebral (tatal).

     
(a)                  (b)                   (c)                   (d)
Fig 1

Evolutia medicala a pacientei nu inregistreaza elemente notabile pâna in urma cu trei ani, de când incepe sa remarce o scadere progresiva a capacitatii de efort, pusa pe seama vârstei, si care o determina sa-si schimbe locuinta (casa cu curte) cu un apartament. Intoleranta la efort redevine semnificativa in urma cu circa trei luni, când se angajeaza la ingrijirea unui nepot in vârsta de sase ani, sarcina pe care nu o poate sustine fara un disconfort semnificativ si care o determina sa solicite un consult medical. Medicul conchide: "HTA std III (TA185/110)" si prescrie: nifedipina retard 40 mg, aspirina 250 mg si recomandari in privinta dietei. In urmatoarele trei saptamâni, TA scade la 160/100, intoleranta la efort se mentine si apar edeme gambiere. Un nou examen medical (fizic, radiologic, ekg, biochimic) (tabel 1, val. 0) conchide: "HTA std III ICC clasa III NYHA CICN" si recomanda: intreruperea nifedipinei, digoxin 0,25 mg/zi 5/7, furosemid 40 mg/zi, captopril 25 mg/zi, isosorbiddinitrat 60 mg. Evolutia ulterioara consemneaza o imbunatatire initiala (disparitia edemelor, ameliorarea capacitatii de efort), urmata, insa, de o deteriorare rapida, in a treia saptamâna de tratament, cu aparitia de simptome in repaus (fatigabilitate, ameteala, cefalee, tuse seaca) si incapacitate fizica si psihica semnificativ mai importanta decât cea manifestata inaintea tratamentului.

Tabelul Explorarea biochimica si hematologica


Parametru Val. 0 Val. 1 la 21 zile Val. 2 la 28 zile Valori normale
Glicemie 98 mg/dl     70 - 115 mg/dl
Uree 40 mg/dl 60 mg/dl 45 mg/dl 10 - 50 mg/dl
Creatinina 0,8 mg/dl 1,3 mg/dl 0,9 mg/dl 0,6 - 1,1 mg/dl
TGP 23 U/l     6 - 45 U/l
TGO 18 U/l     15 - 37 U/l
Electroforeza normala      
Natremie   138 mEq/l 140 mEq/l 135 - 145 mEq/l
Potasemie   3,4 mEq/l 3,9 mEq/l 3,5 - 5,5 mEq/l
Calcemie 9 mg/dl     8,5 - 12,5 mg/dl
Magneziemie 2,2 mg/dl     1,9 - 2,5 mg/dl
Colesterol total 235 mg/dl   220 mg/dl < 200 mg/dl
LDL-colesterol     156 mg/dl < 160 mg/dl
HDL-colesterol     40 mg/dl > 35 mg/dl
Trigliceride 168 mg/dl   120 mg/dl < 160
Sumar urina Normal Normal    
Hemoglobina 15,5 g/dl     12 - 16 g/dl
Leucocite 7 000/mm3     4 000 - 9 000/mm3

Examenul fizic noteaza: pacienta supraponderala (165 cm, 78 kg, IMC 28,65 kg/m2); frecventa cardiaca 84 batai/min, ritm regulat, TA 165/95 mmHg, simetrica - valori clinostatice, valorile ortostatice corespunzatoare fiind de 96 batai/min si 140/85 mmHg; soc apexian sustinut, normal plasat; zgomot 4 stâng, fara sufluri cardiace; puls periferic de volum normal simetric, index glezna/brat 1,05, fara sufluri arteriale (carotidiene, abdominale, femurale); distensie jugulara absenta; frecventa respiratorie normala, fara raluri pulmonare; fara semne de marire splanhnica (ficat, splina, rinichi), edeme, alte elemente semnificative.

Examenul radiologic cord-pulmon mentioneaza un index cardiotoracic usor crescut (0,52).

Electrocardiograma (fig. 1: 1.a-1.d) indica ritm sinusal 84/min, Â qrs 0T, hipertrofie ventriculara stânga, cu aspect sugestiv de suprasarcina presionala (SV1 + RV5 = 36, modificari secundare de faza terminala cu aspect de "strain" in D1VLV5V6 si modificari reciproce in V1V2V3, pV1 cu negativitate terminala 1mm/0,04s, q absent in v5v6), probabila tulburare minora de conducere intraventriculara (q absent in D1VLV5V6, complex qrs crestat).

Examenul fundului de ochi mentioneaza retinopatie hipertensiva gradul II.

Diagnostic initial:

1. Hipertensiune arteriala, probabil esentiala, luând in considerare vârsta diagnosticului initial si istoricul familial pozitiv, complicata (hipertrofie ventriculara stânga, retinopatie).

2. Insuficienta cardiaca congestiva probabila, pe baza (a) simptomului dominant - limitarea progresiva a capacitatii fizice, justificat interpretabila ca "dispnee de efort", semn al congestiei pulmonare, in baza istoricului obtinut si in absenta elementelor clinice pentru o explicatie alternativa (boala pulmonara, obezitate, afectiune tiroidiana, alta boala cu afectare sistemica sau deconditionare fizica); (b) existentei a cel putin unei cauze majore identificabile - HTA cu istoric indelungat, neglijata, complicata cu afectare cardiaca certa (hvs pe ekg); (c) profilului de risc cardiovascular semnificativ (vârsta, istoric familial, HTA, hvs, dislipidemie) ce pune problema unei afectari coronariene, cealalta cauza majora de insuficienta cardiaca, speculata deja in diagnosticul anterior, desi nesustinuta de date obiective, la data formularii.

3. Difunctia diastolica posibila, ca principal mecanism subiacent simptomelor prezente la pacienta in discutie, poate fi mentionata in acest stadiu, luând in considerare: (a) intoleranta la efort, ca unic simptom cu evolutie indelungata, lent progresiva; (b) HTA cu istoric indelungat; (c) absenta semnelor de afectare coronariana sau valvulara; (d) absenta semnelor de congestie sistemica (edemele gambiere pot fi puse pe seama nifedipinei); (e) absenta galopului protodiastolic si prezenta celui presistolic; (f) absenta cardiomegaliei semnificative clinic si radiologic, in prezenta semnelor nete de hvs "pura" pe ekg, ce sugereaza hipertrofia concentrica, cu mentiunea necesara ca elementele enumerate nu pot exclude cu certitudine o disfunctie sistolica predominanta, dar pot contribui la formularea unei suspiciuni rezonabile, cu consecinte practice.

4. Dislipidemie

5. Hipotensiune ortostatica, probabil iatrogena, cu multipli factori concurenti: hipovolemia diuretic-indusa, vasodilatatia, in special venoasa, indusa de captopril si isosorbiddinitrat.

Management

• In contextul prezent, fara elemente care sa necesite o interventie urgenta, luând in considerare cerintele si posibilitatile de investigare si tratament, precum si dorinta pacientei, s-a decis continuarea lor in ambulator; s-a programat ecografia cardiaca si un nou examen cu investigatii biochimice, la trei zile. Indicatiile terapeutice pentru urmatoarele trei zile au constat in: (a) intreruperea medicatiei precedente, posibila pentru ca nu a reprezentat, la momentul introducerii, o cerinta urgenta si necesara deoarece efectele adverse cumulate au avut un impact mai important asupra starii generale decât conditia patologica; in baza diagnosticului probabil existau rezerve serioase in privinta indicatiei pentru digoxin, cel putin a dozelor pentru diuretic si nitrat, iar captoprilul, singurul util fara dubiu, era, foarte probabil, cauza tusei; pentru evaluarea ecografica planificata a functiei cardiace, si ma refer, in special, la functia diastolica, era de dorit obtinerea de date nealterate de efectele medicatiei; (b) continuarea aspirinei 125 mg/zi, impreuna cu supliment oral de potasiu si magneziu; (c) aport liber hidrosalin.

• Parametri biochimici dupa trei saptamâni de tratament diuretic sustinut (tabel 1. val. 1) arata hipopotasemie si azotemie usoare. Evolutia ulterioara (tabel 1. val. 2) justifica interpretarea lor ca efect secundar al tratamentului diuretic, desi hipokaliemia, fara o valoare de referinta, la debutul tratamentului diuretic, ar fi pus probleme de etiologie a hipertensiunii.

• Examenul ecocardiografic (M, 2D, DOPPLER) indica: (a) functie sistolica ventriculara stânga normala (dimensiuni normale (vstd/vsts 51/32 mm); fractie de ejectie normala (67%); fractie de scurtare normala (38%); kinetica segmentara normala); (b) functie diastolica ventriculara stânga (evaluata prin analiza semnalului doppler transmitral si combinat aortic/transmitral) anormala (relaxare izovolumica prelungita* (fig. 2); TRIV=115 ms; umplere ventriculara precoce incetinita* (fig. 3); E=0,61m/s; A=1,11m/s; E/A =0,54; TDE =276 ms); (c) hipertrofie concentrica moderata/ severa a ventriculului stâng (sept interventricular 16 mm; perete posterior 15 mm); (d) dilatare usoara atriala stânga (43 mm); (e) fara alte anomalii structurale sau functionale.


Fig 2

* (valorile limita semnificative variaza, in literatura; dupa European Study Group on Diastolic Heart Failure, pentru vârste >50 de ani, sunt: TRIV > 105 ms; E/A <0,5; TDE >280 ms).

• Examenul ecocardiografic infirma disfunctia sistolica de repaus, probeaza (in limitele tehnicii) disfunctia diastolica semnificativa si indica o cauza recunoscuta pentru aceasta - hipertofia; cuplat cu datele clinice, exclude, cu un grad rezonabil de siguranta, alte cauze de disfunctie diastolica de repaus extrinseci (constrictia pericardica, obstructia valvulara) sau intrinseci miocardice (hipertrofia primara, restrictia, infiltrarea, remodelarea), lasând in discutie disfunctia sistolica si/sau diastolica de efort, de cauza coronariana.

• In absenta manifestarilor obisnuite ale bolii coronariene (angina, infarct, disfunctie sistolica, aritmii, anomalii de kinetica segmentara), fara semne clinice de ateroscleroza sistemica (fara sufluri arteriale, index glezna/brat >1) si in prezenta unei cauze identificabile pentru simptomele prezente, profilul de risc coronarian al pacientei, "moderat peste medie", de o parte a Atlanticului sau "moderat", de cealalta, nu pare sa justifice per se o investigare suplimentara noninvaziva de efort, care sa probeze ischemia inductibila ca factor etiopatogenic asociat/precipitant, cel putin in acest moment. Electrocardiograma de efort nefiind de ales, datorita modificarilor bazale, o atitudine agresiva ar putea opta intre ecografie (preferabila in prezenta hvs) si scintigrafie.


Fig 3

Diagnostic final

(1) Hipertensiune Arteriala Esentiala stadiul 3 grup de risc C; Retinopatie Hipertensiva; Cardiopatie Hipertensiva (Hipertrofie Ventriculara Stânga; Disfunctie Diastolica);

(2) Insuficienta cardiaca diastolica;

(3) Dislipidemie

Tratament

In absenta trialurilor clinice, care sa intemeieze tratamentul insuficientei cardiace diastolice pe evidente specifice, optiunile terapeutice vizeaza obiective generale (HTA, ischemie, hipertrofie, fibroza, activare neuroumorala, relaxare) si câteva tinte practice (promovarea bradicardiei/prevenirea tahicardiei, mentinerea contractiei atriale, ameliorarea congestiei). Indicatia pentru un anume medicament se bazeaza pe efectele, mai mult sau mai putin masurabile, dar susceptibile de beneficiu, asupra uneia sau mai multor tinte generale. Multitudinea factorilor concurenti in alterarea functiei diastolice, pentru cel mai simplu caz dat, are ca rezultat practic tentatia de a prinde cât mai multi in plasa terapeutica, justificata, probabil, in absenta unei terapii evidence based. Combinatia de medicamente cu efecte testate pe unul sau mai multi factori patogenici individuali pare a fi optiunea actuala, alegerea de principiu vizând potentialul bradicardic, remodelator, lusitrop. Aplicatia practica a principiilor formulate nu a generat retete de succes, ca in cazul disfunctiei sistolice (b-blocante si ieca), particularizarea etiologica si evolutiva (tipologia doppler) aducând sanctiuni discriminatorii obligatorii - prelungirea diastolei cu droguri bradicardizante (b-blocante, blocante ale canalelor de calciu nondihidropiridinice), benefica in cazul relaxarii anormale (gradul I de disfunctie diastolica) poate fi detrimentala in cazul disfunctiei de tip restrictiv (gradul III de disfunctie diastolica), când umplerea se realizeaza majoritar in protodiastola, iar debitul cardiac poate fi redus direct de scaderea frecventei, reducerea presarcinii (diuretice, nitrati utilizati judicios) fiind de ales in aceasta a doua situatie. Ameliorarea calitatii vietii, clinic apreciabila, reprezinta singura masura a succesului, pentru moment, iar prelungirea vietii face, deocamdata, obiectul studiilor.

• In cazul de fata - hipertensiune arteriala indelungata; hipertofie ventriculara stânga; disfunctie diastolica pura; gradul I de disfunctie diastolica sau, altfel spus, tipul 2 morfologic doppler; relaxare intârziata; absenta de simptome in repaus (presiune de umplere usor crescuta); simptome de efort (scurtarea diastolei >cresterea presiunii de umplere >congestie pulmonara) -, principiile generale mai sus amintite au condus la urmatoarea atitudine practica:

1. Initierea tratamentului cu verapamil (Isoptin RR 120 mg), in baza efectelor cunoscute a tolerabilitatii foarte bune. Verapamilul scade TA in repaus si la efort, fara afectarea debitului cardiac; scade moderat frecventa cardiaca; scade sarcina hemodinamica (TA x AV) - scade consumul miocardic de oxigen (amelioreaza si previne ischemia) si protejeaza impotriva progresiei hipertrofiei; reduce hipertrofia ventriculara stânga (efect de clasa, aparent al doilea, ca potenta, dupa ieca); are efecte favorabile, demonstrate, pe disfunctia diastolica: (a) la pacientii cu cmh (creste viteza maxima de umplere ventriculara, accelereaza relaxarea ventriculara, scade presiunea de umplere, amelioreaza simptomatologia si creste capacitatea de efort la doua treimi dintre pacienti); (b) la pacientii normali, de vârsta medie si inaintata; (c) la hipertensivii fara hipertrofie ventriculara; (d) la coronarieni; (e) la pacientii cu insuficienta cardiaca diastolica.

Verapamilul este cel mai testat drog in cardiomiopatia hipertrofica, o maladie cu similitudini evidente, cel putin in forma ei neobstructiva, cu cazul, poate cel mai frecvent, de disfunctie diastolica izolata, intâlnit in practica - cardiopatia hipertensiva. Extrapolarea are, evident, limite, referitoare atât la efectele pozitive, cât si la efectele adverse. Unul dintre cele mai de temut in cmh, hipotensiunea, are o cu totul alta conotatie in cazul disfunctiei diastolice hipertensive, scaderea TA fiind, practic, un scop. Efectele adverse pe automatism si conducere, rare, dar mult temute, sunt, de obicei, superpozabile disfunctiilor preexistente, deci evitabile.

Alernativa ar fi fost un b-blocant, cu efecte asemanatoare pe TA, AV, hipertrofie, protectie antiischemica, dar fara alte efecte pe umplerea ventriculara in afara celor rezultate din scaderea frecventei, ameliorarea functiei diastolice fiind raportata, dar in conjunctie cu efectele cunoscute pe disfunctia sistolica.

2. Adaugarea unui al doilea drog, complementar verapamilului si care sa "puncteze" la cât mai multe dintre obiectivele generale mentionate mai sus. Un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei (ieca) pare alegerea logica, sustinuta de: efectele indirecte cunoscute - scaderea TA, regresia hipertrofiei (pare a fi cea mai potenta clasa); efectele directe asupra proprietatilor diastolice - reducerea depozitelor de colagen interstitial si preventia fibrozei miocardice stimulata de angiotensina II locala, cu beneficii atât pe relaxare, cât si pe complianta, dar grevata, in cazul de fata, de tusea aparuta la prima tentativa cu captopril. Optiunile sugerate in literatura si sintetizate de Opie sunt: continuarea, in speranta ca va disparea (la 50%, in decurs de patru luni); inlocuirea cu un alt ieca; inlocuirea cu un blocant de receptor al angiotensinei; adaugarea unui blocant de calciu (date publicate pentru nifedipina); sulindac, cromoglicat de sodiu.

Blocantul de receptor al angiotensinei poate fi o optiune atractiva, in acest caz, considerând eficienta egala cu a ieca in scaderea TA, datele publicate privind efectele mai bune decât beta-blocantele pe hipertrofie; este, de altfel, in studiu, impreuna cu ieca, ca indicatie specifica in insuficienta cardiaca diastolica.

Optiunea, in cazul nostru, a fost un alt inhibitor de enzima de conversie, la care tusea nu a mai constituit o problema.

3. Regimul hiposodat merita mentionat pentru a aminti corelatia pozitiva, constatata intre ingestia de sare si hipertrofia ventriculara stânga, independenta de nivelul TA si tendinta constatata la pacientii sensibili la sare de a dezvolta mai precoce anomalii ale functiei diastolice, comparativ cu cei insensibili.

4. Ameliorarea prognosticului pacientei implica masuri de preventie a bolii coronariene, TA < 130/85 mm Hg si LDL-colesterolul <130 mg/dl) fiind tintele recomandate in acest caz. In contextul reducerii riscului coronarian, profilul lipidic actual (LDL-colesterol =156 mg/dl) justifica, dupa recentele recomandari NCEP, interventia medicamentoasa. Am optat, deocamdata, impreuna cu pacienta, pentru masuri dietetice.

Combinatia verapamil-ieca a reusit un control satisfacator al TA, la trei saptamâni (TAs 130-140 mm Hg, TAd 80-90 mm Hg, de la o valoare initiala de 180/105 mm Hg) si o ameliorare neta a capacitatii de efort, pacienta devenind, practic, asimptomatica la activitatea curenta, efect notabil inaintea scaderii tensionale mentionate.

5. Am stabilit, impreuna cu pacienta, urmatoarele obiective: (a) mentinerea unei activitati fizice zilnice moderate (deja asumata spontan); (b) scaderea in greutate cu cinci kg, la trei luni; (c) un LDL-colesterol <130 mg/dl, la sase luni; (d) o TA <130/85 mm Hg, având in vedere posibilitatea suplimentarii regimului medicamentos cu o mica doza de diuretic (hctz 6,25 mg/zi), Spironolactona ar putea fi o optiune, daca tinem cont de efectele antifibrotice miocardice si de combinatia favorabila cu ieca in disfunctia sistolica. 

Trei idei de retinut

Intoleranta la efort, in prezenta unei hipertensiuni cu istoric indelungat, trebuie sa puna problema unei disfunctii diastolice

Ecografia este cea mai practica metoda de sustinere a diagnosticului de insuficienta cardiaca diastolica si de ghidare a tratamentului

Tratamentul insuficientei cardiace diastolice vizeaza: controlul HTA si al ischemiei, mentinerea contractiei atriale; prevenirea tahicardiei; reducerea congestiei; regresia hipertrofiei; preventia fibrozei

Prognostic

In cazul concret al pacientei prezentate, ne putem astepta la un prognostic bun, pe termen scurt, daca luam in considerare etiologia nonischemica a insuficientei cardiace si raspunsul pozitiv la tratament, si, respectiv, la unul moderat optimist, pe termen mediu si lung, daca tinem cont de vârsta si de stadiul avansat al bolii hipertensive (un risc de moarte de patru ori mai mare decât al pacientilor fara insuficienta cardiaca).

Dr. Marian Banu medic primar cardiolog
Spitalul Clinic Municipal Constanta Bibliografie disponibila la cerere
Rubrica coordonata de Prof. Dr. Alexandru Câmpeanu

Rate this article: 
Average: 4.7 (3 votes)
Biografie: 
Traducere: 
Autor: