Efectele primirii unui transplant de cord: analiza unei cohorte nationale, inscrisa pe o lista de asteptare, clasificata in functie de severitatea insuficientei cardiace

Rezumat

Obiective: Sa stabileasca daca in Germania exista sau nu beneficii in ceea ce priveste supravietuirea in cazul transplantului de cord.

Protocol de studiu: Studiu prospectiv observational de cohorta.

Localizare: Toti cei 889 de pacienti adulti, inscrisi pe lista de asteptare pentru un prim transplant de cord, in Germania, in cursul anului 1997.

Principalul parametru masurat: Mortalitatea, clasificata in functie de gravitatea insuficientei cardiace.
Rezultate: In decursul unui an dupa inscrierea pe lista de asteptare, pacientii cu un risc predictibil mare au avut cea mai ridicata rata globala de deces (51% v 32% si, respectiv, 29% pentru pacientii cu risc mediu si mic; P<0,0001), au fost expusi celui mai mare risc de deces in perioada de asteptare pe lista de inscriere (32% v 20% si 20%; P=0,0003) si au avut sanse mai mari sa primeasca un transplant (48% v 45% si 41%; P=0,01). Diferentele intre grupurile de risc, in ceea ce priveste rezultatele dupa transplant, nu au fost semnificative (P=0,2). Transplantul nu a fost asociat cu reducerea riscului mortalitatii pentru cohorta totala, dar supravietuirea s-a imbunatatit in cazul grupului cu risc crescut.

Concluzii: Transplantul de cord efectuat in Germania se asociaza, de obicei, cu imbunatatirea supravietuirii doar la pacientii care prezinta un coeficient mare de risc predictibil de deces in perioada de asteptare pe lista de inscriere. La pacientii cu risc predictibil mic sau mediu nu scade riscul de mortalitate asociat cu transplantul; in cazul lor ar fi preferabil sa se aplice, mai degraba, metode conservatoare decât sa se recurga la transplant.

Introducere

In nici un studiu statistic prospectiv al insuficientei cardiace avansate nu s-a analizat comparativ imbunatatirea supravietuirii dupa transplantul de cord si, respectiv, dupa tratamentul conventional. Motivul principal a fost, probabil, presupunerea ca, de la lansarea ciclosporinei, in 1980, a fost evident, din punct de vedere clinic, beneficiul transplantului de cord fata de cel al tratamentului conventional.1 Intre timp au aparut argumente contra. Pe de-o parte, progresele stiintifice au dus la perfectionarea tratamentului medical si chirurgical in insuficienta cardiaca avansata.2-4 Pe de alta parte, inscrierea pe listele de asteptare a mai multor pacienti aflati in stare critica si folosirea asa-numitilor donatori marginali, din cauza scaderii progresive a numarului de donatori, au fost asociate cu lipsa imbunatatirii rezultatelor dupa transplantul de cord,5,6 chiar in cazul unei conduite mai adecvate dupa interventie. Drept urmare, beneficiile transplantului cardiac fata de cele ale altor alternative terapeutice sunt mai putin evidente, in prezent, decât pareau in urma cu 10-20 de ani. In consecinta, pâna când se va obtine dovada clara a beneficiilor interventiei trebuie pastrata o rezerva in ceea ce priveste inscrierea cu usurinta a pacientilor cu insuficienta cardiaca pe listele pentru transplant. O asemenea atitudine este in concordanta cu reevaluarea actuala a posibilitatilor de tratament in cazul pacientilor cu boala hepatica, pulmonara si renala in stadiu terminal.7-9

Dat fiind faptul ca un studiu statistic realizat cu scopul de a cerceta imbunatatirea supravietuirii dupa transplantul de cord nu ar fi aprobat de comisiile de etica,10 am realizat un studiu prospectiv observational. O astfel de metoda necesita evaluarea profilului clinic si prognostic pentru a analiza consecintele tratamentului prin transplant. In cazul insuficientei cardiace avansate, este disponibil doar un factor valid de prognostic - scorul de supravietuire in insuficienta cardiaca,11 ce constituie un indice de predictie a mortalitatii, la pacientii stabilizati, ce asteapta un transplant de cord. In aceeasi masura in care scorurile Child-Pugh si Mayo sunt folosite pentru ghidarea deciziilor clinice in momentul inscrierii pe lista pentru transplantul de ficat,12 scorul de supravietuire in insuficienta cardiaca a fost aplicat ca indice al severitatii bolii, in scopul evaluarii diferentelor dintre rezultatele obtinute, in rândul cohortelor noastre de pacienti neselectati, cu insuficienta cardiaca avansata. Mai precis, am analizat mortalitatea globala, mortalitatea pacientilor inscrisi pe listele de asteptare si mortalitatea dupa transplant, ca si efectul transplantului de cord asupra supravietuirii; analiza a fost efectuata pentru prima data pe o cohorta nationala completa de candidati la transplant de cord, clasificati in functie de severitatea bolii din momentul inscrierii pe lista de asteptare.

Pacienti si metode

Pacienti, parametrii si culegerea datelor

La baza studiului a stat un consens intre Heart Committee (Comitetul pentru Inima) al German Transplantation Society (Societatea Germana de Transplant) si Eurotransplant International Foundation (Fundatia Internationala Eurotransplant). Eurotransplant este organizatia pentru schimbul de organe, in cadrul careia centrele de transplant din Austria, Belgia, Luxemburg, Germania si Olanda colaboreaza cu spitalele lor donatoare si cu laboratoarele, pentru tiparea tesutului. Scopul a fost crearea unei baze de date permanente, necesara pentru monitorizarea calitatii ingrijirii comparativ cu noua lege a transplantului, adoptata in Germania, in noiembrie 1997. Proiectul a fost denumit "Studiul comparativ al rezultatelor si al profilurilor clinice dupa transplant (COCPIT)".

Au fost inclusi toti adultii in vârsta de peste 16 ani, inscrisi pe lista de asteptare pentru transplant de cord, intre 1 ianuarie si 31 decembrie 1997, in oricare dintre centrele din Germania unde se practica procedura respectiva (vezi lista completa a centrelor in anexa). Datele au fost transmise, de fiecare centru, catre Eurotransplant, si au fost incluse intr-o baza centrala de date. Repartizarea transplanturilor de cord s-a facut in conformitate cu regulile Eurotransplant, valabile in perioada respectiva. Pe scurt, regulile tin seama de gradul de urgenta medicala, de factorul geografic, de compatibilitatea intre inaltimea donatorului si a primitorului ori intre grupele sanguine in sistemul ABO si timpul cumulat de asteptare. In afara urgentelor generale, centrele au primit aprobarea de a solutiona cererile urgente speciale, trimise catre Eurotransplant, pentru pacientii foarte bolnavi, care pot reprezenta pâna la 15% din totalul lor de transplanturi. S-a aprobat, de asemenea, efectuarea unui nou transplant in regim de extrema urgenta, in cazul pacientilor cu rejet acut.

Scorul de supravietuire in insuficienta cardiaca

Initial, scorul supravietuirii in insuficienta cardiaca a fost pus la punct si validat, intre 1986 si 1995, in SUA, pe doua cohorte de pacienti ambulatori, stabilizati si propusi pentru transplant de cord.11 El reprezinta suma ponderata a sapte parametri clinici non-invazivi, ponderarea reflectând puterea si directia asocierii dintre fiecare parametru in parte si rezultatul obtinut. Rezultatul a fost definit prin compunerea a doua evenimente finale: decesul in timpul asteptarii si transplantul de urgenta. Au fost considerati drept parametrii prezenta bolii coronariene (influenta etiologiei), intârzierea in conducerea intraventriculara (gradul lezarii cardiace), fractia de ejectie a ventriculului stâng (gradul de reducere a functiei ventriculului stâng), frecventa cardiaca si concentratia serica de sodiu (reflecta activitatea sistemului nervos simpatic si a sistemului renina-angiotensina), presiunea arteriala medie si aportul maxim de oxigen (reflecta impactul general al insuficientei cardiace cronice).

Scorul supravietuirii in insuficienta cardiaca a fost calculat ca valoare absoluta a sumei produsului dintre parametri si coeficientii lor estimati:

Scorul=1 (daca exista boala cardiaca coronariana) si 0(daca nu exista) x 0,6931+ 1 (daca exista intârzierea conducerii intraventriculare) si 0 (daca nu exista) x 0,6083+ (fractia de ejectie a ventriculului stâng (%)) x -0,0464+ (frecventa cardiaca) x 0,0216 + (concentratia de sodiu) x -0,0470 + (presiunea arteriala medie) x - 0,0255 + (aportul maxim de oxigen) x - 0,0546.

Cu ajutorul modelarii multivariabilelor si al definirii arbitrare a punctelor cut-off, in cohorta de origine au fost stabilite trei grade de severitate a bolii pentru scorul de supravietuire in insuficienta cardiaca (1986-91), care au fost confirmate, ulterior, in cohorta de validare (1993-5). Pacientii cu risc redus, mediu si mare au avut o supravietuire de un an fara nici un eveniment in proportie de 93%, 72% si, respectiv, 43%, in cohorta de origine si de 88%, 60% si 35%, in cohorta de validare.

Caracteristicile pacientilor inclusi in cohorta de origine pentru stabilirea scorului de supravietuire in insuficienta
cardiaca (HFSS)11 si in cohorta prezenta (studiul COCPIT). Valorile reprezinta media (SD), daca nu se specifica altceva

Caracteristica Cohorta de origine HFSS (n=268) Cohorta COCPIT (n=889)
Vârsta (ani) 50(11) 52(11)
% barbati 80 85
Stadiul NYHA 2,8(0,9) 3,3(0,5)
Parametrii HFSS:
Fractia de ejectie a ventriculului stâng(%) 20(8) 22(8)
Aportul maxim de oxigen (ml/min/kg) 14,6(5,4) 15,8(19,2)*
Frecventa cardiaca (batai/min) 87(15) 85(17)
Presiunea arteriala medie (mm Hg) 86(13) 82(12)
Concentratia serica de sodiu (mmol/l) 137(4) 138(5)
%pacienti cu tulburari de conducere intraventriculara 27 NK†
% pacienti cu cardiomiopatie ischemica 45 41
Rangul de variabilitate a HFSS 5,8-10,5 5,6-10,5
Severitatea insuficientei cardiace (Nr (%) de pacienti):
Risc mare (HFSS7,19) 56(21) 107(12)
Risc mediu (HFSS=7.20-8.09) 94(35) 360(41)
Risc redus (HFSS8,10) 118(44) 422(47)
HFSS=scorul de supravietuire in insuficienta cardiaca.
COCPIT=rezultatele si profilul clinic comparativ in studiul despre transplant.
NK=nu se stie (deoarece studiul COCPIT a inceput inainte de publicarea scorului supravietuirii in
insuficienta cardiaca, tulburarile in conducerea intraventriculara nu au fost luate in calcul in cohorta noastra).
*Date incomplete (139/889).

Pentru fiecare pacient inclus in studiu am calculat scorul de supravietuire in insuficienta cardiaca folosind aceeasi metoda. Am utilizat valorile medii din cohorta de origine, in cazul lipsei covariabilelor din cohorta COCPIT (vezi tabelul). Am ales o asemenea abordare cu scopul de a folosi aceleasi valori limita pentru definirea celor trei grupe de risc.

Metode statistice

Pacientii au fost urmariti pâna la 1 ianuarie 2000, realizând, astfel, o supraveghere de minimum doi ani dupa inregistrare. In rândul celor inscrisi pe lista de asteptare s-au inregistrat urmatoarele evenimente: transplant, deces, excluderea de pe lista din cauza inrautatirii starii pacientului ori datorita ameliorarii starii lui de sanatate. Am folosit metoda riscului comparat pentru a calcula probabilitatea producerii fiecareia dintre variante13,14 si metoda Kaplan-Meier pentru a analiza rata de supravietuire. In analiza mortalitatii globale nu am tinut seama de faptul ca pacientul a suferit sau nu un transplant.


Fig 1
Supravietuirea pacientilor dupa inscrierea pe lista de asteptare pentru transplantul de cord, clasificata in functie de scorul supravietuirii in insuficienta cardiaca (HFSS)


Fig 2
Mortalitatea pacientilor inscrisi pe lista de asteptare pentru transplant de cord, clasificata in functie de scorul supravietuirii in insuficienta cardiaca (HFSS)

Pe tot parcursul analizei am testat ipoteza nula in ceea ce priveste existenta unei diferente intre cele trei grupe de risc, comparativ cu ipoteza alternativa a manifestarii unui efect de grup. Pentru evolutia dupa inscrierea pe lista am folosit testul coeficientului de probabilitate. In scopul evaluarii mortalitatii globale si a diferentelor dintre grupuri in ceea ce priveste rezultatul dupa transplant, am folosit testul gradului log (log rank test).

Pentru a rezolva problema compararii mortalitatii bolnavilor supusi unui transplant cu cea a pacientilor inscrisi pe lista de asteptare, am aplicat un model al riscului dependent de timp, neproportional.8 Este necesar un asemenea tip de model intrucât interpretarea comparatiei este ingreunata de erorile generate de "timpul pâna la producerea evenimentului". Asadar, daca ar urma sa primeasca un transplant in decurs de câteva zile de la inscrierea pe lista, pacientii cu risc mare nu ar mai deceda in timpul perioadei de asteptare, astfel incât s-ar ajunge la o mortalitate redusa a bolnavilor din aceasta categorie. Daca, totusi, urmau sa beneficieze de un transplant dupa o perioada de asteptare mai lunga, pacientii din categoria amintita ar fi fost expusi unui risc crescut de a deceda in acel interval de timp, prin selectie ei devenind, in momentul transplantului, un grup cu o afectiune mai putin severa fata de cei inclusi, initial, in categoria cu risc mare. In consecinta, prognosticul lor ar fi mai bun dupa transplant. De aceea, analiza mortalitatii pacientilor in functie de modalitatea de tratament atunci când nu este fixata o limita de timp pentru aplicarea ei in cazul tuturor subiectilor inclusi in studiu trebuie sa tina seama de momentul trecerii din grupul aflat pe lista de asteptare in grupul celor care au primit un transplant.


Fig 3
Probabilitatea ca pacientii sa beneficieze de un transplant dupa inscrierea pe lista de asteptare, clasificata in functie de scorul supravietuirii in insuficienta cardiaca (HFSS)


Fig 4
Supravietuirea pacientilor dupa primirea unui transplant de cord, clasificata in functie de scorul supravietuirii in insuficienta cardiaca (HFSS)


Fig 5
Riscul relativ de deces in cazul pacientilor care au primit un transplant de cord, clasificat in functie de scorul supravietuirii in insuficienta cardiaca (HFSS)

Mai mult, o asemenea abordare permite folosirea unui model tranzitoriu al riscului mortalitatii dupa transplant, care, initial, este mare si apoi scade. Am considerat efectul transplantului ca fiind risc relativ, reprezentat prin raportul dintre decesul dupa transplant si riscul de deces in timp ce bolnavul se afla pe lista de asteptare pentru aceeasi perioada de timp. Daca riscul relativ devine subunitar, riscul de deces dupa transplant este mai mic decât riscul de deces al celor aflati pe lista de asteptare, ceea ce implica un beneficiu pentru pacient in urma transplantului. Daca riscul relativ ramâne supraunitar, supravietuirea dupa transplant nu este superioara celei a bolnavilor aflati pe lista de asteptare.

Rezultate

Caracteristicile de baza ale pacientilor

Tabelul arata caracteristicile pacientilor. Intervalul si distributia scorului supravietuirii in insuficienta cardiaca au fost similare in cohorta de origine si in cohorta COCPIT. In studiul nostru, 12%, 41% si 47% dintre pacienti prezentau un risc mare, mediu si respectiv mic, comparativ cu 21%, 35% si 44%, in cohorta de origine.

Rezultatele dupa inscrierea pe lista

La un an de la inscrierea pe lista, 33% dintre pacientii din cohorta totala decedasera inainte sau dupa transplant. Probabilitatea decesului a fost mai mare in cazul pacientilor pentru care scorul de supravietuire in insuficienta cardiaca indica un risc crescut decât la bolnavii cu riscuri mediu si redus: (51%, comparativ cu 32% si, respectiv, 29%; P<0,0001) (fig.1).

Evolutia pacientilor inscrisi pe lista de asteptare

La un an de la inscriere, 44 de pacienti (48%) fusesera supusi unui transplant de cord (358 in categoria urgentelor generale, 62 in categoria urgentelor speciale si patru in categoria urgentelor mari), 196 de pacienti (22%) au fost exclusi de pe lista, ca urmare a decesului (n=182) sau a deteriorarii starii lor de sanatate (n=14), 79 de pacienti (9%) au fost exclusi de pe lista deoarece starea lor s-a imbunatatit, iar 19 (21%) erau inca inscrisi pe lista de asteptare. Figura 2 ilustreaza mortalitatea inregistrata in rândul pacientilor aflati pe lista de asteptare fara sa fi primit un transplant, clasificati in functie de scorul supravietuirii in insuficienta cardiaca. Douazeci de procente dintre pacientii cu risc mare au decedat intr-un interval de doua luni de la inscrierea pe lista, iar proportia lor a crescut, treptat, la 32%, la un an dupa inscriere. Pentru grupurile cu riscuri mediu si redus, probabilitatea de a deceda in cursul perioadei de asteptare a fost semnificativ mai mica (P=0,0003) si nu a existat o mortalitate initiala mare precum cea inregistrata in grupul cu risc crescut. Probabilitatea de a primi un transplant a fost semnificativ mai mare pentru grupul cu risc crescut decât pentru grupul cu risc mediu si, respectiv, redus (P=0,01): la doua luni si, respectiv, la 12 luni de la inscrierea pe lista, 27% si, respectiv, 48% dintre pacientii cu risc mare, 17% si respectiv 44% dintre pacientii cu risc mediu si 11% si, respectiv, 41% dintre pacientii cu risc redus beneficasera de un transplant (fig 3).

Rezultatele dupa transplant

Supravietuirea la un an dupa transplant a fost de 71% pentru toti pacientii (interval de incredere 95%, 68%-74%). Supravietuirea la un an, pentru pacientii din grupul cu risc mare, a fost de 64%, fara diferente semnificative fata de valorile de 76% si 75%, intâlnite in grupul cu risc mediu si, respectiv, mic (P=0,2) (fig 4).

Efectul transplantului

Pentru cohorta totala nu au existat beneficii in ceea ce priveste supravietuirea dupa transplant (datele nu sunt ilustrate). Totusi, in cazul pacientilor cu risc crescut a fost observata, in urmatoarele doua saptamâni dupa transplant, o reducere a riscului mortalitatii (risc relativ <1,0). Beneficiul a disparut dupa opt luni (fig 5). Pe de alta parte, la pacientii cu risc mediu si mic, riscul relativ nu a devenit subunitar in nici un moment dupa transplant.

Discutii

In cadrul cohortei nationale complete, din Germania, ce cuprindea pacienti adulti, inscrisi consecutiv pe lista de asteptare pentru transplant de cord, in cursul anului 1997, in urma interventiei nu s-a imbunatatit supravietuirea la nivelul grupului. Totusi, pentru grupul cu risc crescut, transplantul a fost benefic, la doua saptamâni dupa transplant. Folosirea scorului supravietuirii in insuficienta cardiaca ne-a permis sa stabilim diferentele dintre grupurile de risc nu numai in ceea ce priveste efectul transplantului, ci si mortalitatea observata in rândul celor inscrisi pe lista de asteptare si mortalitatea globala.

Motivul efectuarii studiului

De la instituirea medicatiei pe baza de ciclosporina, in 1980, transplantul de cord a fost considerat superior tratamentului conventional al insuficientei cardiace, desi imbunatatirea supravietuirii dupa transplant nu a fost niciodata examinata amanuntit. In 1999, rata de supravietuire la un an dupa transplant s-a mentinut constanta, ca si in decursul celor cinci ani anteriori, in 78% dintre cazuri, conform raportarilor facute de Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation (Oficiul de Inregistrare al Societatii Internationale pentru Transplant Cardiac si Pulmonar),6 dar a fost mult mai mica, de numai 62%, potrivit datelor centralizate la Spitalul Henry Mondor din Paris, un mare centru specializat in transplantul de cord.5 De aceea, este justificata o analiza a beneficiilor starii de sanatate a pacientilor dupa transplant. Un studiu statistic a fost considerat inacceptabil din punct de vedere etic, deoarece unul dintre principiile unei astfel de cercetari este existenta unei reale incertitudini privind avantajele terapeutice comparative ale fiecarei variante. Când comunitatea medicala a considerat ca unul dintre tratamentele propuse este mai bun decât altul, studiul statistic nu poate nici sa fie realmente obiectiv, nici sa fie considerat etic.10,15,16 Mai mult, aplicarea rezultatelor obtinute din studiile statistice se restrânge doar la nivelul pacientilor ale caror caracteristici sunt similare celor din cohortele studiate.17 De aceea, am considerat ca analiza rezultatelor pe baza unui studiu prospectiv observational reprezinta o abordare rezonabila pentru a ne testa ipoteza. Pe baza rezultatelor noastre, ar trebui examinata necesitatea efectuarii unui studiu statistic privind transplantul de cord.

Pentru a evalua efectul transplantului de cord asupra evolutiei ulterioare este obligatorie stabilirea unui tip de scor pentru aprecierea severitatii clinice a insuficientei cardiace avansate si a riscului asociat, deoarece orice analiza a rezultatelor ar trebui sa ia in calcul gravitatea bolii. De aceea, am folosit scorul supravietuirii in insuficienta cardiaca, validat anterior pentru a evalua riscul. Rezultatele noastre confirma puterea predictiva a scorului pentru clasificarea riscului in rândul cohortei selectionate de pe lista de asteptare din Germania. Mai mult, cresterea supravietuirii dupa transplant, in diferitele grupe de risc, asa cum sunt definite cu ajutorul scorului ar putea fi evaluata folosind un model aleator, dependent de timp.

Rezultatele studiului

Pacientii cu risc mare din cohorta noastra au avut o mortalitate globala de 51%, la un an dupa inscrierea pe lista. Procentul mentionat reflecta mortalitatea cumulata a pacientilor aflati pe lista de asteptare si dupa transplant. Dupa câte stim, nici un alt studiu nu a folosit acelasi punct final, deoarece pacientii sunt, de obicei, supravegheati numai in momentul transplantului. Valoarea ridicata a ratei globale de deces impune o supraveghere clinica mai atenta in momentul inscrierii pe lista a pacientilor cu risc mare.

Natura tranzitorie a ameliorarii supravietuirii in grupurile cu risc crescut este determinata de modificarea componentei cohortelor care au primit un transplant si a celor care se afla, inca, pe lista de asteptare. Odata ce sunt pe lista de asteptare de câteva luni, pacientii devin, prin selectie, o populatie mai stabila. Toti pacientii fragili au parasit cohorta, fie deoarece au decedat, fie pentru ca au primit un transplant. Faptul ca ameliorarea supravietuirii dispare pe masura ce timpul de asteptare creste a fost observat in 1991.18 Intrucât severitatea bolii nu este constanta de-a lungul timpului, ar fi normal ca frecventa reevaluarii tuturor pacientilor inscrisi pe lista sa fie in functie de riscul prezent de deces. Ar trebui sa fie mai mare in cazurile cu risc crecut si mai mica in cazurile cu risc redus.

Rezultatele noastre implica, de asemenea, faptul ca, la inscrierea pe lista si la repartizarea transplantului, ar trebui tinut seama de importanta relativa a urgentei medicale si a timpului de asteptare. Ar putea fi adoptata politica de a permite inscrierea pe lista de asteptare exclusiv a pacientilor cu risc crescut, in ideea de a stabili un echilibru intre cererea si oferta de organe. O alta solutie ar fi inscrierea tuturor potentialilor candidati pe lista de asteptare si apoi stabilirea prioritatilor in functie de urgenta medicala, scazând astfel impactul timpului de asteptare asupra algoritmului de alocare a transplantului de cord. Modificarea respectiva a fost sugerata de Societatea Germana pentru Transplant19 si de Departamentul de Sanatate din USA si a fost reinnoita de Institutul de Medicina din cadrul Institutelor Nationale de Sanatate din SUA.20

Limitele studiuluiIn cohorta din studiul nostru, supravietuirea la un an de la transplant a fost de 71%, fata de valorile inregistrate de Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation si de Spitalul Henry Mondor, de 78%, si, respectiv, de 62%. Explicatiile posibile pentru aceste diferente includ modul de selectie diferit al primitorilor si donatorilor in cazul transplantului de cord, cooperarea interdisciplinara si protocolul terapeutic, precum si diferentele considerabile dintre centre si regiuni. German Transplantation Society (Societatea Germana pentru Transplant) a initiat un studiu pentru a investiga influenta factorilor mentionati.19 Va trebui cercetat, in continuare, daca rezultatele noastre sunt specifice Germaniei sau pot fi generalizate.

Studiul nu a urmarit sa elucideze daca, in urma transplantului cardiac, a crescut calitatea vietii sau a scazut costul tratamentului.

Ce se cunoaste despre acest subiect?

Transplantul de cord este considerat a fi tratamentul de electie in insuficienta cardiaca terminala si se presupune ca amelioreaza supravietuirea si calitatea vietii primitorilor

Ipoteza nu a fost testata prin studii statistice sau observationale de cohorta

Ce informatii noi aduce articolul de fata?

In cadrul cohortei nationale germane complete de pacienti inscrisi pe lista de asteptare pentru transplant de cord, in 1997, s-a observat o ameliorare a supravietuirii in urma transplantului doar la subgrupul expus unui risc mare de deces in absenta transplantului, in timp ce la grupurile cu risc mediu si mic, supravietuirea nu a crescut

Datele obtinute pun in discutie rolul actual al transplantului de cord in tratamentul insuficientei cardiace si pot sprijini realizarea unui studiu statistic.

Astfel de probleme sunt importante si vor trebui examinate in viitor. Concret, pacientii cu risc crescut, mediu si redus pot beneficia, in diferite grade, de pe urma transplantului de cord, in ceea ce priveste calitatea vietii si consumul de resurse.

Concluzii

In aceasta cohorta nationala completa, de candidati germani la transplant de cord, am inregistrat ameliorarea supravietuirii in urma interventiei doar la pacientii cu risc predictibil mare de deces in perioada de asteptare pe lista de inscriere. Observatia sugereaza ca, in Germania, inscrierea pe lista de asteptare ar trebui limitata la pacientii cei mai bolnavi. La pacientii cu risc predictibil mic sau mediu nu a scazut riscul mortalitatii dupa transplant; in cazul lor ar trebui aplicate tratamente conservatoare.

Multumim profesorului G Breithardt pentru comentariile critice pe marginea manuscrisului si doamnei Lilian Streeder pentru inregistrarea si prelucrarea datelor. Multumim tuturor centrelor participante pentru entuziasmul si sustinerea lor continua fata de acest proiect national.

Contributii: MCD a initiat formularea ipotezelor primare de studiu; a coordonat cercetarea; a discutat ideile de baza; a participat la realizarea protocolului de studiu, in special la inregistrarea datelor clinice; a participat la colectarea si analiza datelor si la redactarea articolului. HHS a participat la initierea formularii ipotezelor primare de studiu; a coordonat cercetarea; a discutat ideile de baza; a participat la realizarea protocolului de studiu, in special la inregistrarea datelor clinice; a promovat continuu consensul intre Centrele germane pentru transplant; a participat la analiza datelor si la editarea articolului. JMJDM a participat la initierea cercetarii, a discutat ideile esentiale; a fost raspunzator de colectarea datelor la biroul Eurotransplant, a dat continuu sfaturi din punctul de vedere al Eurotransplant si a participat substantial la analiza datelor si la redactarea articolului. JMAS a discutat ideile de baza, a elaborat si realizat analiza statistica si a contribuit substantial la elaborarea articolului. JH a contribuit la analiza statistica a datelor. Toate centrele mentionate in apendix au contribuit la realizarea protocolului de studiu, la colectarea datelor si la aprecierea lor critica.

Finantare: Eurotransplant International Foundation.

Interese competitive: Nici unul declarat.

Anexa: centrele participante la studiul comparativ al rezultatelor si profilurilor clinice dupa transplant (COCPIT) (inclusiv presedintii departamentelor de chirurgie cardiotoracica, de la inceputul studiului)

Aachen University (Professor B Messmer), Heart Center Bad Krozingen (Dr H Tollenaere), Kerckhoff Center Bad Nauheim (Professor W P Kloevekorn), Heart Center Nordrhein-Westfalia Bad Oeynhausen (Professor R Koerfer), German Heart Center Berlin (Professor R Hetzer), Charite University Berlin (Professor W Konertz), Bochum University (Professor A Laczkovics), Heart Center Dresden (Professor S Schueler), Düsseldorf University (Professor E Gams), Essen University (Professor J C Reidemeister), Frankfurt University (Professor A Moritz), Freiburg University (Professor F Beyersdorf), Heart Center Fulda (Professor T Stegmann), Giessen University (Professor F W Hehrlein), Göttingen University (Professor H Dalichau), Halle University (Professor H R Zerkowski), Hamburg University (Professor R Kalmar), Hannover Medical School (Professor A Haverich), Heidelberg University (Professor S Hagl), Homburg University (Professor H J Schaefers), Heart Center Kaiserslautern (Professor W Seyboldt-Epting), Heart Center Karlsruhe (Dr A Posival), Kiel University (Professor D Regensburger), Kˆln University (Professor E R De Vivie), Leipzig University (Professor F W Mohr), Mainz University (Professor H Oelert), German Heart Center München (Professor H Meisner), München University (Professor B Reichart), Münster University (Professor H H Scheld), Regensburg University (Professor D Birnbaum), Tübingen University (Professor G Ziemer), Würzburg University (Professor R E Silber).

Effect of receiving a heart transplant: analysis of a national cohort entered on to a waiting list, stratified by heart failure severity
BMJ 2000;321:540-5

Department of Cardiothoracic Surgery, Muenster University, D-48129 Muenster, Germany
Mario C Deng associate professor of medicine and cardiology
Hans H Scheld professor and director
Eurotransplant Foundation, PO Box 2304, 2301 CH Leiden, Netherlands
Johan M J De Meester head of medical affairs
Jacqueline M A Smits biostatistician
Institute for Biomathematics, Muenster University, D-48129 Muenster, Germany
Joachim Heinecke senior biostatistician
Correspondence to: M C Deng, Heart Failure Center, Columbia University College of Physicians and Surgeons, New York, NY 10032, USA md785@columbia.edu

Bibliografie

1 Hunt SA. 24th Bethesda conference: cardiac transplantation. J Am Coll Cardiol 1993;22:1-64.

2 Swedberg K for Consensus Trial Study Group. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. N Engl J Med 1987;316: 1429-35.

3 Packer M, Bristow MR, Cohn JN, Colucci WS, Fowler MB, Gilbert EM, et al for the US Carvedilol Heart Failure Study Group. The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. N Engl J Med 1996;334:1349-55.

4 Goldstein DJ, Oz MC, Rose EA. Implantable left ventricular assist devices. N Engl J Med 1998;339:1522-33.

5 Kirsch M, Baufreton C, Naftel DC, Benvenuti C, Loisance DY. Pretransplantation risk factors for death after transplantation: the Henry Mondor experience. J Heart Lung Transplant 1999;17:268-77.

6 Hosenpud JD, Bennett LE, Keck BM, Fiol B, Boucek MM, Novick RJ. The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: sixteenth official report-1999. J Heart Lung Transplant 1999;18: 611-26.

7 Edwards EB, Bennett LE, Daily OP, Detre K. Risk of mortality for UNOS status 3 liver recipients: a comparison of the risk posttransplant to the risk on the waiting list. Transplant Proc 1997;29:459-60.

8 Hosenpud JD, Bennett LE, Keck BM, Edwards EB, Novick RJ. Effect of diagnosis on survival benefit of lung transplantation for end-stage lung disease. Lancet 1998;351:24-7.

9 Wolfe RA, Ashby VB, Milford EL, Ojo AO, Ettenger RE, Agodoa LYC, et al. Comparison of mortality in all patients on dialysis, patients on dialysis awaiting transplantation, and recipients of a first cadaveric transplant. N Engl J Med 1999;341:1725-30.

10 Freedman B. Equipoise and the ethics of clinical research. N Engl J Med 1987;317:141-5.

11 Aaronson KD, Schwartz JS, Chen TMC, Wong KL, Goin JE, Mancini DM. Development and prospective validation of a clinical index to predict survival in ambulatory patients referred for cardiac transplant evaluation. Circulation 1997;95:2660-7.

12 Lucey MR, Brown KA, Everson GT, Fung JJ, Gish R, Keefe EB, et al. Minimal criteria for placement of adults on the liver transplant waiting list. Transplantation 1998;66:956-62.

13 Smits JMA, van Houwelingen HC, de Meester JMJ, Persijn GG, Claas FHJ. Analysis of the renal transplant waiting list. Application of a parametric competing risk method. Transplantation 1998;66:1146-53.

14 De Meester J, Smits JMA, Persijn GG, Haverich A. Lung transplant waiting list: differential outcome of type of end-stage lung disease, one year after registration. J Heart Lung Transplant 1999;18:563-71.

15 Byar DP, Simon RM, Friedewald WT, Schlesselman J, DeMets DL, Ellenberg JH, et al. Randomized clinical trials. N Engl J Med 1976;295:74-80.

16 Jadad AR, Rennie D. The randomized controlled trial gets a middle-aged checkup. JAMA 1998;279:319-20.

17 McGiffin DC, Naftel DC, Kirklin JK, Bourge RC. Advancing knowledge in cardiac transplantation and the place of outcome analysis. Curr Opin Organ Transplant 1998;3:44-50.

18 Stevenson LW, Hamilton MA, Tillisch IH, Moriguchi JD, Kobashigawa J, Creaser JA, et al. Decreasing survival benefit from cardiac transplantation for outpatients as the waiting list lengthens. J Am Coll Cardiol 1991;18:919-25.

19 Deng MC, DeMeester J, Scheld HH. Development of cardiac transplant policy in Germany. Thorac Cardiovasc Surg 2000;48:183-5.

20 Gibbons RD, Meltzer D, Duan N, and other members of the Institute of Medicine Committee on Organ Procurement and Transplantation. Waiting for organ transplantation. Science 2000;287:237-8.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr Oana Daraba
Autor: