Tratamentul empiric al cistitei necomplicate

Cistita acuta necomplicata, aparuta la femeile tinere, sanatoase, si care nu sunt gravide, este o afectiune intilnita frecvent, ce afecteaza, anual, 10-15% din populatia de sex feminin.1 Afectiunea poate fi rezolvata rapid, printr-un tratament de maximum trei zile, care este doar rareori asociat cu aparitia rezistentei bacteriene la nivel intestinal.2,3

Pentru tratamentul cistitei necomplicate este utilizata o proportie semnificativa dintre medicamentele antimicrobiene prescrise. Pina de curind, in practica generala au fost obtinute rezultate satisfacatoare ale terapiilor standard, rata de vindecare pentru majoritatea antibioticelor variind intre 85 si 95%.4 Este ingrijoratoare cresterea nivelurilor de rezistenta, intrucit o asemenea tendinta poate duce la utilizarea liberala a unor noi antimicrobiene cu spectru larg de actiune, ceea ce determina o crestere a rezistentei si fata de medicatia respectiva. E posibil ca variatiile inregistrate la nivelul prescrierii antibioticelor, in cadrul comunitatii, sa se reflecte in modificarea locala a gradului de rezistenta a medicamentelor respective fata de uropatogeni.5

Intr-un studiu efectuat recent, la nivel national, a fost evidentiata susceptibilitatea celor 103 223 de tulpini uropatogene izolate in laboratoarele de microbiologie din noua zone geografice de pe teritoriul SUA.6 Rezistenta la cotrimoxazol a bacteriei Escherichia coli variaza de la 22%, in partea de vest a SUA, la 10% in nord. Valorile corespunzatoare au variat intre 7% si 1% pentru nitrofurantoin si, respectiv, intre 1% si 0% pentru fluorochinolone. Un alt articol de sinteza prezinta intervaluri asemanatoare ale rezistentei in unele tari din partea de nord a Europei.7

Rezultatele obtinute ar trebui, oare, sa conduca la modificarea schemei de tratament empiric a cistitei necomplicate la femei? Nu neaparat, deoarece ar fi bine sa nu se considere ca datele referitoare la rezistenta bacteriana, obtinute in cadrul laboratoarelor de microbiologie, sunt reprezentative pentru nivelurile actuale de rezistenta in practica generala. Datele de laborator sunt bazate pe probe urinare selectate din practica generala, mai ales de la persoanele la care se suspecteaza factori de agravare. Acestea reprezinta doar o mica parte din totalitatea pacientelor cu cistita si, deseori, gazduiesc bacterii multirezistente.8 Un studiu efectuat recent, in Norvegia, afirma ca rezistenta antimicrobiana detectata in probele urinare recoltate din practica generala, in cadrul laboratoarelor de microbiologe, a depasit semnificativ nivelul curent de rezistenta al probelor urinare consecutive, prelevate de la femeile cu cistita necomplicata, in cabinetele medicale.9 S-au obtinut niveluri diferite in probele de la femeile cu cistita necomplicata si in cele de laborator: 13% si, respectiv, 18% pentru trimetoprim; 1% si, respectiv, 5% pentru mecilinam; 3% si, respectiv, 10% pentru nitrofurantoin. Diferentele sunt reprezentative si pentru alte determinari.10

In plus, medicamentele antibacteriene, administrate in mod curent pentru tratarea cistitei, ating concentratii in urina mai mari decit valorile limita obtinute in vitro, in functie de care este apreciat gradul de susceptibilitate al bacteriei testate.7 In consecinta, in practica, antimicrobienele vor eradica agentii uropatogeni intr-un numar de cazuri care fusesera etichetate ca fiind rezistente. O situatie particulara este intilnita in cazul cotrimoxazolului. Daca nivelul de rezistenta determinat de laboratoarele microbiologice locale este mai mare de 20% ar trebui prescris un alt agent antibacterian. Un rationament asemanator poate fi facut si in cazul administrarii trimetoprimului singur, deoarece activitatea sa anitbacteriana nu difera prea mult de cea a cotrimoxazolului.9

Si-atunci, ce agenti antimibrobieni ar trebui folositi? Intrucit cistita este o afectiune frecvent intilnita, ar fi indicat sa se prescrie medicamentele antibacteriene utilizate cel mai rar in alte infectii. In plus, dat fiind riscul ca prescrierea repetata a unui singur antimicrobian sa determine cresterea rezistentei la nivel local, este recomandat ca, din cind in cind, medicul sa varieze medicamentele de la un pacient la altul.5 Nu trebuie omise nici nivelurile actuale de rezistenta bacteriana locala.5,7

Unul dintre agentii antibacterieni cu cea mai indelungata utilizare este nitrofurantoinul, care, in mod neasteptat, continua sa detina sub 10% din nivelul de rezistenta bacteriana inregistrat in majoritatea zonelor geografice.7,9,10 Mecilinamul nu este folosit in practica generala in toate tarile occidentale si, daca se are in vedere faptul ca este un derivat al penicilinei, este surprinzator cit de scazut se mentine nivelul sau de rezistenta bacteriana; majoritatea germenilor coliformi sunt sensibili la actiunea lui, in timp ce cocii Gram pozitivi nu sunt. Mecilinamul este o alegere terapeutica optima, el fiind activ fata de 90% dintre germenii uropatogeni ce determina cistita necomplicata la femei.

Din punct de vedere al eficientei, trimetoprimul si cotrimoxazolul actioneaza intr-o maniera asemanatoare, primul avind, insa, mai putine reactii adverse.9 Datorita spectrului sau antimicrobian si a concentratiei mari din urina, trimeprimul este indicat in tratamentul infectiilor de tract urinar, fiind eficient impotriva unui numar mare de agenti uropatogeni. Data fiind utilizarea lui limitata in numeroase tari, nivelul de rezistenta continua sa se mentina favorabil in multe zone din Europa de Vest, deseori fiind situat cu mult sub 20%, ceea ce nu impiedica aparitia unor variatii locale.5

In ciuda nivelului alarmant al rezistentei, observat in citeva tari, administrarea chinolonelor a dat cele mai bune rezultate.7 La fel de ingrijorator este si faptul ca, in multe tari, aceste medicamente sunt folosite pe scara foarte larga. Pentru a-si pastra eficienta, si atita timp cit exista si alti agenti antibacterieni activi, ele ar trebui utilizate doar in infectiile severe, care pun in pericol viata pacientului, si nu in situatiile simple, autolimitate, cum este cistita necomplicata la femei.

Ar fi normal ca tratamentul empiric al cistitei acute necomplicate la femei sa fie simplu. Si in prezent este posibila vindecarea afectiunii prin administrarea, in cure de scurta durata, a unor antibacteriene precum nitrofurantoinul, mecilinamul sau trimetoprimul, in functie de nivelul de rezistenta din zona respectiva. Laboratoarele microbiologice supraestimeaza rezistenta bacteriana.

Empirical treatment of uncomplicated cystitis
Keep it simple
BMJ 2001;323:1197-8

Anders Baerheim senior lecturer in general practice
University of Bergen, Bergen 5009, Norway
(anders.barheim@isf.uib.no)

Bibliografie


1 Foxman B, Barlow R, D'Arcy H, Gillespie B, Sobel JD. Urinary tract infection: self-reported incidence and associated costs. Ann Epidemiol 2000;10:509-15.

2 Norrby RS. Short term treatment of uncomplicated lower urinary tract infections in women. Rev Infect Dis 1990;12:458-67.

3 Satta G, Caredda M, Pruna M, Pompei R. Bacterial resistance and singledose therapy of urinary tract infections. Eur Urol 1987;13:42-4.

4 Barry HC, Ebell MH, Hickner J. Evaluation of suspected urinary tract infection in ambulatory women: a cost-utility analysis of office-based strategies. J Fam Pract 1997;44:49-60.

5 Magee JT, Prichard EL, Fitzgerald KA, Dunstan FDJ, Howard AJ. Antimicrobiotic prescribing and antibiotic resistance in community practice: retrospective study, 1996-8. BMJ 1999;319:1239-40.

6 Gupta K, Sahm DF, Mayfield D, Stamm WE. Antimicrobial resistance among uropathogens that cause community-acquired urinary tract infection in women: a nationwide analysis. Clin Infect Dis 2001;33:89-94.

7 Gupta K, Hooton TM, Stamm WE. Increasing antimicrobial resistance and the management of uncomplicated community-acquired urinary tract infection. Ann Intern Med 2001:135:41-50.

8 Bauernfeind A, Naber K, Sauerwein D. Spectrum of bacterial pathogens in uncomplicated and complicated urinary tract infection. Eur Urol 1987;13(suppl):S9-12.

9 Baerheim A, Digranes Ř, Hunskaar S. Are resistance patterns in uropathogens published by microbiological laboratories valid for general practice? Acta Pathol Microbiol Immunol Scand 1999;107:676-80.

10 Christiaens T, Digranes A, Baerheim A. Antibiotic resistance among common uropathogens in Belgium and Norway: differences between what is found in general practice and reports from microbiological laboratories. Scand J Prim Health Care (in press).

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr Olguta Iliescu
Autor: