Utilizarea potentei ultramoleculare a alergenilor in tratamentul astmaticilor cu alergie la praful de casa: studiu statistic dublu-orb

Rezumat

Obiectiv: Sa evalueze eficienta imunoterapiei homeopatice asupra functiilor pulmonare si simptomatologiei respiratorii la o populatie de astmatici cu alergie la praful de casa.

Protocol de studiu: Studiu statistic dublu-orb.

Localizare: Treizeci si opt de cabinete de medicina generala din Hampshire si Dorset.

Participanti: Doua sute patruzeci si doi de pacienti astmatici care au prezentat rezultate pozitive la testul pentru evidentierea efectului exercitat de praful de casa; 202 evaluari clinice si 186 de autoevaluari pe baza unui jurnal.

Interventie: Dupa patru saptamini de pre--evaluare, participantii au fost repartizati aleatoriu pe grupe de imunoterapie homeopatica orala sau de tratament cu placebo, dupa care, pe parcursul a 16 saptamini, au fost evaluati de trei ori de catre medic si din doua in doua saptamini pe baza unui jurnal.

Parametrii urmariti: Evaluarea clinica: volumul expirator fortat pe secunda (VEMS), calitatea vietii si dispozitia. Autoevaluarea: PEF (peak expiratory flow - debit expirator maxim) inregistrat dimineata si seara, scala analoga vizuala de severitate a astmului, calitatea vietii si dispozitia zilnica.

Rezultate: La majoritatea parametrilor urmariti nu au existat diferente intre placebo si imunoterapia homeopatica. S-a identificat un model diferit de variatie a trei dintre parametrii utilizati pentru autoevaluare: valoarea matinala a PEF (P=0,025), scala analoga vizuala (P=0,017) si dispozitia (P=0,035). In saptamina a treia, in grupul cu imunoterapie homeopatica, fata de grupul cu placebo, s-a observat o deteriorare semnificativa a scalei analoge vizuale (P=0,047) si a dispozitiei (P=0,013). Orice ameliorare a manifestarilor astmatice ale participantilor a fost independenta de afinitatile lor pentru medicina complementara.

Concluzii: Imunoterapia homeopatica nu este eficienta in tratamentul pacientilor astmatici. Diferentele observate pe parcursul studiului intre grupul de interventie si grupul placebo nu au o explicatie plauzibila.

Introducere

Popularitatea in crestere a homeopatiei1,2 si rezultatele favorabile ale unor studii fara control cu placebo3,4 au facut necesara o evaluare riguroasa a tratamentului homeopatic in astm. Demersul a fost sustinut de numeroase organizatii.5,6 O sinteza recenta a celor citeva studii clinice homeopatice, controlate cu placebo, a ajuns la concluzia ca nu toate efectele tratamentului pot fi atribuite unui raspuns placebo, dar nici nu exista suficiente date care sa sustina utilizarea tratamentului homeopatic in vreo afectiune.7

In studiul de fata am analizat eficienta clinica a potentei homeopatice a prafului de casa (imunoterapie homeopatica) la o populatie astmatica, alergica la praful de casa. Studiul a fost statistic, controlat cu placebo, dublu-orb, si a urmarit identificarea diferentelor dintre homeopatie si placebo utilizind ca model imunoterapia homeopatica.8-10

Metode

Protocol de studiu

Studiul s-a desfasurat in intervalul septembrie--aprilie (in afara sezonului de polenizare). Dupa o perioada de pre-evaluare de patru saptamini, participantii au primit imunoterapie homeopatica, sau placebo, pe cale orala, in trei doze, pe 24 de ore. Durata studiului a fost de 16 saptamini.

Au fost inregistrate datele furnizate de evaluarea clinica la inceputul si la sfirsitul perioadei de pre-evaluare, precum si in saptaminile a sasea, a 12-a si a 16-a de la repartizarea pe grupe de tratament. Participantii au completat cite un jurnal, mai intii in prima si a treia saptamina de pre-evaluare (doua jurnale de sapte zile), ulterior la fiecare doua saptamini dupa esantionarea aleatorie (opt jurnale de sapte zile). Nu a fost modificata medicatia uzuala a subiectilor. Pacientii care au necesitat tratament corticoid oral au fost exclusi din studiu.

Includerea participantilor

Am primit o lista cu pacientii astmatici arondati la 38 de cabinete de medicina generala. Le-am trimis scrisori celor cu virste cuprinse intre 18 si 55 de ani. Daca nu au raspuns, li s-a expediat o a doua scrisoare. Peste 1 000 de pacienti au efectuat un test cutanat la cei mai frecventi alergeni. Subiectii eligibili, care au consimtit, totodata, sa participe la studiu au fost inclusi in faza de pre--evaluare. Pe parcursul experimentului, evolutia starii de sanatate a pacientilor a fost urmarita la cabinetele medicale. Au fost inclusi in studiu numai astmaticii cu raspuns pozitiv la testul cutanat la praful de casa (diametrul mai mare cu 3 mm decit controlul negativ la 15 minute dupa test), a carui valoare a fost mai mare decit la ceilalti alergeni testati.

Diagnosticul de astm a fost stabilit in cazul in care, la 15 minute dupa administrarea a 200 mg salbutamol, inainte de repartizarea pe grupe de tratament, pacientii fie au prezentat o crestere cu 15% a VEMS sau a PEF si au indeplinit doua din trei criterii ale unui scor zilnic al simptomelor de astm >1 (ceea ce inseamna orice activitate limitata de boala), timp de minimum sapte din cele 14 zile de pre-evaluare, fie au avut o variatie diurna a PEF >15% in decurs de cel putin sapte din cele 14 zile de pre-evaluare, ori au simtit nevoia de salbutamol pe cale inhalatorie, vreme de minimum sapte zile din cele doua saptamini de pre-evaluare.

Existenta variabilitatii la pacientii astmatici a fost esentiala pentru evidentierea oricarui semn de ameliorare sau deteriorare pe parcursul studiului. Au fost exclusi subiectii care nu au consemnat in jurnal nici o ameliorare a calitatii vietii pe parcursul perioadei de pre-evaluare si cei care si-au autoevaluat mai putin de 10 zile din perioada mentionata. Au fost exclusi si pacientii care participasera la alte studii in cele 30 de zile anterioare studiului, cei care urmasera imunoterapie homeopatica, femeile gravide sau aflate in perioada de alaptare, non-compliantii, cei care avusesera infectii respiratorii in ultimele trei saptamini sau cei care au schimbat tratamentul uzual in cursul celor doua saptamini premergatoare datei de incepere a studiului.


Fig 1 Pacientii selectati, repartizati aliatoriu si retrasi din studiu

Tratament, alocare dublu-orb si esantionare aleatorie

Imunoterapia homeopatica si placebo au fost preparate de Laboratoarele Boiron, Lyons, Franta, folosind aceeasi metoda de dilutii multiple cu agitare (potentare homeopatica) pentru a obtine doze ultramoleculare de praf de casa cu potenta 30C (30 de dilutii 1:100), tehnica descrisa de Reilly si colab.8 Placebo a fost preparat prin aceeasi metoda a dilutiilor. Preparatele identice au fost trimise direct la farmacia Spitalului Southampton General, impreuna cu un cod sigilat, care indica ce pachet continea tratamentul activ sau placebo. Flacoanele au fost depozitate intr-o zona securizata, conform procedurii standard de practica clinica. Un cercetator independent, care nu a participat la studiu si nu a cunoscut continutul real al flacoanelor, a recodificat, cu A si B, flacoanele individuale de tratament.

Primii 10 participanti au fost repartizati in grupuri de tratament A sau B, pe baza unui plic sigilat. Restul au fost alocati in functie de virsta, sex, fumat, severitatea astmului, autoevaluarea severitatii (vezi tabel). Participantii si asistentele si-au notat codul tratamentului primit. Codurile au fost sparte numai la sfirsitul studiului.


Valorile masurate cu patru saptamini inainte de esantionare, exprimate in medii statistice (DS) sau in alte unitati
Variabila Placebo (n=120) Homeopatie (n=122)
Nr. femei 75 78
Virsta medie (DS) (ani) 37,9 (10,4) 38,2 (9,0)
Fumatori 29 29
VEMS (medie din trei masuratori) (l/sec) 2,68 (0,817) 2,67 (0,826)
VEMS (maximum din trei masuratori) (l/sec) 2,77 (0,839) 2,76 (0,852)
VEMS estimat (%) 79,9 (18,4) 80,9 (19,9)
Magneziu (mmol/l) 1,93 (0,165) 1,94 (0,220)
Severitatea astmului:
1 (usor) 40 44
2 (moderat) 58 61
3 (sever) 23 17
Atitudinea fata de medicina alternativa
(scor mare=atitudine pozitiva)
17,6 (7,28) 17,5 (6,99)
Calitatea vietii (scor mare=disconfort mare) 27,3 (11,9) 29,3 (12,6)
PANAS14 (scala pozitiva) 30,0 (6,50) 29,3 (7,37)
PANAS14 (scala negativa) 19,4 (6,97) 20,2 (7,53)
Dispozitie (zero=proasta, 7=excelenta) 4,64 (0,79) 4,50 (0,80)
Variabilitatea dispozitiei 0,55 0,69
PEF (l/min):
Dimineata 404,0 (103,7) 390.0 (106,3)
Seara 418,8 (104,8) 405,7 (102,2)
Media (intervalul) variatiei diurne (%) 2,55 (-9,98-26,2) 1,58 (-12,8-23,2)
Scara analoga vizuala (scor mare=perceptie negativa) 2,85 (2,07) 3,02 (2,19)
Zile fara simptome (proportie) 0,35 0,34
Nr. mediu de pufuri de bronhodilatator pe saptamina (DS) 3,4 (0-14) 3,2 (0-10)
Nr. pacienti fara tratament bronhodilatator 11 5
Concentratia serica medie a IgE (interval) (KU/l) 126 (5-14 400) 112 (5-4 250)
Proportia pacientilor pentru fiecare cincime de IgE specifica prafului de casa (KU/l):
0 (minim) 11% 8
1 8% 5
2 16% 17
3 35 31
4 (maxim) 31 39

Parametri urmariti

Au fost inregistrati parametrii determinati cu ocazia evaluarilor clinice si cei notati in jurnalul de auto-evaluare.

Parametrii clinici

Initial, au fost inregistrate rezultatele testului cutanat, concentratia serica a IgE totale, concentratia IgE specifice pentru praful de casa, atitudinea pacientilor fata de medicina alternativa sau complementara11,12 si rezultatele screeningului pentru depistarea unor afectiuni sistemice. Pentru a verifica alocarea dublu-orb, a doua zi dupa esantionare s-a realizat o ancheta, cerindu-li-se pacientilor si investigatorilor sa ghiceasca ce tratament au primit. In momentul esantionarii aleatorii a fost determinata cea mai buna valoare a VEMS din trei testari succesive si a fost calculat VEMS estimat cu ajutorul tabelelor standard.13 La esantionare si in cursul vizitelor de evaluare, pacientii au completat chestionare specifice pentru astm, referitoare la dispozitia sufleteasca14-16 si la calitatea vietii.17

Parametrii din jurnalul de auto-evaluare

Participantii au notat in jurnalul de autoevaluare valorile matinale si vesperale ale PEF (cea mai buna valoare din trei masuratori); propria apreciere a severitatii astmului cu ajutorul unei scale analoge vizuale care indica un scor mare pentru un grad ridicat de severitate; propria apreciere a dispozitiei cu ajutorul unei scale bipolare ce indica un scor mare pentru o dispozitie buna. S-au calculat valorile medii ale scorurilor pentru perioada de pre-evaluare, precum si pentru fiecare dintre cele opt saptamini ulterioare esantionarii. S-au calculat si variabilitatea dispozitiei la fiecare pacient si variabilitatea PEF prin diferenta dintre valorile matinale si vesperale, care a fost impartita, ulterior, la valoarea vesperala anterioara, inmultita cu 100.18

Calitatea vietii a fost apreciata pe baza proportiei zilelor fara simptome.19 Pacientii au notat momentul de instalare a simptomelor: noaptea, dimineata devreme si in cursul zilei. A fost calculata proportia zilelor fara nici un simptom pentru fiecare perioada de evaluare. In tot acest timp, pacientii au utilizat fara restrictii bronhodilatatoarele. Consumul de bronhodilatatoare a fost apreciat pe baza frecventei de utilizare zilnica in decursul fiecareia dintre perioadele de evaluare.

Rezultate

Caracteristicile initiale ale populatiei si alocarea dublu-orb

Figura 1 arata caracteristicile participantilor la studiu. Frecventa de completare a jurnalului a scazut pe parcursul studiului, numai 186 de pacienti avind un jurnal complet. Cei care s-au retras din studiu au prezentat un disconfort mai mare legat de boala (P=0,033), au avut scoruri mai proaste pe scala analoga vizuala (P=0,048) si au avut un PEF matinal initial mai mic (P=0,042). Nu s-au inregistrat reactii adverse pe parcursul tratamentului.

Caracteristicile initiale ale celor doua grupuri au fost similare (tabel). Patruzeci si sase de pacienti nu urmau corticoterapie inhalatorie (25 in grupul cu homeopatie si 21 in grupul placebo). Au intuit tratamentul alocat 114 (47%) dintre pacienti si 116 (48%) dintre investigatori, fara diferente semnificative statistic.

Eficienta clinica a homeopatiei

S-a observat, in ambele grupuri, o crestere semnificativa a VEMS (P=0,006) si o scadere semnificativa a disconfortului legat de boala (P=0,001). S-au ameliorat si alti parametri de autoevaluare. Nu au existat, insa, diferente semnificative intre grupuri in ceea ce priveste cei doi parametri principali. Ameliorarea VEMS a fost de 0,414 l/sec la grupul placebo si 0,136 l/sec la cei cu tratament activ (interval de incredere 95% pentru diferenta 0,136-0,693), iar calitatea vietii s-a ameliorat, in medie, cu 0,117 la placebo si cu 0,090 la tratamentul activ (-0,096-0,150). La sfirsitul studiului nu s-au inregsitrat diferente semnificative pentru nici unul dintre parametrii secundari. Figura 2 indica valorile medii pe parcursul testarii.


Fig 2 Variabilele masurate la vizitele de evaluare (VEMS) si la auto-evaluare (scala analoga vizuala, PEF, dispozitie, simptome, utilizarea de bronhodilatatoare. Barele de eroare pentru fiecare grafic sunt identice deoarece s-a folosit aceeasi metoda de analiza. Valorile initiale reprezinta media a doua masuratori consecutive

Autoevaluarea

Analiza statistica secundara

Au fost identificate interactiuni semnificative pentru trei parametri secundari (PEF matinal (P=0,025); scala analoga vizuala (P=0,017) si dispozitia (P=0,035)), care indica existenta unor diferente intre cele doua grupuri, pe parcursul studiului. Nu s-a putut aprecia corect variabilitatea dispozitiei si utilizarea de bronhodilatatoare, deoarece dificultatile de codificare adecvata au facut imposibila analizarea parametrilor respectivi pe baza testelor uzuale. Cu toate ca nu a existat nici o diferenta semnificativa in privinta consumului de bronhodilatatoare din fiecare grup, s-a observat ca pacientii din grupul cu tratament activ au utilizat mai rar bronhodilatatoare in ultimele patru saptamini ale studiului. Imunoterapia homeopatica nu a fost mai eficienta decit placebo in tratamentul astmului. Nu s-a observat nici o corelatie semnificativa intre atitudinea fata de medicina alternativa si eventuala ameliorare a parametrilor studiati.

Discutii

Prezentul studiu arata ca imunoterapia homeopatica nu este mai eficienta decit placebo in tratamentul pacientilor astmatici cu alergie la praful de casa. Unele cercetari anterioare indica posibilitatea ca homeopatia sa fie eficienta in tratamentul rinitei si astmului.8,9,20 Spre deosebire de acestea, studiul de fata a inclus un numar mult mai mare de pacienti si de parametri masurati. La sfirsitul studiului nu s-a evidentiat nici o diferenta intre placebo si homeopatie in ceea ce priveste parametrii principali, dar in ambele grupuri s-au semnalat evolutii favorabile. Aceste efecte de studiuu nu au o explicatie plauzibila.

Desi au existat diferente semnificative intre grupuri, la nivelul celor trei parametri de auto-evaluare, rezultatele trebuie interpretate cu precautie. Pe ansamblu, diferentele dintre grupuri nu au atins semnificatia statistica. Trebuie mentionat, totusi, ca a existat un model diferit de raspuns in grupul cu imunoterapie homeopatica, caracterizat prin alternanta dintre ameliorare si deterioare. Un asemenea tip de raspuns contrazice teoria homeopatica, precum si studiile anterioare, care semnaleaza fie agravarea simptomatologiei, fie ameliorarea ei, la jumatatea studiului.9,10,21 Cauza variatiei este necunoscuta, dar nu se poate exclude o eroare de tip 1 ca urmare a utilizarii unui numar prea mare de variabile.

In studiul de fata au fost administrate medicamente homeopatice similare cu cele utilizate intr-un experiment anterior, precum si o variabila cu ameliorare semnificativa in alte studii (scala analoga vizuala).8 Este putin probabil ca rezultatele contradictorii sa se datoreze faptului ca parametrii de autoevaluare nu au fost determinati saptaminal, ci numai la doua saptamini. Modul de includere a pacientilor sau alti factori neidentificati ar putea explica diferentele dintre cele doua studii.

 Scopul unui studiu clinic de imunoterapie homeopatica a fost sa demonstreze existenta diferentelor dintre imunoterapia homeopatica pe baza de dilutii ultramoleculare si placebo si, secundar, sa probeze eficienta clinica a homeopatiei.21

Ce se cunoaste despre acest subiect?

Remediile homeopatice au, probabil, un efect superior celui exercitat de placebo

Unele dintre cele mai riguroase studii homeopatice se refera la doze homeopatice de alergeni pentru tratarea afectiunilor alergice

Ce informatii noi aduce articolul de fata?

In prezentul studiu, remediile homeopatice nu au un efect superior celui exercitat de placebo in tratamentul pacientilor astmatici cu alergie la praful de casa

Nu s-a observat un raspuns similar celor consemnate de Reilly si colab. sau de Taylor si colab., dar trebuie mentionat ca exista unele diferente in favoarea imunoterapiei homeopatice, care nu pot fi, insa, explicate.8,9,20 In concluzie, prezentul studiu statistic, dublu-orb, nu a identificat nici o dovada a eficientei clinice a imunoterapiei homeopatice in astmul alergic, desi a utilizat parametri obiectivi si subiectivi validati in cercetarile anterioare.

Multumim cabinetelor de medicina generala care au acceptat sa colaboreze la realizarea studiului, medicilor care au participat la screeningul pacientilor, lui Lorraine Low, lui Phillip Prescott si lui Michael Campbell pentru analiza statistica, lui David Coggon pentru revizia manuscrisului, lui Kackie Burnham pentru munca administrativa si de secretariat, si lui Phillipe Belon de la Boiron pentru furnizarea medicamentelor homeopatice si a placebo-ului. Multumim si comunitatii de cercetare homeopatica, in special lui David Reilly din Glasgow.

Contributii: vezi http://www.bmj.com/

Finantare: Smithhs Charity, NHS Executive South and West Research and Development Directorate, Boiron. GTLLs a fost finantat printr-o bursa acordata de fundatia Maurice Laing.

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Use of ultramolecular potencies of allergen to treat asthmatic people allergic to house dust mite: double blind randomised controlled clinical trial
BMJ 2002;324:520-3

Versiunea completa a articolului apare pe http://www.bmj.com/
Editorial by Feder and Katz Medical Specialties, Southampton General Hospital, Southampton, Hampshire SO16 6YD
G T Lewith senior research fellow and honorary consultant physician
A D Watkins, honorary lecturer
J A Broomfield, research nurse
G Dolan, research assistant
S T Holgate, clinical professor of immunopharmacology and honorary consultant physician
Department of Psychology, University of Plymouth, Plymouth, Devon PL4 8AA
M E Hyland, professor of health psychology
School of Mathematics and Statistics, University of Plymouth S Shaw, senior lecturer in statistics
Correspondence to: G Lewith GL3@soton.ac.uk

Bibliografie


1 National Association of Health Authorities and Trusts. Complementary therapies in the NHS. Birmingham: NAHAT, 1993 (research paper 10).

2 Fisher P, Ward A. Complementary medicine in Europe. BMJ 1994; 309: 107-111.

3 Ernst E. Use of complementary therapies in childhood asthma. Pediatr Asthma Allergy Immunol 1998; 12: 29-32.

4 Nolleveaux MA. Interet de la prescription ddAPP (Apis 15 cH, Pulmo-Histaminum 15 cH, Pollantinum 30 cH) dans la rhinite allergique. Observations cliniques en pratique journaliere. Homeopathie Francaise 1992; 80: 24-33.

5 Office of Technology Assessment. Unconventional cancer treatments. Washington DC: Government Printing Office, 1990 (OTA-H-405).

6 House of Lords Select Committee on Science and Technology. Complementary and alternative medicine. 6th report. London: Science and Technology Committee Publications, 2000.

7 Linde K, Clausius N, Ramirez G, Melchart D, Eitel F, Hedges LV, et al. Are the clinical effects of homoeopathy placebo effects? A meta-analysis of placebo-controlled trials. Lancet 1997; 350: 834-843.

8 Reilly D, Taylor MA, Beattie NGM, Campbell JH, McSharry C, Aitchison TC, et al. Is evidence for homoeopathy reproducible? Lancet 1994; 344: 1601-1606.

9 Reilly DT, Taylor MA, McSharry C, Aitchison T. Is homoeopathy a placebo response? Controlled trial of homoeopathic potency, with pollen in hayfever as model. Lancet 1986; 2: 881-886.

18 Pocock SJ. Clinical trials: a practical approach. Chichester: Wiley, 1983.

10 Homoeopathy versus placebo in perennial allergic rhinitis sletterst. BMJ 2001; 322: 169-171.

11 Finnigan MD. Complementary medicine: attitudes and expectations, a scale for evaluation. Complement Med Res 1991; 5: 79-82.

12 Finnigan MD. The Centre for the Study of Complementary Medicine: an attempt to understand its popularity through psychological, demographic and operational criteria. Complement Med Res 1991; 5: 83-87.

13 Working party of the European Community for Coal and Steel. Standardization of lung function testss: predicted values for lung function. Bull Eur Physiopathol Respir 1983; 19(suppl 5): 1-23.

14 Watson D, Clark LA, Tellegen A. Development and validation of brief measures of positive and negative affect: the PANAS scales. J Pers Soc Psychol 1988; 54: 1063-1070.

15 Watson D, Tellegen A. Toward a consensual structure of mood. Psychol Bull 1985; 98: 219-235.

16 Watson D. Intraindividual and interindividual analyses of positive and negative affect: their relation to health complaints, perceived stress, and daily activities. J Pers Soc Psychol 1988; 54: 1020-1030.

17 Hyland ME, Ley A, Fisher DW, Woodward V. Measurement of psychological distress in asthma and asthma management programmes. Br J Clin Psychol 1995; 34: 601-611.

18 Higgins BG, Britton JR, Chinn S, Cooper S, Burney PGJ, Tattersfield AE. Comparison of bronchial reactivity and peak expiratory flow variability measurements for epidemiologic studies. Am Rev Respir Dis 1992; 145: 588-593.

19 Hyland ME, Crocker GR. Validation of an asthma quality of life diary in a clinical trial. Thorax 1995; 50: 724-730.

20 Taylor MA, Reilly D, Llewellyn-Jones RH, McSharry C, Aitchison TC, Lancaster T, et al. Randomised controlled trial of homoeopathy versus placebo in perennial allergic rhinitis with overview of four trial series. BMJ 2000; 321: 471-476.

21 Aabel S. No beneficial effect of isopathic prophylactic treatment for birch pollen allergy during a low-pollen season: a double-blind, placebo-controlled clinical trial of homeopathic Betula 30c. Br Homeopath J 2000; 89: 169-173.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Malina Ioanas
Autor: