ABC-ul ECG - Ischemia miocardică

Electrocardiografia este metoda utilizată cel mai frecvent în practica clinică pentru evaluarea pacienţilor la care se ridică suspiciunea de boală coronariană ischemică.

Atunci când interpretarea se face în contextul anamnezei, electrocardiograma se dovedeşte a fi de neînlocuit în selectarea celei mai adecvate conduite terapeutice.


Modificările undei T asociate ischemiei

Electrocardiografia are şi limite. De exemplu, un traseu poate să sugereze că un pacient are un cord perfect normal în condiţile în care acea persoană prezintă, de fapt, o afecţiune arterială coronariană extinsă. În plus, pe traseul electrocardiografic iniţial se vor observa modificările tipice şi diagnostice la mai puţin de jumătate dintre pacienţii care se prezintă la spital cu un infarct miocardic acut, iar până la 20% dintre ei vor avea o electrocardiogramă normală sau aproape normală.


Unde T înalte în derivatele V2 şi V3, la un pacient cu infarct miocardic inferoposterior recent, indicând  ischemie posterioară

Ischemia miocardică produce modificări ale undei ST-T, dar, spre deosebire de un infarct miocardic transmural, nu are efecte directe asupra complexului QRS (cu toate că ischemia poate să producă blocuri de ramură care prelungesc compexul QRS).


Unde T înalte în ischemie miocardică

Anomaliile electrocardiografice apărute în asociere cu durerile precordiale, dar în absenţa infarctului franc, conferă semnificaţie prognostică. Aproximativ 20% dintre pacienţii cu subdenivelare de segment ST şi 15% dintre cei cu inversare de undă T vor suferi angine pectorale severe, infarct miocardic sau deces, într-un interval de 12 luni de la prezentarea iniţială, comparativ cu 10% dintre pacienţii cu un traseu normal.

Modificările segmentului ST şi ale undei T nu sunt specifice pentru ischemie; ele apar şi în asociere cu alte afecţiuni, cum ar fi hipertrofia de ventricul stâng, hipokaliemia şi tratamentul cu digoxină.

Electrocardiografia nu este suficient de specifică sau de sensibilă pentru a fi utilizată în absenţa anamnezei pacientului

Modificările undei T

Ischemia miocardică determină modificări diverse ale morfologiei undelor T, care pot să devină înalte, aplatizate, inversate sau bifazice. Undele T înalte reprezintă una dintre cele mai precoce modificări observate în infarctul miocardic acut, fiind înregistrate cel mai frecvent în derivatele precordiale anterioare. Undele T înalte izolate, în derivatele V1 până la V3, pot fi şi consecinţe ale ischemiei peretelui posterior al ventriculului stâng (imaginea în oglindă a undei T inversate).

Astfel de modificări nu pot fi evaluate întotdeauna rapid, decât pe baza unei electrocardiograme anterioare, deoarece sunt şi alte cauze ce produc unde T anormal de înalte şi nu există criterii uzuale de determinare a dimensiunii undelor T. La pacienţii cu ischemie miocardică se observă, adesea, unde T aplatizate care, însă, sunt complet nespecifice.


Inversare în săgeată a undei T, la un pacient cu angină pectorală instabilă

Ischemia miocardică poate să ducă şi la apariţia inversiunii de unde T, dar trebuie să nu uităm că undele T inversate sunt normale în derivatele III, aVR şi V1 în asociere cu un complex QRS predominant negativ. Undele T adânci şi inversate simetric (în săgeată) sugerează existenţa indubitabilă a unei ischemii miocardice.

La anumiţi pacienţi cu infarct transmural incomplet, undele T au un profil bifazic. Fenomenul apare în special în derivatele precordiale anterioare şi reprezintă un fenomen acut. Modificările bifazice ale undei T evoluează, de obicei, şi sunt urmate, adeseori, de o inversiune simetrică a undei T. Asemenea modificări apar la pacienţii cu angină pectorală instabilă sau de tip crescendo şi sugerează existenţa certă a ischemiei miocardice.


Modificări subtile ale segmentului ST la un pacient cu durere precordială ischemică: în absenţa durerii (sus) şi în prezenţa durerii (jos)

Subdenivelarea segmentului ST

Ischemia miocardică produce, în mod tipic, subdenivelare de segment ST. Segmentul ST normal se înglobează, de obicei, cu unda T, ceea ce face dificil să se stabilească unde se termină segmentul ST şi unde începe unda T. Una dintre primele şi cele mai subtile modificări ale segmentului ST este reprezentată de aplatizarea segmentului, rezultând un unghi mai evident între segmentul ST şi unda T.


Unde T bifazice la un bărbat în vârstă de 26 ani, cu angină pectorală instabilă

Modificările mai evidente includ subdenivelarea segmentului ST, care poate să fie planară (orizontală) sau în pantă. În timp ce subdenivelarea ST orizontală sugerează existenţa indubitabilă a ischemiei, modificările în pantă sunt mai puţin specifice şi pot să apară, în asociere cu hipertrofia de ventricul stâng, şi la pacienţii care utilizează digoxină. Gradul de subdenivelare a segmentului ST în oricare derivată dată este corelat cu dimensiunea undei R. Astfel, subdenivelarea segmentului ST este, de obicei, mai evidentă în derivatele V4 până la V6 dintre cele 12 canale ale electrocardiogramei. În plus, gradul de subdenivelare a ST în oricare derivaţie poate să varieze de la o bătaie la alta, întrucât înălţimea undei R fluctuează în funcţie de respiraţie. De regulă, subdenivelarea segmentului ST nu este la fel de marcată în derivatele inferioare deoarece, aici, unda R are tendinţa de-a se micşora. Subdenivelarea substanţială (2 mm) şi extinsă (2 derivate) reprezintă o modificare cu pronostic grav pentru că implică o ischemie miocardică mare, consecinţă a unei afecţiuni arteriale coronariene extensive. Subdenivelarea segmentului ST poate să fie tranzitorie şi este un semnal încurajator faptul că dispare după tratament. Tehnologia modernă permite monitorizarea continuă a segmentului ST. Modificările în serie ale electrocardiogramei, înregistrate de-a lungul mai multor ore sau zile, mai ales atunci când se asociază cu


Modificări ST cu ischemie, care arată formă normală a undei (A); aplatizare a segmentului ST (B); care face unda T mai evidentă; subdenivelare orizontală (planară) a segmentului ST (C); şi subdenivelare în pantă a segmentului ST (D)

dureri precordiale recurente, sunt extrem de utile pentru confirmarea prezenţei bolii coronariene ischemice; modificările în dinamică au un prognostic mai grav şi indică necesitatea intensificării tratamentului medicamentos sau a intervenţiilor de revascularizare.

Supradenivelarea de segment ST

La pacienţii cu durere precordială, supradenivelarea tranzitorie a segmentului ST reprezintă o caracteristică a ischemiei şi este observată, în general, în cadrul anginei vasospastice (variantă sau Prinzmetal). Cu toate acestea, unii dintre pacienţii respectivi vor prezenta stenoză importantă a arterei coronariene proximale. După ce s-a produs şi s-a rezolvat, supradenivelarea de segment ST poate să fie urmată de o inversiune adâncă a undei T, chiar dacă testele enzimatice nu atestă afectarea miocardică.


Subdenivelare substanţială a segmentului ST la un pacient cu durere precordială ischemică

La pacienţii care au mai avut un infarct miocardic cu undă Q, caracteristica unei noi ischemii este, adesea, supradenivelarea segmentului ST. Se consideră că este vorba despre o asociere a unei anomalii de dinamică a peretelui, sau o protuberanţă a zonei de infarct. Rareori este un indiciu al reinfarctizării aceluiaşi teritoriu. Atunci când o electrocardiogramă arată o inversiune persistentă a undei T, care însoţeşte modificările unui infarct miocardic acut în antecedente, ischemia în acelaşi teritoriu poate să producă "normalizarea" undelor T (întoarcerea la poziţia dreaptă). Uneori, o altă ischemie poate face ca inversiunea undei T să devină mai pronunţată. 

Criterii sugerate pentru amplitudinea undei T

· 1/8 din dimensiunea undei R

· <2/3 din dimensiunea undei R

• Înălţimea <10 mm

Inversarea undei T

· Inversarea undei T poate să fie normală

• Apare în derivatele III, aVR şi V1 (şi în V2, dar numai în asociere cu inversarea undei T în derivaţia V1)

Aritmii asociate unui infarct miocardic acut sau unei infarctizări

Ischemia miocardică ventriculară poate să fie aritmogenă, iar extrasistolele sunt frecvente. Până nu demult se considera că extrasistolele frecvente, de origine multifocală, bigeminate, cuplate, sau extrasistolele care cădeau pe unda T (R pe T) confereau un prognostic rezervat în primele ore ale instalării unui infarct miocardic şi anticipau instalarea fibrilaţiei ventriculare. Cu toate acestea, studiile clinice au oferit primele date care atestau că suprimarea extrasistolelor prin medicaţie antiaritmică nu a avut nici un efect asupra frecvenţei instalării unei fibrilaţii ventriculare.


Subdenivelare amplă a segmentului ST la un pacient cu angină pectorală instabilă

Fibrilaţia ventriculară reprezintă cea mai frecventă aritmie letală neprevăzută în primele 24 ore de la debutul unui infarct miocardic acut. Prognosticul depinde aproape în întregime de rapiditatea cu care sunt iniţiate îngrijirile medicale la debutul aritmiei. Stopul cardiac secundar fibrilaţiei ventriculare instalate în afara spitalului este asociat cu o supravieţuire pe termen lung de aproximativ 10%, comparativ cu o supravieţuire iniţială de 90% dacă stopul cardiac s-a produs după internarea în secţia de terapie coronariană. Studiile au arătat că factorul cheie al prognosticului favorabil este viteza cu care se iniţiază defibrilarea ventriculară.


Modificări nonischemice ale segmentului ST: la un pacient sub tratament cu digoxină (sus) şi la un pacient cu

Stopul cardiac

Artera care irigă nodul atrioventricular este, de obicei, o ramură a arterei coronariene drepte; rareori îşi are originea în artera circumflexă stângă. La pacienţii cu ocluzie proximală a arterei coronariene drepte, ce produce un infarct inferior, irigarea arterială a nodului atrio-ventricular poate să fie compromisă, rezultând blocuri cardiace de diferite grade. La început, e posibil ca blocul atrioventricular să fie sever, dar, în general, se ameliorează după câteva zile. De obicei, blocul atrioventricular complet duce la bloc de gradul doi şi apoi de gradul întâi. Cu toate că, la bolnavii cu statusul hemodinamic alterat, poate să fie necesar un pacing cardiac transvenos temporar, acesta nu este obligatoriu la pacienţii cu stare generală stabilă.


hipertrofie de ventricul stâng (jos)


Modificări reversibile ale segmentului ST la un pacient cu durere precordială; supradenivelarea segmentului ST revine la normal după instalarea durerii precordiale

Bradicardia accentuată sau blocul atrioventricular secundare ischemiei pot să producă un ritm de scăpare. Asemenea ritmuri sunt rezultatul unei activităţi spontane dintr-un pacemaker subsidiar, localizat în interiorul atriilor, joncţiunii atrioventriculare sau ventriculelor. O bătaie atrioventriculară joncţională de scăpare are o morfologie normală a complexului QRS şi o rată de 40-60 bătăi/min. Ritmul ventricular de scăpare are un complex larg şi este, în gene-ral, mai lent (15-40 bătăi/min).


Normalizarea undelor T inversate la un pacient cu  durere precordială

Tahicardiile de origine supraventriculară, exceptând fibrilaţia atrială, survin rareori după un infarct miocardic. Fibrilaţia atrială apare la aproximativ 10% dintre pacienţi şi este mai frecventă la cei cu insuficienţă cardiacă, diabet şi afecţiune cardiacă valvulară. Ea poate să fie tranzitorie sau persistentă şi reprezintă, deseori, un marker al instabilităţii hemodinamice

Episoadele scurte de tahicardie ventriculară reprezintă un semn prognostic prost şi ar trebui tratate

Pacing-ul transvenos este recomandat dacă blocul atrioventricular complet apare în asociere cu un infarct miocardic acut anterior


R pe T, care duc la fibrilaţie ventriculară


Infarct miocardic acut cu bloc cardiac complet

ABC-ul de electrocardiografie clinică este editat de Francis Morris, consultant pentru medicina de urgenţă la Northern General Hospital, Sheffield; June Edhouse, consultant pentru medicina de urgenţă, Stepping Hill Hospital, Stockport; William J Brady, profesor asociat şi vicepreşedinte, secţia de medicină de urgenţă,

University of Virginia, Charlottesville, VA, SUA şi John Camm, profesor de cardiologie clinică, St George's Hospital Medical School, Londra. Seria de articole va fi publicată într-o carte, în cursul acestei veri.

ABC of clinical electrocardiography:
Myocardial ischaemia

BMJ;324:1023-6

Kevin Channer este cardiolog consultant
la Royal Hallamshire Hospital, Sheffield.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Irina Tănăsescu
Autor: