ABC-ul ECG - Testul de toleranţă la efort

Testul de toleranţă la efort reprezintă o importantă metodă diagnostică şi prognostică pentru evaluarea pacienţilor cu boală cardiacă ischemică instalată sau suspicionată. În timpul exerciţiului, fluxul sanguin coronarian trebuie să crească pentru a răspunde cererilor metabolice sporite ale miocardului.

Limitarea fluxului sanguin coronarian poate duce la modificări ale electrocardiogramei. Prezentul articol trece în revistă aspectele electrocardiografice care apar în timpul efortului, atât la subiecţii normali, cât şi la cei cu boală cardiacă ischemică.

Relevanţa clinică

Testul de toleranţă la efort (cunoscut, de asemenea, ca testul la efort sau testul de efort de stres) este utilizat în mod curent pentru evaluarea pacienţilor care prezintă dureri precordiale, pentru pacienţii cu dureri precordiale la efort şi la pacienţii cu boală cardiacă ischemică.

Indicaţii prognostice ale testului la efort

· Stadializarea riscului după infarctul miocardic

· Stadializarea riscului la pacienţii cu cardio-miopatie hipertrofică

· Evaluarea revascularizării sau a tratamentului medicamentos

· Evaluarea toleranţei la efort şi a funcţiei cardiace

· Evaluarea funcţiei cardiopulmonare la pacienţii cu cardiomiopatie dilatativă sau insuficienţă cardiacă

• Evaluarea tratamentului pentru aritmii

Testul la efort are o sensibilitate de 78% şi o specificitate de 70% pentru depistarea bolii cardiace ischemice. În consecinţă, nu poate fi utilizat ca test diagnostic pozitiv sau negativ pentru boala cardiacă ischemică decât dacă este luată în considerare o afecţiune a arterelor coronariene. De exemplu, la o populaţie cu risc scăzut, cum ar fi bărbaţii cu vârsta sub 30 de ani şi femeile cu vârsta sub 40 de ani, un rezultat pozitiv la test este mai probabil un test fals pozitiv decât unul real, iar rezultatele negative oferă puţine informaţii noi. La o populaţie cu risc crescut, cum ar fi persoanele în vârstă de peste 50 de ani, cu simptome anginoase tipice, un rezultat negativ nu exclude boala cardiacă ischemică, deşi rezultatele pot avea o valoare prognostică.

De aceea, testul la efort are o mare valoare diagnostică la pacienţii care prezintă un risc intermediar pentru boala cardiacă ischemică.

Subdenivelarea segmentului ST (orizontală sau în pantă) este cel mai fiabil indicator al ischemiei induse de efort

Indicaţiile diagnostice ale testului la efort

· Evaluarea durerii precordiale la pacienţii cu probabilitate intermediară de a dezvolta boală cardiacă ischemică

· Provocare de aritmii

• Evaluarea simptomelor (de exemplu, presincopa) apărute în timpul sau ulterior efortului


Pacient în timpul efortului pe banda rulantă

Testul

Protocol

Protocolul Bruce a fost aplicat pe scară largă, valabilitatea lui fiind verificată în majoritatea cazurilor. Protocolul are şapte stadii, fiecare cu o durată de trei minute, rezultând un efort de 21 de minute pentru un test complet. În stadiul I, pacientul se deplasează cu 1,7mph (2,7km) pe un plan înclinat cu 10%. Consumul de energie este estimat, în acest stadiu, la 4,8 METs (echivalente metabolice). Viteza şi înclinarea variază cu fiecare stadiu. La o săptămână după infarctul miocardic este utilizat un protocol Bruce modificat pentru testarea la efort.

Încărcarea

· Evaluarea încărcării este măsurată prin echivalentele metabolice (MET)

· Încărcarea reflectă consumul de oxigen şi,implicit, utilizarea energiei

· 1 MET este 3,5 ml oxigen/kg pe minut, care reprezintă consumul de oxigen în repaus pentru un individ mediu

• Realizarea activităţilor zilnice necesită minimum 5 MET

Pregătirea pacienţilor

Cu o zi înainte de test trebuie oprită administrarea b-blocantelor; digoxina (care poate produce rezultate fals pozitive, cu anomalii ale segmentului ST) trebuie oprită cu o săptămână înainte de testare.

La început, pacientul este conectat la aparatura electrocardiografică. Sunt înregistrate electrocardiograme de repaus, atât în clino- cât şi în ortostatism, deoarece unele modificări, mai ales inversiunea undei T, pot să apară în momentul în care pacientul se ridică pentru a începe să se deplaseze pe banda rulantă. Un scurt traseu electrocardiografic înregistrat în timpul hiperventilaţiei permite identificarea modificărilor care apar mai degrabă prin hiperventilaţie decât prin ischemie coronariană.

În timpul testului, aparatul de electrocardiografie oferă o înregistrare continuă a ratei cardiace şi, intermitent, se înregistrează o electrocardiogramă în 12 derivaţii. Tensiunea arterială trebuie măsurată înaintea începerii exerciţiului şi la sfârşitul fiecărui stadiu de exerciţii. Tensiunea arterială poate să scadă sau să rămână nemodificată în timpul primului stadiu de exerciţii; acesta este rezultat al relaxării unui pacient anxios. Cu toate acestea, pe măsură ce testul avansează, tensiunea arterială sistolică trebuie să crească odată cu efortul. La adulţi este normală o valoare de până la 225 mm Hg, deşi, la atleţi, valorile pot fi mai mari. Tensiunea arterială diastolică are tendinţa de a scădea lent.

Siguranţa

În condiţiile unei selectări riguroase a pacienţilor, rata complicaţiilor severe (deces sau infarct miocardic) este de aproximativ 1 la 10 000 de testări (0,01%). Incidenţa tahicardiei ventriculare sau a fibrilaţiei este de circa 1 la 5 000. Trebuie să fie disponibile utilităţi complete de resuscitare cardiopulmonară; de asemenea, este necesar ca persoanele care supraveghează testul să aibă o pregătire în resuscitarea cardiopulmonară.

Limitări

Specificitatea subdenivelării segmentului ST, ca principal indicator al ischemiei miocardice, este limitată. S-a estimat că subdenivelarea segmentului ST apare la până la 20% dintre indivizii normali, cu ocazia monitorizării electrocardiografice ambulatorii. Există numeroase cauze ale modificărilor segmentului ST, în afara afecţiunilor arterelor coronariene; acestea pot altera rezultatele testului. În cazul unei electrocardiograme de repaus anormale, utilitatea efectuării unui test de efort este limitată şi se poate chiar exclude. Anomaliile de repolarizare şi de conducere - de exemplu, hipertrofia de ventricul stâng, blocul de ramură stângă, pre-excitaţia şi efectele digoxinei - exclud o interpretare corectă a electrocardiogramei în timpul efortului; în consecinţă, pentru evaluarea acestui grup de pacienţi, sunt necesare alte forme de test de efort (de exemplu, scintigrafia cu adenozină sau dopamină) sau o angiografie.

Aspectul normal al traseului în timpul efortului

Punctul J (punctul de inflecţiune la joncţiunea dintre unda S şi segmentul ST) devine denivelat în timpul exerciţiului, atingând o denivelare maximă la punctul culminant al efortului. Segmentul ST normal se supradenivelează accentuat în timpul efortului.

Prin convenţie, subdenivelarea segmentului ST este măsurată relativ la linia izoelectrică de bază (dintre undele T şi P), la un punct de

60-80 ms după punctul J. Există variaţii între observatori în ceea ce priveşte măsurarea acestei denivelări a segmentului ST; de aceea, o analiză computerizată care însoţeşte exerciţiul poate doar să asiste evaluarea clinică a testului, nu s-o şi înlocuiască.

Rata cardiacă maximă anticipată

· Prin convenţie, rata cardiacă maximă anticipată este calculată astfel: 220 (210 pentru femei) minus vârsta pacientului

· Un răspuns satisfăcător al ratei cardiace este atins la 85% din valoarea maximă a ratei cardiace anticipate

• Păstrarea unei rate cardiace maxime este un semn de prognostic favorabil

Contraindicaţii ale testului la efort

· Infarct miocardic activ (interval de patru-şase zile)

· Angina pectorală instabilă (durere de repaus în 48 de ore anterioare)

· Insuficienţă cardiacă refractară

· Miocardita sau pericardita acută

· Infecţie sistemică acută

· Tromboză venoasă profundă

· Hipertensiune refractară (tensiune arterială sistolică >220 mm Hg, diastolică >120 mm Hg)

· Stenoză aortică severă

· Cardiomiopatie obstructivă hipertrofică severă

· Aritmie netratată cu potenţial letal

· Anevrism disecant

• Intervenţie chirurgicală aortică recentă


Sus: în repaus. Jos: Subdenivelare patologică a segmentului ST măsurând 80 ms de la punctul J

Modificări electrocardiografice normale în timpul efortului

· Creşterea amplitudinii undei P

· Scăderea amplitudinii undei R

· Denivelarea punctului J

· Segmentul ST devine uşor ascendent

· Scurtarea intervalului Q-T

• Scăderea amplitudinii undei T

Modificări anormale în timpul exerciţiului

Criteriul standard pentru un răspuns anormal al segmentului ST îl constituie denivelarea orizontală (planară) sau în pantă descendentă > 1 mm. În cazul în care se consideră standard o subdenivelare de 0,5 mm, sensibilitatea testului creşte, iar specificitatea scade (şi vice versa dacă se selectează ca standard o subdenivelare de 2 mm).

Alte răspunsuri anormale la efort şi recunoscute ca atare includ supradenivelarea ST >1 mm, mai ales în absenţa undelor Q. Aceasta sugerează o afecţiune arterială coronariană severă şi este un semn de pronostic rezervat. Modificările undei T, cum ar fi inversiunea şi pseudo-normalizarea (o undă T inversată care revine la loc) sunt modificări nespecifice.

Un semn extrem de specific pentru ischemie îl reprezintă inversiunea undei U. Dat fiind faptul că undele U sunt, adeseori, dificil de observat, mai ales la ritmuri cardiace înalte, acest semn nu are sensibilitate. Prezenţa extrasistolelor induse de efort nu este nici sensibilă, şi nici specifică pentru o afecţiune arterială coronariană.


Modificări normale în repaus (A), după un exerciţiu de trei minute (B) şi după un exerciţiu de şase minute (C). Observaţi segmentele ST orientate ascendent

Încetarea testului

În timpul practicii clinice, pacienţii parcurg rareori întreaga durată (21 de minute) a protocolului Bruce. Cu toate acestea, efectuarea a

9-12 minute de exerciţii sau atingerea a 85% din rata cardiacă maximă anticipată sunt, de obicei, suficiente. Un test de efort ar trebui să înceteze după ce au fost întrunite criteriile clinice sau dacă aşa o impun semnele şi simptomele pacienţilor.

După întreruperea exerciţiului, înregistrarea continuă până la 15 minute. Modificările segmentului ST (sau aritmiile) pot să apară în perioada de recuperare, ele nefiind sesizate în timpul efortului. Asemenea modificări au, în general, aceeaşi semnificaţie ca şi cele care apar în timpul efortului.


Denivelare orizontală a segmentului ST (A=în repaus, B=după un efort de trei minute, C=după un exerciţiu de şase minute) şi denivelare în pantă a segmentului ST (D=în repaus, E=după un exerciţiu de şase minute)


Segmente ST în derivaţiile V2 şi V4 în repaus (stânga) şi după un exerciţiu de două minute (dreapta) (observaţi supradenivelarea ST evidentă)

Motive ale încetării testului

Criterii electrocardiografice

· Subdenivelare severă a segmentului ST (>3 mm)

· Supradenivelare a segmentului ST >1 mm în derivaţiile non-Q

· Extrasistole ventriculare frecvente (exceptând situaţia în care testul se face pentru a evalua aritmia ventriculară)

· Debutul unei tahicardii ventriculare

· Fibrilaţie atrială recentă sau tahicardie supraventriculară

· Dezvoltarea unui nou bloc de ramură (dacă testul are ca scop principal depistarea unei afecţiuni coronariene ascunse)

· Bloc cardiac de gradul doi sau trei recent

• Stop cardiac

Semne şi simptome

· Pacientul solicită încetarea din cauza unei oboseli severe

· Durere precordială severă, dispnee sau confuzie

· Scăderea tensiunii arteriale sistolice (> 20 mm)

· Creşterea tensiunii arteriale (sistolică >300 mm, diastolică >130 mm)

• Ataxia

Cel mai frecvent motiv de încetare a testului la efort îl constituie oboseala şi lipsa de aer, ca rezultat al unui efort neobişnuit

Interpretarea rezultatelor

Testul diagnostic

Orice modificări electrocardiografice neobişnuite trebuie interpretate prin prisma probabilităţii existenţei unei afecţiuni a arterelor coronariene, dar şi ca un răspuns fiziologic la efort. Un rezultat normal la test sau un rezultat care indică o probabilitate redusă a existenţei unei afecţiuni a arterelor coronariene este unul în care se obţine 85% din rata cardiacă maximă anticipată cu un răspuns fiziologic al tensiunii arteriale şi fără asociere de subdenivelare de segment ST.

Un test care indică o mare probabilitate de afecţiune a arterelor coronariene este un test la care apare o subdenivelare substanţială ST la un ritm scăzut de activitate, asociat cu o durere tipică de tip anginos şi cu o scădere a tensiunii arteriale. De obicei, o subdenivelare mai adâncă şi mai largă a ST indică o afecţiune mai severă sau mai extinsă.

La femei sunt frecvente rezultatele fals pozitive, ceea ce reflectă incidenţa mai scăzută a afecţiunilor arterelor coronariene la acest grup.


Inversiune a undei T în derivaţia V5 în repaus (A) şi  normalizarea undelor T după efort (B)


Modificări evidente ale ST în perioada de recuperare, nu şi în timpul celei de efort fizic

Testul prognostic

Efectuarea testului la efort de către pacienţii care au suferit de curând un infarct miocardic este indicată numai atunci când se are în vedere practicarea unei revascularizări, situaţie în care se aplică un protocol mai puţin solicitant. Testul oferă informaţii prognostice. Pacienţii cu o capacitate de efort scăzută şi cu hipotensiune indusă de efort au un prognostic nefavorabil. Subdenivelarea asimptomatică a segmentului ST după un infarct miocardic este asociată cu o creştere a mortalităţii de peste 10 ori în comparaţie cu un test la efort normal. Dimpotrivă, pacienţii care ating stadiul 3 al unui protocol Bruce modificat, cu un răspuns al tensiunii arteriale de >30 mm Hg, au o mortalitate anuală <2%. Testul de efort mai poate să aducă informaţii prognostice în cazul pacienţilor cărora li s-a practicat o angiografie coronariană percutanată transluminală sau o grefă bypass a arterelor coronariene.

Screening

Efectuarea testului la efort de către pacienţii asimptomatici este controversată din cauza unei rate crescute a rezultatelor fals pozitive la aceşti indivizi. Cel mai fiabil indicator al necesităţii utilizării testului rămâne angina pectorală.

În anumite grupuri asimptomatice, cu ocupaţii deosebite (de exemplu, piloţii), există un loc pentru testarea regulată la efort, cu toate că trebuie aplicate criterii mai stricte pentru rezultatele anormale la test (cum ar fi o subdenivelare a segmentului ST >2mm). În Marea Britanie, înainte de a fi consideraţi apţi pentru a conduce, conducătorii vehiculelor de trafic greu şi de utilitate publică trebuie să susţină testele specificate de Agenţia de Autorizare a Şoferilor şi a Vehiculelor.

Semne sugestive pentru o probabilitate crescută de afecţiune a arterelor coronariene

· Subdenivelare orizontală a segmentului ST <2mm

· Subdenivelare în pantă a segmentului ST

· Răspuns pozitiv precoce în mai puţin de şase minute

· Persistenţa subdenivelării ST la mai mult de şase minute după recuperare

· Subdenivelare a segmentului ST în cinci sau mai multe derivaţii

• Hipotensiune de efort

Justificarea efectuării testului

· Teorema lui Bayes asupra probabilităţii diagnostice afirmă că valoarea predictivă a unui test de efort anormal va varia în funcţie de probabilitatea existenţei afecţiunii arterelor coronariene la populaţia selectată în studiu

• Testul la efort este practicat, aşadar, la pacienţii cu o probabilitate moderată de afecţiune a arterelor coronariene, mai degrabă decât la cei cu o probabilitate foarte mică sau foarte mare

ABC-ul de electrocardiografie clinică este editat de Francis Morris, consultant pentru medicina de urgenţă la Northern General Hospital, Sheffield; June Edhouse, consultant pentru medicina de urgenţă; Stepping Hill Hospital, Stockport; William J Brady, profesor asociat, director de program şi vice-preşedinte, secţia de medicină de urgenţă, University of Virginia, Charlottesville, VA, USA şi John Camm, profesor de cardiologie clinică, St 8School, London. Seriile vor fi publicate într-o carte, în cursul acestei veri.

ABC of clinical electrocardiography:
Exercise tolerance testing
BMJ 2002; 324:1084-7

Jonathan Hill este specialist statistician în cardiologie,
la Barts and The London NHS Trust;
Adam Timmis
este consultant în cardiologie
la London Chest Hospital, Barts and the London NHS Trust

Rate this article: 
Average: 5 (6 votes)
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Irina Tănăsescu
Autor: