Îngrijirea în bolile cronice

Prezentul articol face parte din al treilea număr tematic al BMJ consacrat conduitei terapeutice adoptate în cazul bolilor cronice. Un asemenea interes reflectă creşterea solicitărilor adresate medicilor şi sistemelor sanitare din întreaga lume, ca urmare a sporirii numărului de pacienţi cu boli cronice.1

Termenul "boală cronică" desemnează, de regulă, maladiile cronice degenerative prevalente, precum diabetul, boala coronariană, hipertensiunea şi boala pulmonară cronică obstructivă. Articolele pe această temă susţin, însă, că o gamă mult mai largă de probleme de sănătate generează cerinţe similare din partea pacienţilor şi a serviciilor sanitare - este vorba despre maladii de tipul uveitei cronice, bolii de reflux gastroesofagian, sclerozei multiple, depresiei şi osteoporozei.

În ciuda diferenţelor clinice dintre afecţiunile cronice, fiecare boală confruntă pacienţii şi familiile lor cu acelaşi spectru de nevoi: modificarea comportamentului, înfruntarea impacturilor social şi emoţional ale simptomelor, handicapurilor şi ale apropierii morţii, administrarea de medicamente şi interacţiunea, în timp, cu îngrijirea medicală. La fel, sistemul sanitar trebuie să se asigure că pacienţii primesc cele mai bune regimuri terapeutice pentru boala lor şi simptomele conexe; de asemenea informaţii şi sprijinul necesar autoîngrijirii şi, în multe situaţii, asistenţă în caz de deces. Datele de care dispunem ne arată că lucrurile nu stau prea bine încă, iar vina e mai puţin a noastră şi mai mult a sistemelor noastre de îngrijire.2

Toate cele trei numere tematice ale BMJ au prezentat sau au sistematizat date care arată că modificările survenite la nivelul organizării şi furnizării îngrijirilor pot duce la îmbunătăţirea calităţii asistenţei medicale şi la unele rezultate favorabile în cazul bolilor cronice. Intervenţiile care s-au bucurat de cel mai mare succes sunt complexe şi au multe componente. Ele urmăresc să determine aprofundarea specializării clinice, creşterea sprijinului decizional, îmbunătăţirea autoîngrijirii pacienţilor, ameliorarea eficienţei practicii în echipă şi a interacţiunii cu pacienţii, o informare clinică mai uşor accesibilă şi mai utilă.3,4 Asemenea schimbări sunt în măsură să reducă fluctuaţiile nedorite din cadrul îngrijirilor,5 să încurajeze implicarea pacienţilor în programele de îngrijire, precum şi urmarea respectivelor programe în mod consecvent ori adoptarea, de către pacienţi, a unui comportament corespunzător, să stimuleze participarea subiecţilor la luarea deciziilor.6 Într-un editorial din al doilea număr al BMJ referitor la tratamentul bolilor cronice,7 unul dintre noi (EHW) şi-a exprimat speranţa că până la apariţia celui de-al treilea număr tematic se va putea constata un efect mai amplu al aplicării unor asemenea schimbări în practica medicală.

Se pare, însă, că am fost prea optimişti. Cercetările au demonstrat, într-adevăr, eficienţa teoretică a unor atari măsuri promiţătoare, dar eficienţa lor concretă - beneficiul în practica clinică de zi cu zi - abia a început să fie testată. Oare modificările sistemului, care au fost testate în cadrul îngrijirilor pentru o anumită boală, vor putea fi ele adaptate şi în tratamentul altei afecţiuni, la pacienţii mult mai tineri sau la cei mai în vârstă, care sunt numeroşi şi au afecţiuni cronice multiple? Schimbările ce îmbunătăţesc furnizarea de îngrijiri medicale în Europa şi în Marea Britanie pot fi aplicate şi în ţări mai puţin dezvoltate - de exemplu, pentru îngrijirea SIDA?8,9 Nu avem cum să răspundem încă la asemenea întrebări, deoarece avem nevoie de date suplimentare care să ateste că un set comun de ameliorări ale practicii şi ale sistemelor poate răspunde nevoilor pacienţilor ce prezintă una sau mai multe boli cronice.

În plus, deşi bolile cronice cu incidenţă mare sunt cunoscute de zeci de ani, măsurile cel mai frecvent testate pentru îmbunătăţirea autotratamentului - o componentă esenţială a calităţii îngrijirii pentru bolile cronice - au fost aplicate de curând şi, de regulă, în afara practicii medicale curente. O metaanaliză recentă a programelor de autoîngrijire pentru diabet a relevat că multe dintre ele au dus la diminuarea concentraţiilor serice de hemoglobină glicozilată, dar beneficiile lor au diminuat după 6-12 luni.10 Cum ar putea fi susţinut efectul lor? Consilierea şi rezolvarea problemelor pe bază de colaborare, furnizate de echipele din îngrijirea primară, conform recomandărilor sau testelor prezentate în numerele tematice ale BMJ,6 pot să menţină şi să extindă pe termen lung beneficiile programelor; este o ipoteză importantă care, însă, mai trebuie verificată.

Între timp, tratamentul medicamentos ideal pentru majoritatea bolilor cronice devine din ce în ce mai complicat, deoarece studiile clinice efectuate cu medicamente noi şi cu regimuri terapeutice mai complexe evidenţiază atât beneficii, cât şi efecte nedorite. În prezent, îngrijirea bazată pe dovezi pentru diabet, insuficienţă cardiacă, boală coronariană, SIDA şi alte afecţiuni cronice include regimuri medicamentoase mai complexe şi riscuri asociate ale efectelor adverse, precum şi potenţiale interacţiuni. Cum, însă, foarte puţine dintre studiile clinice ale acţiunii medicamentelor sunt realizate pe subiecţi cu boli cronice multiple, dovezile sunt încă deficitare. Îngrijirea eficientă şi sigură a bolilor cronice va asigura prescrierea şi conducerea tratamentului medicamentos de către echipele medicale care au un nivel adecvat de cunoştinţe şi experienţă în administrarea unor asemenea regimuri terapeutice complexe. S-ar putea să fie necesară, astfel, o implicare mai activă a specialiştilor în activitatea echipelor de îngrijire primară.

Aşadar, mai sunt multe de făcut. Sperăm ca datele prezentate în cadrul celor trei numere tematice din BMJ să furnizeze o bază de pornire solidă pentru cercetările viitoare. Oricum, ele au indus o nouă generaţie de întrebări cărora studiile medicale trebuie să le dea neîntârziat răspunsurile necesare. Datele clinice, precum şi ponderea din ce în ce mai mare a bolilor cronice, în special în regiunile sărace ale lumii, ar trebui să-i determine pe cercetători, finanţatori şi pe cei care elaborează politicile sanitare să acorde o atenţie sporită experimentării unor modalităţi mai corecte, mai eficiente şi mai relevante de furnizare a asistenţei medicale.

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Cea mai simplă modalitate de a găsi numerele tematice din BMJ, referitoare la îngrijirea în bolile cronice, este accesarea bmj.com/collections/specials.shtml. Ele au fost publicate în 26 octombrie 2002, 27 octombrie 2001 şi 26 februarie 2000.

Care for chronic diseases
The efficacy of coordinated and patient centred care is established, but now is the time to test its effectiveness
BMJ 2002;325:913-4

Edward H Wagner director (guest editor of theme issue)
MacColl Institute for Healthcare Innovation, Center for Health Studies, Group Health Cooperative of Puget Sound, Seattle, WA 98101-1448, USA (wagner@ghc.org)
Trish Groves assistant editor, BMJ
(tgroves@bmj.com)

Bibliografie


1 Murray CJL, Lopez AD, eds. The global burden of disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020. Boston, MA: Harvard University Press, 1996.

2 Berwick DM. A user's manual for the IOM's "Quality Chasm" report. Health Affairs 2002; 1:80­90.

3 Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach K. Improving primary care for patients with chronic illness. JAMA 2002; 288:1775­9.

4 Weingarten SR, Henning JM, Badamgarav E, Knight K, Hasselblad V, Gano A, Ofman JJ. Interventions used in disease management programmes for patients with chronic illness "which ones work" Meta­analysis of published reports. BMJ 2002;325:925­8.

5 Wennberg JE. Unwarranted variations in healthcare delivery: implica­ tions for academic medical centres. BMJ 2002;325:961­4.

6 Clark NM, Gong M. Management of chronic disease by practitioners and patients: are we teaching the wrong things? BMJ 2000;320:572­5.

7 Wagner EW. Meeting the needs of chronically ill people. BMJ 2001;323:945­6.

8 Kitahata MM, Tegger MK, Wagner EW, Holmes KK. Comprehensive health care for people infected with HIV in developing countries. BMJ 2002;325:954­7.

9 Swartz L, Dick J. Managing chronic diseases in less developed countries. BMJ 2002;325:914­5.

10 Norris SL, Lau J, Smith SJ, Schmid CH, Engelgau MM. Self­management education for adults with type 2 diabetes: a meta­analysis of the effect onglycemic control. Diabetes Care 2002;25:1159­71.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Rodica Chirculescu
Autor: