Managementul meningitei bacteriene la adulţi

O dată cu descoperirea antibioticelor, tratamentul meningitei bacteriene a devenit unul dintre succesele medicinii moderne. În era pre-antibiotică, boala era aproape fatală, dar prin utilizarea promptă a antibioticelor adecvate, împreună cu aplicarea unei scheme terapeutice de susţinere, se pot reduce, în mod clar, morbiditatea şi mortalitatea datorate acestei afecţiuni.

Şi totuşi, cu numai zece ani în urmă, un studiu desfăşurat pe un lot mare de adulţi cu meningită bacteriană acută a identificat o mortalitate de 25%.1 De ce nu poate fi îmbunătăţită situaţia?

Pacienţii cu meningită bacteriană acută se prezintă, de cele mai multe ori, la camera de gardă, unde sunt examinaţi de medici rezidenţi tineri, încă neexperimetaţi. Afecţiunea nu este foarte frecventă - în Marea Britanie, incidenţa este de 1 000 de cazuri pe an -, astfel încât doctorii nu au posibilitatea să examineze un număr mare de pacienţi. În atari circumstanţe poate fi utilă elaborarea unui algoritm de tratament. British Infection Society (Societatea Britanică de Boli Infecţioase) a publicat de curând un algoritm referitor la managementul iniţial al pacienţilor adulţi cu suspiciune de meningită bacteriană,2 algoritm ce constituie o versiune actualizată a recomandărilor bazate pe dovezi, publicate de Societate în urmă cu patru ani.3 Succesul acestui tip de algoritm este asigurat de simplitatea lui. Noile ghiduri terapeutice recomandă, în majoritatea cazurilor, ca primă linie de tratament, utilizarea unei cefalosporine de generaţia a III-a, precum cefotaxim sau ceftriaxon, şi suplimentare fie cu ampicilină, la pacienţii vârstnici (pentru a elimina posibilitatea infecţiei cu Listeria), fie cu vancomicină, cu sau fără rifampicină, dacă există risc ridicat de infecţie cu pneumococi penicilino-rezistenţi. Societatea recunoaşte faptul că obţinerea unor rezultate bune nu este condiţionată numai de alegerea corectă a antibioticului, ci şi de alţi factori, cum sunt, de pildă, identificarea semnelor precoce de debut ale bolii, posibilitatea suplimentării necesarului de oxigen, susţinerea patului circulator.

Aplicarea algoritmilor nu este, însă, obligatorie, în orice situaţie. De exemplu, în unele zone ale lumii, pneumococii au rămas foarte sensibili la penicilină, medicamentul putând rămâne agentul terapeutic de primă intenţie la meningitele suspicionate cu pneumococ, deşi nu putem şti cât timp va mai dura situaţia actuală. Pacienţii cu risc crescut, precum imunodeprimaţii şi copii, reprezintă cazuri speciale, care necesită imediat consult de specialitate.

Există divergenţe în ceea ce priveşte atitudinea ulterioară. Autorii susţin că puncţia lombară nu este recomandabilă în cazul pacienţilor cu septicemie meningococică şi, în general, adoptă o atitudine relativ conservatoare faţă de ambele metode de investigaţie. Dar supoziţiile de mai sus nu sunt întotdeauna susţinute de date clinice clare. Trebuie să ţinem cont de faptul că, în lipsa unor studii clinice sistematizate, multe dintre recomandările grupului de lucru, inclusiv cele legate de utilizarea antibioticelor, se bazează mai degrabă pe părerile experţilor şi pe consensul ghidurilor terapeutice decât pe dovezi clare. În asemenea condiţii, majoritatea medicilor apreciază că documentele de acest tip reprezintă schema terapeutică standard pentru o anumită condiţie clinică. Problema este că, de cele mai multe ori, ghidurile terapeutice nu sunt respectate. Într-un studiu efectuat în Olanda, van de Beek şi colab. au urmărit 365 de pacienţi adulţi cu meningită bacteriană.4 Cu un an înainte de iniţierea studiului, un grup multiprofesional de experţi olandezi a stabilit un ghid pentru tratamentul empiric al meningitei bacteriene. După ce a fost aprobat în cadrul conferinţei naţionale de consens, a fost distribuit medicilor din întreaga ţară. Pe parcursul studiului, van de Beek şi colab. au constatat că doar o treime dintre pacienţi au primit tratament conform ghidului terapeutic. Rata complianţei a fost de numai 17% în cazul pacienţilor cu vârste peste 60 de ani şi al celor care, având şi alţi factori de risc, puteau evolua nefavorabil dacă li s-ar fi administrat un tratament necorespunzător.

Chiar dacă nu au putut demonstra, fără echivoc, faptul că nerespectarea tratamentului aprobat putea genera vreun neajuns clinic, studiile lui de Beek şi colab. oferă o experienţă utilă. E clar că există multe motive ce determină nerespectarea ghidurilor terapeutice - de pildă, calitatea recomandărilor (care nu sunt bazate pe dovezi sau pe activitatea practică) sau răspândirea defectuoasă a informaţiilor (adresarea către un grup neadecvat de medici). Ghidurile terapeutice legate de administrarea antibioticelor sunt utilizate, pe o scară din ce în ce mai largă, ca mijloace de îmbunătăţire a calităţii îngrijirii, dar ca să devină eficiente trebuie să fie evaluate cu mare atenţie nu numai conţinutul lor, ci şi modul în care ele sunt urmate şi aplicate.5

Publicarea unor asemenea ghiduri terapeutice are şi avantajul, mai puţin evident, de-a atrage atenţia asupra modificării atitudinii clinice într-un domeniu extrem de dinamic. Cu numai trei ani în urmă, pe vremea când în BMJ a fost publicat ultimul articol important despre meningita bacteriană acută,6 nu erau elucidate nici conduita terapeutică optimă în cazul infecţiilor cu pneumococi penicilino-rezistenţi, nici rolul corticosteroizilor. Conform recomandărilor actuale ale Societăţii, este utilă administrarea asociată a vancomicinei şi rifampicinei în situaţiile în care este suspectată rezistenţa la penicilină. Este de remarcat faptul că rolul administrării adjuvante a corticosteroizilor s-a modificat după publicarea recentă a studiului european referitor la utilizarea dexametazonei în meningită. Acesta a demonstrat reducerea semnificativă a mortalităţii la pacienţii trataţi cu dexametazonă 10 mg, la şase ore, timp de patru zile, administrarea fiind începută înainte sau simultan cu prima doză de antibiotic.7 Chiar dacă meningita bacteriană pare a fi o infecţie relativ uşor de tratat, studiul arăta că, până şi în grupul tratat cu steroizi, continua să existe o mortalitate de 14% datorată meningitei cu pneumococ. Mai sunt încă destule de făcut în acest sens.

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Management of bacterial meningitis in adults
Algorithm from the British Infection Society represents current standard of care
 
BMJ 2003;326: 996-997

Jonathan Cohen profesor de boli infecţioase
Division of Medicine, Brighton and Sussex Medical School, Brighton BN1 9PH mailto:j.cohen@bsms.ac.uk

Bibliografie

1 Durand ML, Calderwood SB,Weber DJ, Miller SI, Southwick FS, Caviness VS Jr, et al. Acute bacterial meningitis in adults. A review of 493 episodes. N Engl J Med 1993;328:21-8.

2 British Infection Society. Early management of suspected bacterial meningitis and meningococcal septicaemia in adults. London: BIS, 2003. www.britishinfectionsociety.org/meningitis.html. (Accessed 3 Mar 2003.)

3 Begg N, Cartwright KA, Cohen J, Kaczmarski EB, Innes JA, Leen CL, et al. Consensus statement on diagnosis, investigation, treatment and prevention of acute bacterial meningitis in immunocompetent adults. British Infection Society Working Party. J Infect 1999;39:1-15.

4 Van de Beek D, de Gans J, Spanjaard L, Vermeulen M, Dankert J. Antibiotic guidelines and antibiotic use in adult bacterial meningitis in the Netherlands. J Antimicrob Chemother 2002;49:661-6.

5 Brown EM. Guidelines for antibiotic usage in hospitals. J Antimicrob Chemother 2002;49:587-92.

6 Moller K, Skinhoj P. Guidelines for managing acute bacterial meningitis. BMJ 2000;320:1290.

7 De Gans J, van de BD. Dexamethasone in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med 2002;347:1549-56.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Olguţa Iliescu
Autor: