Prevalenţa lui Helicobacter pylori la pacienţii cu boală de reflux gastroesofagian: sinteză sistematică

Rezumat

Obiective: Stabilirea prevalenţei bacteriei Helicobacter pylori la pacienţii cu boală de reflux gastroesofagian şi asocierea ei cu afecţiunea în speţă.

Protocol de studiu: Sinteză sistematică a studiilor care au semnalat prevalenţa lui H. pylori la pacienţii cu şi fără boală de reflux gastroesofagian.

Sursa datelor: Patru baze de date electronice, accesate până în noiembrie 2001, experţi, companii farmaceutice şi reviste.

Principalele variabile determinate: Riscul relativ estimat pentru prevalenţa lui H. pylori la pacienţii cu boală de reflux gastroesofagian.

Rezultat: Au fost incluse 20 de studii. Valoarea totală a riscului relativ estimat pentru prevalenţa lui H. pylori a fost de 0,60 (interval de încredere 0,47 până la 0,78), ceea ce indica o prevalenţă scăzută la pacienţii cu boală de reflux gastroesofagian. S-a constatat o heterogenitate semnificativă între studii. Se pare că locaţia a fost un factor important, întrucât prevalenţa lui H. pylori, chiar dacă, pe ansamblu, a depăşit-o pe cea înregistrată în Europa Occidentală şi în America de Nord, a fost mult mai mică la pacienţii cu boală de reflux gastroesofagian din studiile efectuate în Orientul Îndepărtat. Anul efectuării studiului nu a fost o sursă de heterogenitate.

Concluzii: Prevalenţa infecţiei cu H. pylori a fost semnificativ mai mică la pacienţii cu decât la cei fără boală de reflux gastroesofagian; locaţia geografică a contribuit serios la heterogenitatea dintre studii. La subiecţii din Orientul Îndepărtat care aveau reflux, prevalenţa infecţiei cu H. pylori era mai mică decât în rândul pacienţilor din Europa de Vest şi America de Nord, chiar dacă incidenţa ei era mai mare la nivelul populaţiei generale.

Introducere

Boala de reflux gastroesofagian afectează între 25 şi 40% din populaţie, este abordată, în principal, la nivelul îngrijirilor primare şi implică cele mai mari costuri de prescriere din cadrul NHS.1,2 Tratarea infecţiei cu H. pylori reprezintă o conduită eficientă în terapia ulcerelor duodenale; nu este la fel de clar efectul eradicării microorganismului patogen asupra pacienţilor cu boală de reflux gastroesofagian, unele rapoarte sugerând că infecţia cu H. pylori ar oferi protecţie faţă de afecţiune.3-5 Cu toate acestea, recentele ghiduri Maastricht,2 referitoare la tratamentul persoanelor infectate cu H. pylori, recomandă eradicarea bacteriei la acei pacienţi cu boală de reflux gastroesofagian care ar putea să necesite o terapie pe termen lung cu inhibitori de pompă de protoni.6 Indicaţia este justificată de faptul că o supresie profundă a acidului ar putea accelera progresia gastritei atrofice, indusă de H. pylori, crescând riscul potenţial de apariţie a cancerului.

Studiile care evaluează prezenţa sau absenţa H. pylori în boala de reflux gastroesofagian au avut, adeseori, lipsuri în protocolul de studiu şi au oferit rezultate contradictorii.7,8 În esenţă, nu este sigur dacă între pacienţii cu sau fără boală de reflux gastroesofagian există diferenţe în privinţa prevalenţei bacteriei H. pylori .9-13

Am coordonat o sinteză sistematică pentru a stabili, pe de-o parte, care este prevalenţa globală a patogenului H. pylori în rândul pacienţilor cu boală de reflux gastroesofagian şi, pe de altă parte, dacă există vreo diferenţă semnificativă faţă de cei fără afecţiunea în cauză.

O asemenea analiză permite evaluarea deosebirilor dintre subiecţii afectaţi şi cuantificarea gradului de extindere a infecţiei. Investigarea este relevantă şi pentru faptul că, la nivelul comunităţii, există o proporţie mare de pacienţi ce utilizează, pe termen lung, inhibitori ai pompei de protoni, mai ales pentru refluxul gastroesofagian.
 

Determinarea statusului lui H. pylori la pacienţii respectivi nu a reprezentat, până acum, o prioritate clinică; de obicei, boala de reflux gastroesofagian este diagnosticată şi tratată, la nivelul îngrijirilor primare, doar pe baza unei anamneze clinice.

Metode

Am inclus toate studiile apărute până în noiembrie 2001, care au îndeplinit anumite criterii de eligibilitate (caseta), accesând Medline, Embase, Cinahl, Cochrane şi utilizând cuvinte din text ori termeni referitori la subiect.

Bibliografiile au fost revizuite, au fost contactaţi experţi din şase ţări şi din companii farmaceutice (vezi bmj.com) şi au fost verificate revistele principale de medicină generală şi gastroenterologie din anul anterior.

Boala de reflux gastroesofagian a fost caracterizată în conformitate cu definiţiile publicate.14-17 Au fost stabilite două categorii ale bolii, ambele afectându-i pe pacienţii care aveau pirozis ori regurgitaţii ca simptome predominante.

Prima categorie a fost prezenţa esofagitei definită endoscopic, iar a doua, atunci când endoscopia nu evidenţia esofagită, un rezultat pozitiv al monitorizării pH-ului cu sau fără esofagită la examenul histologic. Articolele au fost trecute în revistă, în mod independent, de către doi cercetători. Inadvertenţele au fost rezolvate prin consens cu un al treilea lector.

Fiecare dintre cele 20 de studii incluse a fost rezumat în funcţie de propria valoare a riscului relativ estimat. Rezultatele studiilor au fost totalizate cu un model de efect fix (evaluat printr-un test de omogenitate), iar valorile riscului relativ estimat au fost totalizate cu un model de efecte aleatorii în cazurile de heterogenitate substanţială.

Rezultate

Cercetarea noastră iniţială a identificat 654 de articole. Treizeci şi şapte dintre ele îndeplineau criteriile de eligibilitate, 16 au fost excluse după controale minuţioase ulterioare (vezi tabelul A pe bmj.com). Au rămas doar 20 de studii, totalizând 4 134 de pacienţi, dintre care 58,5% (n=2 418) erau în grupurile de control.

Prevalenţa medie a infecţiei cu H. pylori la pacienţii cu boală de reflux gastroesofagian a fost de 38,2% (interval 20,0-82,0%), faţă de 49,5% (29,0-75,6%) în grupul de comparaţie. Patru studii au evidenţiat o prevalenţă mai ridicată a infecţiei cu H. pylori în rândul pacienţilor cu boală de reflux gastroesofagian, dar nu în mod semnificativ (figura şi tabelul B pe bmj.com).

Studiile rămase au arătat o prevalenţă mai scăzută la pacienţii cu boală de reflux gastroesofagian, cu un nivel semnificativ în şase studii. Valoarea globală a riscului relativ estimat a fost 0,58 (interval de încredere 95% (0,51 până la 0,66), indicând o prevalenţă mai scăzută a infecţiei cu H. pylori la subiecţii cu boală de reflux gastroesofagian (test de heterogenitate: c2=83,01, df=19, P<0,001).

Criterii de eligibilitate şi de calitate pentru includerea în sinteza sistematică

Studii cu un grup de comparaţie, de control sau de referinţă

Ar fi fost necesar ca pacienţii cu boală de reflux gastroesofagian să efectueze o gastroscopie.

. Incluşi:

. Pacienţii cu esofagită confirmată endoscopic

. Pacienţii cu aspect endoscopic normal al esofagului, cărora li se confirmase prezenţa bolii de reflux gastroesofagian fie prin studii ale pH-ului, fie prin teste histologice

. Excluşi :

. Pacienţii cu sindrom dispeptic non-ulceros, la care nu au fost disponibile alte confirmări ale bolii de reflux gastroesofagian prin studii ale pH-ului sau prin probe histologice ale esofagului

. Pacienţii cu rezultat endoscopic normal şi cu simptome de reflux tipice, dar la care diagnosticul nu a fost confirmat nici prin testări ale pH-ului ori histologice, nici prin alte metode

. Pacienţii cu diagnostic de esofag Barrett cunoscut sau confirmat recent

. Pacienţii cu boală ulceroasă confirmată

. Pacienţii care au primit inhibitori de pompă de protoni în cele două săptămâni anterioare sau la care s-a iniţiat eradicarea bacteriei H. pylori

Grupul de comparaţie (una sau mai multe dintre următoarele)

. Rezultat endoscopic normal şi absenţa simptomelor de boală de reflux gastroesofagian

. Voluntari sănătoşi asimptomatici

. Absenţa refluxului patologic la monitorizarea pH-ului - adică pH-ul esofagian este <4 în cursul a peste 3,5% din timpul total de înregistrare sau conform caracterizării oferite de autorul studiului

. Rezultat endoscopic normal şi absenţa histologică a esofagitei

Criterii de calitate

. Documentaţii referitoare la modul de obţinere a datelor

. Caracteristici corespunzătoare ale grupului de comparaţie

. Colectarea aceloraşi seturi de date pentru cazuri şi pentru grupul de comparaţie

. Testare similară a prezenţei bacteriei H. pylori în rândul cazurilor şi al grupului de comparaţie

. Descrierea adecvată a bazei de date

. Evaluarea metodelor statistice prezentate şi a nivelurilor de semnificaţie

Datorită prezenţei unei heterogenităţi substanţiale, studiile au fost cumulate tot cu ajutorul unui model de efecte aleatorii (risc relativ estimat sumar 0,60, 0,47 până la 0,78), care a arătat o dovadă mai atenuată, dar puternică, a unei prevalenţe mai scăzute a infecţiei în rândul pacienţilor cu boală de reflux gastroesofagian.

Heterogenitatea statistică a fost investigată prin determinarea poziţiei geografice. Cinci studii proveneau din Orientul Îndepărtat, şapte din America de Nord şi şapte din Europa de Vest. Un studiu provenea din Chile. S-au descoperit unele similitudini între studiile provenite din locaţii geografice disparate (fig. 1). La analizarea separată a celor trei grupuri principale, riscul relativ estimat pentru Europa Occidentală a fost de 0,76 (0,61 până la 0,96) iar testul pentru heterogenitate c2=14,01, df=6, P=0,030. Un studiu a dominat analiza, dar după excluderea sa, riscul relativ estimat a fost 0,97 (0,75 până la 1,27), iar testul pentru heterogenitate c2=1,8, df=5, P=0,88.10 Aşadar, datele obţinute din cercetările efectuate în Europa de Vest au fost echivoce.

Date concludente, care să ateste o prevalenţă mai scăzută a infecţiei cu H. pylori la subiecţii cu boală de reflux gastroesofagian, au fost găsite atât în rândul pacienţilor din America de Nord (riscul relativ estimat 0,70, 0,55 până la 0,9; testul pentru heterogenitate c2=0,92, df=6, P=0,99), cât şi la cei din Orientul Îndepărtat (0,24, 0,19 până la 0,32 şi c2=2,36, df=4, P=0,670). În studiul din America de Sud s-a constatat o prevalenţă mai mare. O mare parte a heterogenităţii din rândul studiilor ar putea fi pusă pe seama diferenţelor de amplasament geografic. Restul ar putea fi produsul unei heterogenităţi clinice - de exemplu, diferenţele dintre metodele de testare ale lui H. pylori, de determinare a pH-ului şi de clasificare endoscopică a esofagitei.18

Discuţii

Din sinteza noastră sistematică reiese că prevalenţa infecţiei cu H. pylori a fost semnificativ mai scăzută în rândul pacienţilor cu boală de reflux gastroesofagian decât la cei fără afecţiune, amplasamentul geografic reprezentând o determinantă importantă. Cu toate că rezultatele găsite de noi se bazau pe studii cu un grup de comparaţie, au existat diferenţe semnificative între protocoalele de lucru, populaţia studiilor, identificarea cazurilor şi a controalelor, criteriile de includere şi de excludere, asemănarea dintre cazuri şi controale şi metodele de testare pentru H. pylori. Din aceste motive, rezultatele trebuie interpretate cu prudenţă.

Riscul relativ estimat (intervalele de încredere 95%) pentru prevalenţa infecţiei cu H. pylori, grupate după locaţia geografică. Casetele mari indică studiile cu valori mici ale erorilor standard (dimensiuni ale eşantioanelor esenţiale mai mari) şi liniile verticale punctate nu indică nici o diferenţă între grupuri

Chiar dacă am descoperit existenţa a trei studii bazate pe comunitate, nu s-a constituit un grup populaţional întrucât, la majoritatea pacienţilor, explorarea endoscopică s-a efectuat din raţiuni clinice. Evaluarea prevalenţei lui H. pylori a depins, aşadar, de proporţia pacienţilor care au fost investigaţi pentru leziuni suspecte. Este improbabil ca rezultatele să fi fost compromise substanţial prin excluderea pacienţilor cu simptome de boală de reflux gastroesofagian care aveau rezultate negative ale endoscopiei şi testării pH-ului.

A fost decelată o posibilă diferenţă, în ceea ce priveşte prevalenţa infecţiei cu H. pylori la pacienţii cu boală de reflux gastroesofagian, între subiecţii din Orientul Îndepărtat şi cei din America de Nord sau din Europa de Vest; în studiul din America de Sud s-a observat o prevalenţă crescută.

Rezultatele consemnate par să indice faptul că prevalenţa lui H. pylori la pacienţii cu boală de reflux gastroesofagian este mai mică în ţările unde se înregistrează o incidenţă mare a infecţiei în populaţia generală. Motivele nu sunt clare şi pot fi asociate unor factori genetici sau dietetici. În patru studii a fost consemnată o prevalenţă crescută în rândul pacienţilor cu boală de reflux gastroesofagian, dar într-un singur caz a existat o diferenţă semnificativă.

Motivele sunt nesigure, însă pot fi parţial asociate anumitor factori, cum sunt, de pildă, protocoalele de studiu, selectarea cazurilor şi controalelor şi metodele de testare pentru H. pylori.

Care este stadiul cunoştinţelor în domeniu

Relaţia dintre infecţia cu H. pylori şi boala de reflux gastroesofagian este controversată

Studiile asupra prevalenţei lui H. pylori la pacienţii cu boală de reflux gastroesofagian au oferit rezultate contradictorii

Ghidurile recente recomandă eradicarea lui H. pylori la pacienţii ce necesită inhibitori de pompă de protoni pe termen lung, esenţiali pentru afecţiunea de reflux

Ce informaţii noi aduce studiul de faţă

În ciuda heterogenităţii dintre studii, prevalenţa lui H. pylori a fost semnificativ mai scăzută la pacienţii cu decât la cei fără boală de reflux gastroesofagian

Sunt necesare studii ulterioare bine documentate pentru a se stabili relevanţa clinică a datelor obţinute, mai ales în privinţa terapiei de eradicare

Nu este limpede care este relevanţa clinică a unei prevalenţe scăzute a bacteriei H. pylori la pacienţii cu boală de reflux gastroesofagian. Unele studii au evidenţiat posibilitatea ca H. pylori să fie un factor protector faţă de boala de reflux gastroesofagian şi ca pacienţii infectaţi să prezinte o formă mai puţin severă a afecţiunii.4,5 Datele au fost contradictorii şi în ceea ce priveşte efectul infecţiei cu H. pylori la nivelul eficienţei inhibitorilor pompei de protoni. Un studiu a constatat că pacienţii cu boală de reflux gastroesofagian şi infecţie cu H. pylori au răspuns semnificativ mai bine la inhibitorii pompei de protoni, în comparaţie cu cei fără infecţie.8 Un alt studiu a constatat că, pentru a rămâne în remisiune, pacienţii neinfectaţi cu H. pylori nu au necesitat doze mai mari de supresie a acidităţii cu inhibitorii pompei de protoni.7

Contribuţii:Vezi bmj.com

Finanţare: Conducerea NHS din Yorkshire şi din Nord (cercetare şi dezvoltare) a finanţat prezenta sinteză prin acordarea unei burse de cercetare regională lui AR. Abbott Pharmaceuticals a oferit sprijin financiar suplimentar. Sinteza face parte din teza de doctorat a lui AR.

Conflict de interese:APSH este coautor al ghidurilor Maastricht 2 privitoare la tratamentul infecţiei cu H. pylori; el a primit atât finanţare pentru cercetări, de la Abbott Pharmaceuticals, cât şi contravaloarea costurilor de transport la conferinţe şi onorariilor grupurilor consultative ale mai multor producători de inhibitori ai pompei de protoni, din cursul ultimilor cinci ani. Cercetările lui AR au fost finanţate de Wyeth.

Prevalence of Helicobacter pylori in patients with gastro-oesophageal reflux disease: systematic review
 
BMJ 2003;326: 737-739

Centre forIntegrated Health Care Research, Wolfson Research Institute, University of Durham, Stockton on Tees TS17 6BH
Anan Raghunath
honorary research fellow
A Pali S Hungin professor of primary care and general practice
Department of Mathematical Sciences, Statistics and Mathematics Consultancy Unit, University of Durham, Science Laboratories, Durham DH1 3LE
David Wooff
director
Information Management Research Institute, School of Information Studies, University of Northumbria, Newcastle upon Tyne NE1 8ST
Susan Childs
research associate
Correspondence to: A Raghunath mailto:raghu@nath.freeserve.co.uk

Bibliografie

1 Jones R. Gastro-oesophageal reflux disease in general practice. Scand J Gastroenterol Suppl 1995;211:35-8.

2 Office of Health Economics. Health expenditures in the UK. London: Stationery Office, 1996.

3 Hosking SW, Ling TK, Chung SC, Yung MY, Cheng AF, Sung AF, et al. Duodenal ulcer healing by eradication of Helicobacter pylori without anti-acid treatment: randomised controlled trial. Lancet 1994;343:508-10.

4 Graham DY, Yamaoka Y. H pylori and cagA. Relationships with gastric cancer, duodenal ulcer, and reflux esophagitis and its complications. Helicobacter 1998;3:145-51.

5 Richter JE, Falk GW, Vaezi MF. Helicobacter pylori and gastroesophageal reflux disease: the bug may not be all bad. Am J Gastroenterol 1998;93:1800-2.

6 Malfertheiner P, Magraud F, O'Morain C, Hungin APS, Jones R, Axon A, et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection. The Maastricht 2-2000 consensus report. Aliment Pharm Ther 2002;6:167-80.

7 Schenk BE, Kuipers EJ, Klinkenberg-Knol EC, Eskes SA, Meuwissen SG. Helicobacter pylori and the efficacy of omeprazole therapy for gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 1999;94:884-7.

8 Holtmann G, Cain C, Malfertheiner P. Gastric Helicobacter pylori infection accelerates healing of reflux esophagitis during treatment with the proton pump inhibitor pantoprazole. Gastroenterology 1999;117:11-6.

9 Cheng EH, Bermanski P, Silversmith M, Valenstein P, Kawanishi H. Prevalence of Campylobacter pylori in esophagitis, gastritis, and duodenal disease. Arch Intern Med 1989;149:1373-5.

10 Werdmuller BF, Loffeld RJ. Helicobacter pylori infection has no role in the pathogenesis of reflux esophagitis. Dig Dis Sci 1997;42:103-5.

11 De Koster E, Ferhat M, Deprez C, Deltenre SM. H pylori, gastric histology and gastro-esophageal reflux disease. Gastroenterology 995;108(suppl):A81.

12 Boixeda D, Gisbert JP, Canton R, Alvarez BI, Gil GL, Martin de AC. Is there any association between Helicobacter pylori infection and peptic esophagitis? Med Clin (Barc) 1995;105:774-7.

13 McCallum RW, De Luca V, Marshall BJ, Prakash C. Prevalence of campylobacter-like organisms in patients with gastro-esophageal reflux disease versus normals. Gastroenterology 1987;92:A1524.

14 Anonymous-French-Belgian consensus conference on adult gastrooesophageal reflux disease "diagnosis and treatment": report of a meeting held in Paris, France, on 21-22 January 1999. The jury of the consensus conference. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000;12:129-37.

15 Dent J, Jones R, Kahrilas P, Talley NJ. Management of gastro-oesophageal reflux disease in general practice. BMJ 2001;322:344-7.

16 DeVault KR, Castell DO. Updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease. The Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol 1999;94:1434-42.

17 Kroes RM, Numans ME, Jones RH, de Wit NJ, Verheij TJM. Gastro-oesophageal reflux disease in primary care. Comparison and evaluation of existing national guidelines and development of uniform guidelines. Eur J Gen Pract 1999:88-97.

18 Thompson SG.Why sources of heterogeneity in meta-analysis should be investigated. In: Chalmers I and Altman DG. Systematic reviews. London: BMJ Publishing Group, 1995.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Irina Tănăsescu
Autor: