Explorări în microangiopatia diabetică

Microangiopatia diabetică, complicaţie a diabetului zaharat (DZ), poate să apară atât la pacienţi cu DZ tip 1 cât şi la cei cu DZ tip 2. Microangiopatia interesează vasele mici capilare, arteriolele şi venulele.

Deşi această modificare patologică este generalizată, ubicuitară, din punct de vedere clinic interesează în primul rând prezenţa nefropatiei diabetice, a retinopatiei diabetice, a neuropatiei şi microangiopatiei cerebrale.1,2

Explorări în retinopatia diabetică

În DZ de tip 1, după cinci ani de diabet, aproape 25% dintre pacienţi prezintă retinopatie diabetică (RD), cu o creştere aproape exponenţială, la 60-80% după 10 şi, respectiv, 15 ani de diabet. După 25 de ani, aproape toţi bolnavii au un anume grad de RD. În DZ tip 2, circa 30% dintre pacienţii nou diagnosticaţi au deja RD, demonstrând că DZ a fost depistat tardiv. Prevalenţa RD creşte progresiv cu durata DZ, depăşind 16% după 15 ani de evoluţie. Întrucât chiar în prezenţa unor leziuni avansate ale retinei, acuitatea vizuală poate fi normală, se impune screeningul periodic pentru toate persoanele cu diabet.1-3

1. Oftalmoscopia directă este cea mai eficientă metodă de screening, din punct de vedere al raportului accesibilitate/cost/beneficiu. Ritmul efectuării screeningului este dictat de evoluţia naturală a retinopatiei şi de prezenţa şi gravitatea retinopatiei (tabelele 1 şi 2).

Tabelul 1. Ritmul efectuării screeningului şi controalelor ulterioare1  

Vârsta diagnosticării DZ Momentul primului control Recontrol în absenţa
0-10 La pubertate Anual
10-31 La cinci ani da la debutul DZ Anual
>31 În momentul diagnosticării DZ Anual
DZ în sarcină şi DZ gestaţional Ideal ar fi preconcepţional Trimestrial

Tabelul 2. Ritmul controalelor în RD în funcţie de stadiul ei  

Stadiul Diagnosticul Aspectul oftalmoscopic Ritmul controalelor
I RD Background Microanevrisme, hemoragii mici, exudate dure, rare La 1 an
II RD cu interesare maculară Maculopatie ischemică sau edematoasă, cu sau fară leziuni de fond 3-4 luni
III RD preproliferativă Exudate moi, hemoragii, alte anomalii vasculare 3-4 luni
IV RD proliferativă Neovase 2-3 luni
Boală oculară diabetică avansată - dezlipire de retină
- rubeoză iriană
- glaucom secundar
1-6 luni

Atât în DZ tip 1 cât şi în DZ tip 2, intervalele de screening ar trebui să fie mai scurte în cazurile în care controlul metabolic este precar şi coexistă HTA sau alţi factori de risc, ce ar putea agrava progresia retinopatiei. Limitele metodei: adeseori nu poate identifica leziunile incipiente, cele care interesează cel mai mult pentru prevenţia secundară.

2. Retinofotografia constă în fotografierea fundului de ochi, aşa cum se observă el în timpul efectuării oftalmoscopiei directe. Fotografiile includ discul optic, arcadele vasculare majore şi macula, acea parte a fundului de ochi unde leziunile ce apar pot pune în pericol vederea. Avantajele metodei: explorarea poate fi efectuată de tehnicieni sau de asistente medicale special instruite; de cele mai multe ori, dilatarea pupilei nu este necesară; fotografiile reprezintă documente, care pot fi comparate în timp, sau folosite ca material didactic; prezenţa medicului este, însă, necesară pentru interpretarea datelor. Dezavantaje: costuri crescute.2, 4

3. Angiografia cu fluoresceină permite observarea anomaliilor vasculare retiniene la nivel capilar, in vivo. Oferă informaţii precoce privind prezenţa unor modificări discrete (dilataţii venoase sau arteriale, ocluzii microvasculare, exudate perivasculare) sau prezenţa microanevrismelor ori a microhemoragiilor. Metoda facilitează studiul dinamicii circulatorii, precum şi anomaliile de permeabilitate ale vaselor retiniene şi ale altor ţesuturi oculare, permite efectuarea ţintită a tratamentului laser şi urmărirea în dinamică a leziunilor şi a rezultatelor terapeutice. Tehnica de efectuare: se injectează, în vena cubitală, 5 ml de fluoresceină soluţie 20%. Cu ajutorul retinofotului se efectuează fotografii ale fundului de ochi, începând cu momentul apariţiei fluoresceinei la nivelul fundului de ochi (la 8-13 secunde de la injectare). Se fotografiază, cu viteză maximă, o primă serie de 15-18 clişee, imediat după injectare; următoarele trei expuneri se fac din cinci în cinci minute, iar ultimele, la 30 de minute de la începutul fotografierii.

Modificările angiofluorografice în diabetul zaharat sunt tipice, dar nu patognomonice, ele putând fi întâlnite şi în alte boli. Din punct de vedere analitic, modificările angiofluorografice pot fi sistematizate în două mari grupe: modificări vasculare (anomalii capilare: obstrucţii şi dilataţii capilare, microanevrisme; anomalii ale vaselor mari: dilatări şi bucle venoase; neovascularizaţie retiniană şi papilară) şi modificări tisulare (edem retinian, exudate dure, hemoragii intraretiniene şi preretiniene).2, 4

4. Angiografia cu verde de indocianină are aceleaşi baze cu angiografia fluoresceinică convenţională, diferenţele dintre ele fiind date de natura colorantului şi de caracteristicile lui spectrale. Cu ajutorul acestei tehnici au fost puse în evidenţă anomalii de permeabilitate ale vaselor retiniene, ale perfuziei coriocapilare înainte şi după fotocoagulare. Metoda permite, aşadar, detectarea anomaliilor vasculare atât în retină cât şi în coroidă. Observarea modificărilor coroidiene este posibilă datorită unei mai bune penetranţe a luminii infraroşii în coroidă, aceasta traversând cu uşurinţă epiteliul pigmentar.2, 4

5. Angiografia automatizată permite accesul direct şi imediat la informaţia investigaţiei angiofluorografice, prin afişarea imaginilor pe ecranul unui monitor cu rezoluţie înaltă. Astfel se elimină întârzierea produsă de developarea filmului fotografic şi obţinerea imaginilor fotografice. Vizibilitatea detaliilor este îmbunătăţită prin diferite tehnici de ameliorare a rezoluţiei şi de analiză spectrală a imaginilor, iar reproductibilitatea rezultatelor este susţinută prin procedee de cuantificare computerizată. Stocarea şi arhivarea imaginilor reprezintă, de asemenea, avantaje reale asupra procedeului clasic.2, 4

6. Examinarea senzaţiei luminoase. Senzaţia luminoasă este fenomenul determinat de stimularea specifică a fotoreceptorilor retinieni, de radiaţii electromagnetice, cu lungimi de undă cuprinse între 360-770 nm. Pentru a se produce o senzaţie luminoasă este necesară o cantitate minimă de energie, produsă prin absorbţia mai multor cuante de către moleculele de pigment. Se delimitează, astfel, un nivel de excitaţie minim, definit ca prag. Clinic, se testează adaptarea retiniană la obscuritate, definită ca timpul necesar retinei pentru a percepe intensităţi luminoase foarte mici, ca urmare a refacerii fotopigmenţilor la întuneric. În trecerea de la lumină la obscuritate, ochiul are nevoie de o perioadă de timp pentru a se acomoda la schimbare. Testarea constă în determinarea pragului luminos absolut, cu măsurarea timpului de răspuns al subiectului, aflat în condiţii de obscuritate, la stimuli de intensitate crescândă. Pe parcursul examinării, intensitatea luminoasă variază între 1 500 şi 3 000 de lucşi.

Examinarea începe prin perioada de readaptare, care are ca scop descompunerea la maximum a fotopigmenţilor; aceasta constă în ebluisare (expunerea la o cantitate foarte mare de lumină), timp de 2-5 minute. După aceasta, testarea curbei de adaptare se realizează prin prezentarea unui test de 3 grade, timp de 0,2 secunde, cu creşterea progresivă a luminanţei, până la perceperea intensităţii strict supraliminare.

Curba de adaptare normală este formată din două segmente, care se unesc într-un punct de angulaţie numit punctul alfa, care reprezintă trecerea de la adaptarea conurilor la adaptarea bastonaşelor. Primul segment se numeşte segmentul fotopic şi are o durată cuprinsă între trei şi şase minute, debutând printr-o zonă de pantă abruptă. Nivelul de variaţie a intensităţii stimulului variază între 8 UL şi 5 UL.

Al doilea segment al adaptării la întuneric este reprezentat de adaptarea bastonaşelor şi poartă numele de segment scotopic. Durata segmentului este de 25 de minute, iar valorile intensităţii stimulului variază între 5 UL psb şi 2,5-3 UL psb. Acest interval se mai numeşte interval fotocromatic, deoarece senzaţia luminoasă este pur vizuală, fără caracter colorat. Punctul de angulaţie alfa este localizat la unirea timpului de cinci minute, cu intensitatea luminoasă de 5 UL psb.

Curba de adaptare, la pacienţii cu retinopatie diabetică, este cu atât mai alterată cu cât modificările retiniene sunt mai avansate. Diabeticii cu retinopatie proliferantă se adaptează mai lent comparativ cu subiecţii normali, datorită hipoxiei generalizate retiniene şi dezechilibrelor ionice.

Agravarea patologiei neuro-senzoriale, cu apariţia alterărilor curbei de adaptare, este mai evidentă la pacienţii cu panfotocoagulare laser, cu evoluţia către o pseudodegenerescenţă tapetoretiniană evolutivă postcoagulare. Trebuie apreciat caracterul predictiv către apariţia unei retinopatii proliferante, la pacienţii la care se evidenţiază alterări ale simţului luminos şi ale potenţialelor vizuale occipitale.2, 4

7. Vederea cromatică în diabet.

Apariţia deficitelor în vederea culorilor în retinopatia diabetică este un fapt constatat de foarte mult timp. A fost semnalată şi precocitatea lor, dar multitudinea metodelor de testare a făcut ca rezultatele să fie foarte greu de comparat în termeni de cuantificare.

Există două circumstanţe care concură la apariţia modificărilor de simţ cromatic în diabet: apariţia discromatopsiei, în cadrul retinopatiei diabetice, şi apariţia unei discromatopsii legată de patologia oculară asociată. Metodele de examinare a vederii cromatice pot fi clasificate în: teste pigmentare şi teste spectrale. Alterarea vederii cromatice poate anunţa instalarea retinopatiei diabetice.2

8. Electroretinograma reprezintă înregistrarea răspunsului electric al retinei la un stimul luminos. Înregistrarea este posibilă prin plasarea unui electrod periocular în regiunea orbitară anteroexternă şi un al doilea receptor la nivelul corneei, sub forma unei lentile de contact. Lentila din regiunea orbitară înregistrează electronegativitatea straturilor externe, iar electrodul cornean înregistrează electropozitivitatea straturilor interne oculare, astfel încât traseul electroretinogramei va fi format dintr-o succesiune de deflexiuni pozitive şi negative, declanşat de o stimulare scurtă, dar suficient de intensă.

La pacienţii cu retinopatie diabetică, anomaliile potenţialelor oscilatorii retiniene reprezintă indicatorul cel mai sensibil al unei disfuncţii retiniene precoce. Suma amplitudinilor potenţialelor oscilatorii descreşte în funcţie de gravitatea retinopatiei diabetice.2

9. Angiografia cu fluoresceină a irisului. Interesul clinic al acestei investigaţii este reflectat de urmărirea efectelor inhibitoare ale unor medicamente asupra neovascularizaţiei iriene. Interesul angiografiei fluoresceinice a irisului se manifestă în relaţie cu chirurgia retino-vitreană, ea ajutând la stabilirea unei eventuale contraindicaţii chirurgicale în cazul existenţei unei iridopatii diagnosticate angiofluorografic şi clinic.2

Explorări în boala renală diabetică (BRD)

Boala renală diabetică este una dintre complicaţiile cronice cele mai severe, ce apare atât în DZ tip 1 cât şi în DZ tip 2. Prevalenţa cumulativă a BRD creşte cu durata DZ: după 15 ani de DZ au BRD 20% dintre pacienţi, iar după 40 de ani de DZ, 35%.2, 3, 5

1. Rata filtrării glomerulare (RFG) este cel mai corect evaluată prin clearance-ul inulinic. Se mai poate folosi clearance-ul EDTA marcat cu crom radioactiv (51Cr-EDTA) şi clearance-ul la creatinină. Valorile normale oscilează între 105-115ml/min/1,73m2. RFG este valoroasă doar dacă se execută în dinamică, corelată cu prezenţa microalbuminuriei. Valorile RFG sunt influenţate de gradul echilibrului metabolic. Creşterea RFG cu peste 30% faţă de valorile normale la debutul DZ, cu menţinerea crescută a valorilor şi după echilibrarea metabolică, este un element predictiv de dezvoltare a microalbuminuriei.2, 3

2. Eliminarea urinară de proteine

Albuminuria este cel mai precoce şi mai sensibil semn al nefropatiei diabetice, constituind în acelaşi timp un factor predictiv pentru instalarea insuficienţei renale (IRC) şi afectarea cardio-vasculară. Valorile normale ale albuminuriei sunt sub 20 µg/min sau sub 30 mg/zi.

Microalbuminuria se defineşte prin valori ale albuminuriei de 20-200µg/min sau de 30-300mg/zi. Se discută tot mai des necesitatea reevaluării valorilor normale sub cele actuale. Screening-ul pentru microalbuminurie se face cu ajutorul bandeletelor reactive (Micral test, Bumin test), din urina de dimineaţă. Screeningul pentru microalbuminurie începe după cinci ani vechime în DZ tip 1 şi de la depistare în DZ tip 2.

Macroalbuminuria se defineşte prin valori ale albuminei ce depăşesc 200 µg/min şi 300 mg/zi.

Proteinuria clinică este proteinuria ce depăşeşte 0,5 g/zi şi se poate doza prin tehnicile clasice de determinare a proteinelor urinare.

Albuminuria se dozează prin tehnica ELISA, prin determinarea radioimunologică (RIA), prin imunoturbidimetrie, prin imunodifuzia radială Mancini sau folosind bandelete rapide de tip Micral, semicantitative. Pentru a preciza existenţa microalbuminuriei sunt necesare cel puţin două probe pozitive din trei, efectuate în interval de şase săptămâni. Trebuie semnalat, totuşi, că microalbuminuria mai poate să apară în situaţii ca: dezechilibru metabolic important, exerciţii fizice, insuficienţă cardiacă, HTA, ortostatism prelungit, infecţii urinare, secreţie vaginală abundentă. Apariţia microalbuminuriei se corelează strâns cu gradul leziunilor renale şi marchează ireversibilitatea leziunilor renale. Optimizarea controlului metabolic şi tensional pot însă întârzia progresia BRD. La aproximativ 30% dintre pacienţii cu DZ de tip 2, albuminuria poate avea o altă cauză (infecţii ale tractului urinar, insuficienţă cardiacă, nefropatie glomerulară, HTA esenţială). Din momentul apariţiei macroalbuminuriei, funcţia renală se degradează progresiv, procesul fiind ireversibil. Echilibrarea optimă metabolică nu mai poate încetini progresia BRD, acest efect obţinându-se numai prin controlul HTA. Consumul excesiv de proteine şi valorile tensionale crescute agravează leziunile renale. Odată cu apariţia proteinuriei creşte riscul apariţiei retinopatiei diabetice proliferante şi a mortalităţii cardio-vasculare.

3. Raportul albumină/creatinină (RAC) urinară este un criteriu de estimare a ratei excreţiei de albumină apărut datorită dificultăţii de a evalua corect diureza. Are avantajul că se poate efectua oricând, în cursul zilei. Un raport albumină/creatinină <2,5mg/mmol la bărbaţi şi <3mg/mmol la femei este normal. Se recomandă repetarea anuală a acestui raport. Un raport albumină/creatinină >= 2,5mg/mmol la bărbaţi şi >= 3,5mg/mmol la femei impune repetarea lui în următoarele şase luni, de două ori, pentru confirmarea microalbuminuriei persistente.

4. Examenul sumar de urină. Proteinuria se însoţeşte de hematurie şi cilindrurie minime. Glicozuria este în general scăzută raportat la glicemie, datorită creşterii pragului renal la glucoză peste valorile normale.

5. Uroculturi repetate: prezenţa infecţiei urinare la un pacient cu proteinurie, impune tratamentul infecţiei şi repetarea proteinuriei, care poate diminua sau poate să dispară.

6. Ureea, creatinina, acidul uric sunt normale iniţial şi cresc în IRC. Acidul uric poate fi crescut izolat în caz de hiperuricemie.

7. Hemoleucograma: în IRC se instalează anemie. Leucocitele pot fi crescute în caz de infecţii urinare.

8. Electroforeza poate fi modificată, mai ales atunci când apar semnele sindromului nefrotic: scad albuminele, cresc a2- şi b-globulinele. g-globulinele pot fi normale sau uşor crescute.

9. VSH este constant crescut.

10. Determinarea lipidelor sanguine. În DZ de tip 1 apar modificări lipidice caracteristice numai în perioadele de dezechilibru metabolic: hipertrigliceridemii, hiper VLDL, scăderea HDL-colesterolului. În DZ de tip 2, însă, există frecvent dislipidemie, neameliorată de echilibrarea metabolică. Caracteristică este creşterea trigliceridelor, scăderea HDL-colesterolului, creşterea LDL mici şi dense, care se oxidează şi glicozilează, favorizând aterogeneza.

11. Ecografia abdominală evidenţiază nefromegalie, adeseori rinichii fiind inegali şi cu contur boselat, datorită coexistenţei pielonefritei cronice, alături de leziunile specifice DZ.

12. Modificări anatomopatologice în nefropatia diabetică.

Indicaţiile biopsiei renale la pacienţii diabetici: absenţa retinopatiei (retinopatia este aproape invariabil prezentă la pacienţii cu proteinurie de origine diabetică); în hematuria macroscopică, ce ar putea sugera o boală renală non-diabetică; durata DZ tip 1 sub 10 ani la debutul proteinuriei; evidenţe clinice sau biochimice a unei perturbări multisistemice. În cea mai mare parte modificările patologice ale rinichiului diabetic sunt similare în DZ tip 1 şi DZ tip 2. În microscopia optică şi electronică se descriu următoarele leziuni: leziuni nodulare; leziuni difuze glomerulare; leziuni exudative; modificări interstiţiale şi tubulare.

Explorări în neuropatia diabetică somatică

Neuropatia diabetică se defineşte prin prezenţa simptomelor şi/sau semnelor de suferinţă a nervilor periferici, la pacienţii cu diabet, după excluderea altor cauze. Prevalenţa generală a neuropatiei diabetice este de aproximativ 30%, însă ea poate depăşi 75% după 20 de ani de evoluţie a DZ. Screeningul pentru neuropatie se face anual, începând de la cinci ani de la debutul DZ tip 1 şi din momentul diagnosticării, pentru DZ tip 2.

1. Evaluarea sensibilităţii vibratorii cu ajutorul diapazonului calibrat Reydel-Seiffer. Efectuarea testării cu diapazonul este utilizată pentru evaluarea sensibilităţii vibratorii, deci pentru explorarea fibrelor groase. Diapazonul calibrat Reydel-Seiffer vibrează cu o frecvenţă de 128 Hz. Ambele amortizoare de la capătul superior al diapazonului vor fi bine înşurubate la nivelul semnelor de pe faţa posterioară a instrumentului. La nivelul amortizorului din stânga se află un desen de forma unei pene de culoare neagră, iar pe amortizorul din dreapta corespondentul său de culoare albă, cu o scală divizată de la 0 la 8. În funcţie de observarea gradaţiei poate fi apreciată cantitativ intensitatea vibraţiei diapazonului, respectiv sensibilitatea vibratorii (pentru citire poate fi utilizată pana albă sau neagră). Se pune diapazonul în vibraţie prin ciupire şi se aplică perpendicular pe punctul de măsurare, pe cât posibil cu o presiune constantă. Zonele recomandate pentru măsurare sunt reprezentate de proeminenţele osoase ale membrelor inferioare şi apoi ale membrelor superioare: vârful halucelui, faţa dorsală a primului metatarsian, maleola mediană, regiunea medie a tibiei, vârful indexului, faţa dorsală a metacarpianului II, regiunea medie a radiusului. Citirea scalei se face în momentul în care pacientul, care este cu ochii închişi (întins în poziţie relaxată) va demonstra că nu mai percepe vibraţia. Se recomandă ca măsurătorile să se facă de mai multe ori (ideal de trei ori) şi să fie utilizată valoarea medie. Sesizarea vibraţiei la valori >6 este normală. O valoare medie de 6 sugerează diagnosticul de neuropatie iar o valoare >=5 confirmă diagnosticul.

Vibratester 100 (Phywe GmbH, Gottingen) aplică un stimul a cărui intensitate creşte liniar şi gradual. În timpul examinării, pacientul trebuie să indice momentul când vibraţia devine perceptibilă.

Vibratron II (Sensor tek, Clifton, NJ, USA) generează randomizat false impulsuri, alături de vibraţii obişnuite. Pragul percepţiei vibratorii e determinat prin teste succesive.

Biotensiometrul (Biomedical Instruments, Newbury, OH, USA) a fost utilizat în studiul EURODIAB IDDM Complications. Pragul percepţiei vibratorii a fost determinat la vârful halucelui drept (valori anormale > 10V) şi maleola mediană dreaptă (valori anormale > 14V) în acord cu standardele internaţionale acceptate.

2. Testarea sensibilităţii tactile şi la presiune (sensibilităţii protective) - receptate de corpusculi Meissner şi Pacini şi fibrele groase aferente, cu monofilamentul Seemmes-Weinstein. Metoda se bazează pe capacitatea pacienţilor de-a identifica o presiune cuantificabilă, exercitată pe tegument, cu ajutorul unui filament de nylon, cu diametrul calibrat. Instrumentul de 10 g trebuie aşezat perpendicular pe suprafaţa pielii, timp de 1,5 secunde. Se aplică monofilamentul în mai multe puncte (maximum 10) pe faţa plantară a degetelor, la extremitatea distală a metatarsienelor, la mijlocul plantei şi la nivelul călcâiului şi se execută presiuni până când monofilamentul face o buclă. Pacientul, cu ochii închişi, trebuie să răspundă "DA" sau "NU" la întrebarea "simţiţi?". O metodă simplă, la îndemâna oricărui practician, de examinare a sensibilităţii tactile, este utilizarea unui tampon de vată. 2, 6, 7

3. Examinarea percepţiei dureroase subiective - prin înţepare cu un ac steril, de unică folosinţă, începând cu extremităţile membrelor, până în zona în care pacientul percepe durerea.

4. Examinarea sensibilităţii termice. Cel mai simplu mod este cu eprubeta cu apă caldă sau rece, sau cu dispozitivul TIP - THERM.

5. Proceduri electrofiziologice de diagnostic. Electrofiziologia reprezintă investigarea capacităţii nervilor şi muşchilor de a reacţiona la stimularea electrică. Testarea completează examinarea clinică a pacientului. Este foarte utilă pentru diagnosticarea formelor subclinice. Este măsurat răspunsul în nervi sau muşchi după stimularea electrică a receptorilor senzitivi, nervilor senzitivi sau a nervilor motori. Sunt studiaţi, în primul rând, nervii ulnar, median, peroneal, tibial sau sural. Parametrii urmăriţi sunt: latenţa, amplitudinea şi viteza de conducere în fibrele motorii şi senzitive. Latenţa este timpul scurs între stimulare şi debutul răspunsului. Amplitudinea este definită ca mărimea răspunsului, iar viteza de conducere e definită ca viteza de-a lungul nervului până la răspuns. Temperatura picioarelor trebuie monitorizată înainte şi în timpul testării; dacă este scăzută trebuie corectată prin încălzirea picioarelor la 320 C. Studiile de conducere nervoasă sunt utile pentru determinarea prezenţei şi severităţii formelor focale de neuropatie diabetică. Valori normale ale vitezei de conducere nervoasă(m/sec): nervul median (motorie = 56±5, senzitivă 55±6, motorie şi senzitivă 64±5); nervul peroneal: 45±4; nervul sural: 44±5. Teste suplimentare cum ar fi examinarea electromiografică,8, 9 uzuală şi specializată a muşchilor, pot aduce informaţii suplimentare folositoare, privind extinderea, severitatea şi progresia neuropatiei diabetice periferice. Deşi sunt testele cele mai adecvate pentru măsurarea funcţiei nervilor periferici studiile de conducere nervoasă sunt limitate, deoarece măsoară numai activitatea fibrelor groase.9 Aceste limite nu reprezintă, totuşi, un impediment major în evaluarea polineuropatiei diabetice periferice, întrucât majoritatea pacienţilor prezintă, pe lângă afectarea fibrelor subţiri, şi pe cea a fibrelor groase, numai la un mic procent fiind semnalată afectarea izolată a fibrelor nervoase subţiri.9

Electromiografia (EMG) este cea mai importantă metodă auxiliară de diagnostic a neuropatiei. Oferă informaţii despre caracteristicile funcţionale ale nervilor periferici şi a muşchilor. EMG este un mijloc de diagnostic util în evaluarea severităţii şi extinderii polineuropatiei; prin EMG, neuropatia poate fi detectată şi în stadiul subclinic. Afecţiunile prin disfuncţii predominant motorii sau senzitive, la fel ca şi prin anormalităţi axonale sau demielinizare, pot fi diferenţiate cu ajutorul EMG. Fiind o metodă non-invazivă, EMG poate fi repetată pentru a monitoriza modificările apărute în evoluţia bolii. Pentru un diagnostic corect, concluziile EMG trebuie să fie coroborate cu un echipament diagnostic complet şi cu experienţa profesională, pentru interpretarea rezultatelor. EMG convenţională constă în două proceduri complementare: miografia, în cursul căreia este înregistrată activitatea electrică a muşchilor în repaus şi în activitate, cu ajutorul unui electrod-ac; neurografia care înregistrează parametrii conducerii nervoase.

Neurometrul. Procedurile electrodiagnostice şi testarea sensibilităţii vibratorii evaluează activitatea fibrelor groase, în timp ce examinarea sensibilităţii termice şi dureroase evaluează funcţia fibrelor nervoase subţiri. În polineuropatie sunt afectate ambele tipuri de fibre. Neurometrul (Neuroton Inc. Baltimore, MD, USA) este primul instrument pentru evaluarea funcţiei tuturor tipurilor de fibre senzitiv.6

CASE IV (Computer Aided Sensory Evaluator). Tehnici mai sofisticate pentru evaluarea neuropatiei senzitive include Computer Aided Sensory Evaluator (CASE IV, WR Medical Electronics Co., USA). Sistemul constă într-un computer personal, o unitate centrală, instrumente pentru aplicarea stimulilor de căldură şi vibratori şi cu modul pentru asistarea pacienţilor în răspunsul la stimuli. Cu ajutorul acestui dispozitiv pot fi determinate pragul de percepţie al vibraţiilor, senzaţia de cald şi rece, şi pragul de percepţie a durerii.7, 10, 11

Explorări în neuropatia diabetică autonomă

Prevalenţa şi incidenţa neuropatiei autonome nu sunt bine precizate şi boala este, probabil, mereu subestimată, pentru că: are o perioadă lungă de latenţă/asimptomatică între diagnosticul diabetului şi apariţia simptomatologiei autonome; funcţiile autonome sunt rareori testate la subiecţii asimptomatici; simptomatologia autonomă "floridă" este rară (3% după Brown şi Asbury); unele manifestări de neuropatie autonomă nu ridică suspiciuni (uşoară senzaţie de plenitudine postprandială etc.); numeroase manifestări autonome necesită teste specifice (de exemplu, anomaliile frecvenţei cardiace apar la manevra Valsalva);

Neuropatia cardiovasculară. Se dezvoltă o adevărată denervare cardiacă, atingând mai întâi parasimpaticul şi apoi simpaticul. O tahicardie permanentă de repaus mai mare de 90 bătăi/minut este mărturia unei atingeri a parasimpaticului. Pacientul nu mai prezintă aritmie respiratorie fiziologică. Hipotensiunea ortostatică se manifestă tardiv, este diagnosticată când tensiunea arterială sistolică scade cu peste 30 mmHg, în timpul trecerii de la clinostatism la ortostatism. O înregistrare tensională continuă, pe 24 de ore, a pus în evidenţă un profil tensional patologic la pacienţii cu neuropatie autonomă, valorile nocturne rămânând anormal de ridicate.

Examene diagnostice:

1. ECG de repaus sau înregistrarea Holter pe 24 de ore pot confirma ischemia silenţioasă, permanenţa tahicardiei de repaus şi/sau scăderea variabilităţii frecvenţei cardiace.2 Diagnosticul de sindrom de tahicardie posturală (STOP): măsurarea frecvenţei cardiace după patru minute de clinostatism şi peste cinci minute de ortostatism, rezultat patologic în cazul creşterii frecvenţei cardiace la peste 120/min, respectiv la o creştere cu minim 30/min faţă de repaus, timp de minimum 50% din timpul măsurat.

2. Testele Ewing12

Manevra Valsalva constă în a pune pacientul să sufle, timp de 15 secunde, într-o incintă conectată la un manometru, care conţine o presiune de 40 mmHg, sub înregistrare ECG. Ea provoacă, normal, o accelerare a frecvenţei cardiace, urmată de o rărire, când proba este terminată. Raportul Valsalva este calculat împărţind intervalul R-R cel mai lung care urmează imediat testului, în timpul fazei de bradicardie, la intervalul R-R cel mai scurt, observat în cursul manevrei şi reflectând tahicardia declanşată de efort. Un raport mai mare sau egal cu 1,21 este normal; "borderline" între 1,10 şi 1,20 şi patologic dacă este mai mic sau egal cu 1,10.

Testul respiraţiei profunde controlate. Măsurarea variaţiilor intervalului R-R pe ECG în timpul a 6 cicli de respiraţie profundă este uşor de realizat. ECG-ul este înregistrat, timp de un minut, la un pacient întins, inspirând profund, timp de cinci secunde, şi expirând tot timp de cinci secunde (deci 12 mişcări respiratorii/min). Pe traseu sunt măsurate intervalele R-R cel mai scurt - în inspir - şi cel mai lung - în expir. Diferenţa între cele două este normal mai mare de 10 bătăi/minut şi s-a găsit mai mică sau egală la diabeticul atins de neuropatie autonomă. Răspunsul normal constă într-o bradicardie expiratorie mai accentuată la începutul manevrei şi o tahicardie inspiratorie.13

Testul ortostatismului (standing). Determinarea raportului R-R 30/15 în timpul variaţiilor posturale este propusă de numeroşi autori. După 15 secunde de înregistrare ECG în clinostatism, diabeticul se ridică şi traiectul este continuat până la a 40-a bătaie după trecerea în ortostatism. Se măsoară intervalul R-R până la a 15-a şi la a 30-a bătaie în poziţie ortostatică. Subiectul sănătos prezintă o tahicardie la a 15-a bătaie şi o bradicardie la a 30-a, ceea ce dă un raport R-R 30/15 apropiat de 1,2. Cea mai mică variabilitate a frecvenţei cardiace la diabeticul cu neuropatie se traduce printr-un raport mai mic sau egal cu 1,0. Determinarea raportului R-R 15% în timpul variaţiilor posturale este propusă de numeroşi autori,2 el reprezentând lungimea intervalului R-R din timpul tahicardiei maxime imediat după ridicarea în ortostatism, raportată la valoarea medie a intervalelor R-R măsurate înainte de ridicare. Mărimea tahicardiei se calculează prin raportul 15/0 între lungimea intervalului R-R, imediat la trecerea în poziţia ortostatism, la valoarea medie a intervalului R-R în repaus înainte de ortostatism.

Metoda determinării modificării presiunii sanguine în ortostatism implică mai întâi o relaxare a subiectului, timp de 15 minute, în clinostatism. Tot în această poziţie se fac, ulterior, patru determinări de presiune sanguină şi se calculează valoarea lor medie. Se are grijă ca dezumflarea manşonului pneumatic să se facă cu o viteză constantă, de 2-3 mm Hg/s. Subiectul este apoi ridicat la unghiul de 450, iar după un minut se efectuează alte patru determinări în condiţiile de mai sus şi se calculează valoarea medie a determinărilor. Subiectul este culcat din nou pentru un interval de cinci minute, apoi este rugat să se ridice în ortostatism şi se fac alte patru determinări de presiune sanguină în condiţiile arătate. Valorile normale trebuie să nu producă o hipotensiune în ortostatism mai mică de 20 pentru presiunea sistolică şi mai mică de 18 pentru presiunea diastolică. Este de remarcat faptul că, la schimbarea poziţiei subiectului, există un interval de timp în cursul căruia presiunea sanguină nu a atins o stare de echilibru. De aceea, se aşteaptă un minut înaintea începerii măsurătorilor, în noua poziţie a subiectului, făcându-se supoziţia că perioada cu cea mai mare modificare a presiunii sanguine a trecut.

Testul hand-grip-ului sau constricţia prelungită a mâinii provoacă, în mod normal, o creştere a presiunii arteriale diastolice. Se măsoară de trei ori TA a bolnavului în repaus, în clinostatism şi se calculează o medie a celor trei determinări. I se solicită bolnavului realizarea unui efort izometric, prin strângerea pumnului, pe un dinamometru, cu o forţă egală cu 30% din forţa maximă, timp de trei-cinci minute. Se calculează TAD de repaus, TAD după efort. În mod normal, TAD creşte cu mai mult de 15 mmHg. O modificare mai mică de 10 mm Hg este anormală. Efortul se desfăşoară în anaerobioză, cu eliberarea în circulaţie de acid lactic vasodilatator, dar şi toxic cardiac (efect autolimitat, prin apariţia oboselii). Pot să se surprindă, în timpul testului, modificări de ischemie silenţioase pe ECG.

Pentru testele Ewing se poate utiliza un scor: anormal 2 puncte; limită 1 punct; normal o puncte. Un scor mai mare sau egal cu 3 se consideră semnificativ pentru diagnosticul de disautonomie cardiacă.

Tabelul 3. Valorile normale ale testelor Ewing  

Testul

Normal Bordeline Anormal
1 - Modificarea frecvenţei la manevra Valsalva >= 1.21 1.11 -1.20 <= 1.10
2 - Modificarea frecvenţei la respiraţie profundă >= 15 11 - 14 <= 10
3 - Modificarea frecvenţei la ridicare 30/15 >= 1.04 1.01-1.03 <= 1.00
4 - Hipotensiunea ortostatică < 10 10-29 >= 30
5 - Modificarea tensiunii arteriale la hand-grip > 16 11-15 <= 10

3. Testarea mecanismelor de reglare cardiovasculară: măsurare continuă, neinvazivă a TA şi frecvenţei cardiace (metoda Finapres), în condiţii standardizate, în timpul: ortostatismului activ şi pasiv (masa basculantă), timp de minim 90 de secunde; respiraţie profundă, cu 6 cicluri de respiraţie/min; manevra Valsalva, timp de 15 sec; contracţie musculară izometrică, timp de 3,5 min; calcul mental, timp de maximum un minut.

Testarea inervaţiei cardiace: variabilitatea frecvenţei cardiace la respiraţie profundă - inervaţie vagală; analiza variaţiei frecvenţei cardiace cu ajutorul analizei time-domain-inervaţie simpatică şi parasimpatică (60); scintigrafie miocardică cu metaiodobenzilguanidina (MIBG) - integritate funcţională a eferentelor simpatice postglanglionare ale inimii.

Neuropatia digestivă. Controlul nervos al activităţii musculare gastrointestinale este exercitat la niveluri centrale şi periferice. Stimulii din sistemul nervos central (SNC) sunt transmişi prin sistemul nervos autonom, care include căi simpatice şi parasimpatice. Gradul de control al SNC variază după regiune. Evaluarea motilităţii gastrointestinale:

Radiologia. Examenul radiologic este calitativ şi semicantitativ. Selectând materialul de contrast razele X arată contracţia şi deplasarea conţinutului în condiţii fiziologice sau folosind agenţi farmacologici.

Manometria este tehnica care înregistrează activitatea mecanică, cuantificând schimbările între presiunea intraluminală, cauzată de contracţii ale pereţilor intestinali. Este o procedură de rutină în evaluarea motilităţii esofagiene şi anorectale. Se pot folosi traductori intraluminali miniaturizaţi sau manometrie cu sistem tubular şi posibilităţi de perfuzare intraluminală, existând astăzi mai multe echipamente standard.

Radiotelemetria este acceptată pentru miniaturizarea sa, traductorii păstrându-şi poziţia şi permiţând înregistrarea timp de 24 de ore (două radiopastile, la 15 cm depărtare una de alta, radioopace, cu care s-au obţinut cele mai bune imagini ale complexelor motorii migratorii).

Teste de respiraţie. Creşterea bacteriană este o "sechelă" a stazei, cauzată de scăderea motilităţii. Un număr de teste neinvazive, de respiraţie, pot detecta această complicaţie.14

Scintigrafia utilizează o g-cameră pentru detecţia radionuclidelor trasoare. Techneţiu este un radioizotop ideal detectat de g-cameră şi posibil de adiţionat la lichide şi solide de ingerat.15

Ultrasonografia este o metodă neinvazivă şi sigură, folosită în aprecierea motilităţii prin folosirea prânzurilor de probă cu particule recunoscute ultrasonic.16, 17

Electromiografia gastrointestinală reprezintă înregistrarea extracelulară a modificărilor potenţialelor electrice generate de muşchiul neted din peretele intestinal.2

Cistopatia diabetică. Criteriile de diagnostic sunt existenţa unui reziduu vezical, apariţia necesităţii de micţiune la un volum de urină mai mare de 500 ml, o capacitate vezicală anormală. Ea trebuie diferenţiată de tulburările de micţiune secundare unei scleroze de col vezical, de sechelele de chirurgie ale bazinului sau de o vezică neurogenă iatrogenă (anticolinergice, antihistaminice, antidepresive).

Debitmetria urinară sau cistometria (înregistrarea grafică a debitului urinar, efectuată cu un dispozitiv ce înregistrează presiunile) indică: scăderea debitului maximal; prelungirea timpului micţional; creşterea timpului până la fluxul maximal; scăderea pantei micţionale; creşterea volumului maximal.

Cistomanometria confirmă alterarea sensibilităţii vezicale la distensie.

Cistoscopia vizualizează o vezică mare, atonă şi un col vezical de aspect normal.

Ecografia prostatico-vezicală postmicţională permite evaluarea volumului rezidual, evidenţierea unui eventual adenom sau cancer de prostată sau o scleroză a colului vezical.

Urografia intravenoasă nu este utilă decât pentru diagnosticul diferenţial.

Electromiograma pentru a studia reflexul bulbo-cavernos.

Tulburările sexuale. Sunt frecvente la bărbatul diabetic, cuprind aproximativ 50% dintre subiecţi şi pot fi explorate prin: înregistrările erectometriei nocturne, care pot confirma caracterul funcţional al tulburării, arătând persistenţa erecţiilor; confirmarea ejaculării retrogade (confirmarea spermatozoizilor într-o probă de urină postcoitală); arteriografie, cavernosografie, pentru excluderea unei cauze vasculare.

Funcţia pupilară.Pupila primeşte o importantă inervaţie simpatică şi parasimpatică şi studiul ei a fost ca o oglindă vizibilă a denervării: modificarea dimensiunilor pupilei, mai mare decât cea corespunzătoare vârstei; încetinirea cu care se dilată după constricţia la lumină, diminuarea amplitudinii reflexului la lumină (de exemplu, hipusul este redus - mişcarea oscilatorie normală a pupilei); şi exagerarea răspunsului la acţiunea directă a agenţilor simpaticomimetici. Reflexul de convergenţă este conservat. Foarte rar se observă un sindrom Argyll-Robertson ce asociază mioza, abolirea reflexului fotomotor şi convergenţa normală.

Diagnostic suplimentar

1. Pupilometrie cu cuantificarea diametrului pupilelor, respectiv a suprafeţei pupilelor la întuneric şi după stimuli luminoşi standardizaţi.

2. Teste de provocare farmacologică: aplicarea de soluţii pe cornee: fenilefrina 2% (dilataţie mare la lezare simpatică prin hipersensibilitate de denervare); cocaina 4-10% (nici o dilataţie/limitată în leziune simpatică pre sau postganglionară); amfetamina 0,5-1% sau tiramin 2-5% (nici o dilataţie/limitată în leziune simpatică postganglionară); pilocarpina 0,125% (mioză accentuată în leziune parasimpatică).

Tulburările de sudoraţie

Atingerea postganglionară simpatică a glandelor sudoripare antrenează reducerea sudoraţiei (anhidroză) sau dimpotrivă, exagerarea ei. Tulburarea cea mai imporantă este anhidroza care, clasic, interesează jumătatea inferioară a corpului. Ea este însoţită de tulburări de adaptare la cald şi la frig, de tulburări trofice (degerături). La picioare, absenţa sudoraţiei conduce la uscăciunea pielii, apoi fisuri şi infecţii. Mai rare sunt excesele de sudoraţie.2 Hipersudoraţia excesivă a feţei, în timpul meselor, este atribuită unor regenerări nervoase aberante. Sudoraţia "gustativă"18 este caracteristică, dar rară, cu debut brusc, carse apare imediat ce începe masticaţia, (mai ales brânză); cuprinde faţa, scalpul, gâtul şi, uneori, pieptul (teritoriul ganglionar cervical superior). Răspunsul sudoral poate fi investigat prin tehnici sofisticate care măsoară funcţia simpatică.

Diagnostic:

1. Test de termoreglare: stimularea termoreglării sudoraţiei în SNC prin creşterea temperaturii nucleare, cu ceai de tei, şi 1 000 mg ASS sau într-o cameră caldă cu evaluarea răspunsului sudoral prin schimbarea culorii alazarin-natriumsulfatului aplicat pe piele. Evaluare: semicantitativă - model de distribuţie a răspunsului sudoral modulat, pre- şi postganglionar.

2. Reacţie simpatică la nivelul pielii: examinarea eferenţelor simpatice cu ajutorul sudoraţiei produse de modificări tensionale ("reflex galvanic al pielii"). Metodologie: stimulare (cel mai bine de tip magnetic cervical); conducere cu electrozi de suprafaţă de la nivel palmar sau plantar. Este un test funcţional pentru examinarea fibrelor de calibru mai mic; diferenţiere posibilă între perturbarea centrală şi periferică prin examinare suplimentară a ţestului cantitativ sudoral axono-reflex (QSART).

3. Test cantitativ sudoral axono-reflex (QSART): stimularea eferenţelor simpatice postganglionare către glandele sudoripare cu ajutorul ionoforesei percutane a acetilcolinei, cu folosirea reflexului axonal. Evaluare: latenţa şi cantitatea răspunsului sudoral.

Rubrica sub coordonarea dr. Ana Titianu
UMF Craiova
Dr. Maria Moţa Conf. univ. dr. specialitatea Diabet, nutriţie, boli metabolice
Dr. Eugen Moţa Conf. univ. dr. specialitatea Medicină internă şi nefrologie
Dr. Camelia Pănuş Medic primar diabet
DR. Luminiţa Vanghelie Medic primar diabet
Dr. Daniela Braicu rezident anul V, diabet
Institutul "N. C. Paulescu" Bucureşti
Dr. Cristian Serafinceanu Medic primar diabet, nutriţie, boli metabolice
UMF "Iuliu Haţieganu" Cluj-Napoca
Ioan Andrei Vereşiu Conf. univ. dr. Catedra de diabet, nutriţie şi boli metabolice
UMF "Grigore T. Popa" Iaşi
Dr. Mariana Graur Conf. univ. dr. specialitatea boli interne şi diabet, nutriţie, boli metabolice

Bibliografie

1. Hâncu N, Vereşiu I A. Diabetul Zaharat, Nutriţia şi Bolile Metabolice. Ed. Naţional, 1999.

2. Moţa Maria. Microangiopatia diabetică. Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti 2003.

3. Ionescu Tîrgovişte C, Prună S. Quantitative noninvasive electrophysiological evaluation of the activity of the cutaneous division of the sympathetic nervous system. Arch Int De Physiologie Et De Biochimie 1990;98:111-9.

4. Moţa Maria. Complicaţiile diabetului zaharat. Compendiu de diabet zaharat Nutriţie Boli Metabolice. Ed. Medicală Universitară, Craiova 2001:95-136.

5. Serafinceanu C. Boala renală diabetică. Ed. Moroşan 2002:1-245.

6. Dent M T, Ward J D. Testing for diabetic neuropathy: Part 1, Somatic nerve function current perception thresholds. Practical Diabetes 1992;9:24-8.

7. Dyck P J, Kames J L, Daube J. Clinical and neuropathological criteria for the diagnosis and staging of diabetic polyneuropathy. Brain 1985;108:861-80.

8. Bril V, Werb M, Greene D, Sima A. Single fiber Electromiography in Diabetic Peripheral Polineuropathy. Muscle & Nerve 1996;19:2-9.

9. Daube J. Electrophysiologic Testing in Diabetic Neuropathy, P. Dyck and P. Thomas, Editors 1999, WB Saunders Company: Philadelphia:222-38.

10. Dyck P J, Karnes J L, O'Brien P C. The Rochester Diabetic Neuropathy Study: Reassessment of tests and criteria for diagnosis and staged severity. Neurology 1992;42:1164-70.

11. Dyck P J, Kratz K M, Karnes M S. The prevalence by staged severity of various types of diabetic neuropathy, retinopathy and nephrophaty in a population based cohort. The Rochester Diabetic Neuropathy Study. Neurology 1993;43:817-24.

12. Ewing D J, Martyer C N, Young R J, Clarke B F. The value of cardiovascular autonomic function tests: 10 years experience in diabetes. Diabetes Care 1985;8:491-8.

13. Garreth W, Pickup J. Diabetes Mellitus 1990;68:701-16.

14. Lee J S, Camilleri M, Zinsmeister A R, Burton D D, Choi M G, Nair K S. Towards office-based measurement of gastric emptying in symptomatic diabetics using 13C octanoic acid breath test. Am J Gastroenterol 2000;95:2251-61.

15. Lartigue S, Bizais Y, Des Varannes S B, Murat A, Pouliquens, Galmiche J P. Inter- and intrasubject variability of solid and liquid gastric emptying parameters: a scintigraphic study in healthy subjects and diabetic patients. Dig Dis Sci 1994;39:109-15.

16. Dorlars D, Schilling D, Riemann J F. The feasibility of ultrasonography for the evoluation of stomach motility disorders. Dtsch Med Wochenschr 1994;119:575-80.

17. Lehmann R, Borovicka J, Kunz P. Evaluation of delayed gastric emptying in diabetic patients with autonomic neuropathy by a new magnetic resonance imaging technique and radio-opaque markers. Diabetes Care 1996;19:1075-82.

18. Watkins P J. Facial sweating after food: a new sign of diabetic autonomic neuropathy. BMJ 1996;1:583-7.

Rate this article: 
Average: 5 (1 vote)
Bibliografie: 
Traducere: 
Autor: