Accident vascular cerebral ischemic, la o pacientă de 20 de ani, cu factor V Leiden ca unic factor de risc vascular

Pacientă în vârstă de 20 de ani, studentă, cu antecedente personale patologice nesemnificative. Tânăra este nefumătoare şi nu-şi administrează preparate anticoncepţionale orale.

În ziua prezentării la clinica noastră, pacienta prezintă, brusc, cefalee importantă, "în cască", îngustarea câmpului vizual ("nu a mai văzut în dreapta") şi lipsa coordonării membrelor drepte, ultimele două simptome persistând circa 30 de minute. La camera de gardă acuză, în continuare, cefalee atroce ("cea mai importantă din viaţă"), dar la examenul neurologic obiectiv nu prezintă nici un semn de focar, inclusiv examenul câmpului vizual fiind normal, iar probele de coordonare şi pareză negative. Examenul CT cerebral efectuat în urgenţă (fig. 1) este interpretat ca normal, fără leziuni evidenţiabile tomodensitometric.

Fig.1. Examenul CT cerebral efectuat la internare, fără leziuni evidenţiabile tomodensitometric.

Având în vedere deficitul neurologic focal tranzitor, pacienta este tratată, iniţial, cu antiagregant (Plavix/Clopidogrel 75 mg/zi), antialgice şi manitol, dată fiind cefaleea persistentă. Examenul EEG, efectuat în a doua zi a internării, arată descărcări de unde q şi d , cât şi complexe vârf undă, în derivaţiile temporo-parietale stângi (fig. 2).

Fig.2. Examenul EEG standard, efectuat la 24 de ore de la debutul simptomatologiei, cu complexe vârf-undă în derivaţiile temporo-parietale stângi.

Examenul RMN cerebral, efectuat la 72 de ore de la internare (fig. 3), evidenţiază o zonă de hiposemnal în secvenţa T1 şi de hipersemnal în secvenţele T2 şi FLAIR, situată în teritoriul arterei cerebrale posterioare stângi şi afectând hipocampul, girusul parahipocampic şi nucleii postero-laterali talamici de partea stângă. Analizele uzuale cât şi cele imunologice ale probei de sânge sunt normale, excluzându-se, astfel, diabetul zaharat, dislipidemia, o vasculită sau o boală de colagen.

Fig.3. Examen RMN cerebral la 72 de ore de la internare (secvenţa T2), care evidenţiază o zonă hiperintensă în teritoriul arterei cerebrale posterioare stângi.

Examenul echo-Doppler al vaselor cervico-cerebrale (inclusiv transcranian) cât şi angiografia de patru vase, efectuată, nu relevă modificări patologice la nivelul vaselor mari şi al arterelor piale. Examenul SPECT cerebral cu 99mTc CERETEC în doză de 20 mCi, injectată intravenos (fig. 4), arată o hipoperfuzie cerebrală moderată, la nivelul cortexului temporooccipital.

Fig.4. Examen SPECT cerebral, efectuat la o săptămână de la internare, care arată o hipoperfuzie cerebrală moderată la nivelul cortexului temporo-occipital de partea stângă.

Diagnosticul care se impune în această situaţie este de accident vascular cerebral ischemic, în teritoriul arterei cerebrale posterioare stângi, în observaţie etiologică. În continuare, pacientei i s-a testat sângele pentru prezenţa anticorpilor antifosfolipidici, pentru dozarea de homocisteină, proteină C, proteină S şi rezistenţa la proteina C activată. În urma acestor investigaţii se pune în evidenţă, prin PCR, prezenţa factorului V Leyden, analiza celorlalte proteine menţionate fiind normală. Pacienta s-a externat din clinica noastră fără deficite neurologice, anticoagulată cu acenocumarol şi primind statină 20 mg/zi. De asemenea, cefaleea a cedat la administrarea de valproat de sodiu 500 mg, o tabletă/zi), rămânând în tratament cronic şi cu acest medicament şi urmând să-şi monitorizeze aspectul electroencefalografic la intervalele de timp regulate.

În clinica noastră am întâlnit destul de des, în ultimii ani, accidente vasculare cerebrale la pacienţi tineri, în special la femei, care s-au corelat etiologic cu consumul de anticoncepţionale orale, stări procoagulante (prin deficit de proteină C sau S, anticorpi antifosfolipidici sau prezenţa factorului V Leyden), în unele cazuri asociind şi fumatul ca factor de risc. Paricularitatea acestui caz rezidă în faptul că starea procoagulantă, generată de prezenţa factorului V Leyden, are ca efect mai frecvent tromboflebita la nivelul membrelor inferioare, luând mai rar altă formă de boală vasculară. În literatura de specialitate au fost publicate numai circa 20 de cazuri de accidentele vasculare cerebrale ischemice, la pacienţi cu factor V Leyden, majoritatea asociind şi cel puţin un alt factor de risc. O altă particularitate a cazului constă în forma de debut cu cefalee, care a persistat mai multe zile, cu prezenţa unui focar EEG şi a cedat la anticonvulsivant. În literatură a fost sugerat că stările pro-coagulante cresc incidenţa migrenei.

Din punctul de vedere al atitudinii corecte a neurologului faţă în faţă cu pacienţii tineri, cu debut de boală vasculară cerebrală, trebuie procedat cu atenţie, efectuând toate investigaţiile menţionate în prezentarea de caz, pentru a putea impune o conduită terapeutică de prevenire secundară corespunzătoare. La cei cu status procoagulant de cauze genetice se impune şi screeningul rudelor de gradul întâi. Pe lângă tratamentul cronic cu anticoagulant oral, se impune, evident, evitarea asocierii de alţi factori de risc vasculari (fumat, anticoncepţionale orale etc.), precum şi monitorizarea regulată a glicemiei şi lipidogramei. În momentul de faţă nu există studii clinice care să demonstreze, prin principii ale medicinii bazate pe dovezi, că tratamentul cu anticoagulant oral este superior celui antiagregant, într-o astfel de situaţie, însă majoritatea clinicilor importante din SUA, Europa şi Japonia preferă o astfel de atitudine.

Clinica de Neurologie Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti
Dr. Bogdan O. Popescu
Dr. Cristina Tiu
Dr. Amalia Dulhan
Dr. Simona Petrescu
Dr. Ovidiu Băjenaru
Departamentul de Imagistică Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti
Dr. George Iana
Clinica de Hematologie Institutul Fundeni Bucureşti
Dr. Valentina Uscătescu
*Adresa pentru corespondenţă: Bogdan O. Popescu, MD, PhD, Asistent Universitar

Rate this article: 
Average: 5 (2 votes)
Bibliografie: 
Traducere: 
Autor: