Defibrilatorul cardioverter implantabil

Prezentare generală

Introducere. Scurt istoric

Apariţia defibrilatoarelor implantabile a reprezentat o revoluţie în tratamentul pacienţilor cu risc de moarte subită cardiacă (MSC), prin defibrilarea internă, promptă pe care o realizează, în situaţia detecţiei unei aritmii ventriculare maligne.

După ani de cercetări, primul defibrilator a fost implantat în 1980, de către Michael Mirowski, la o pacientă cu fibrilaţie ventriculară recurentă, în ciuda tratamentului antiaritmic administrat.1

Componentele defibrilatorului cardioverter implantabil

Defibrilatorul cardioverter implantabil (implantable cardioverter defibrillator - ICD, prescurtarea consacrată, după denumirea în limba engleză) are drept componente de bază (fig. 1): aparatul propriu-zis, adică generatorul, şi sonda plasată endocavitar, prin intermediul căreia generatorul delivrează şocuri electrice şi impulsuri electrice de stimulare a cordului.9, 10, 11

Fig. 1. Schema unei sonde de defibrilare (stânga imaginii) şi a unui defibrilator cardioverter; Co = conector; P = electrozi de stimulare; S = spirala (electrodul) de şoc; BC = bloc conector; C = condensator, BD = baterie defibrilator; BP = baterie pacemaker.  

Generatorul este alcătuit din sursa de energie (formată dintr-o baterie pentru defibrilator şi o baterie pentru stimulator, unul-doi condensatori pentru stocarea energiei înalte, necesară şocurilor electrice), circuitul electronic de analizare a ritmurilor detectate şi delivrare a terapiei adecvate, sursa de memorie, care stochează ritmurile detectate, şi modulul de telemetrie, care permite interogarea şi programarea defibrilatorului. Utilizarea circuitelor integrate şi a microprocesoarelor a permis reducerea dimensiunilor aparatului. Dimensiunile actuale variază între 50-100 g, volumul fiind de numai 30-70 cm, astfel că, în prezent, este posibil implantul subpectoral cu sonde electrod exclusiv endocardice, capabile să delivreze şocuri de 36 Jouli, durata de viaţă a aparatului implantat crescând de la unul-doi ani la patru-nouă ani. Sonda defibrilatorului, în prezent endocavitară, pe lângă electrodul bipolar, necesar stimulării şi detecţiei ventriculului drept, este prevăzută cu o spirală, practic, un electrod special, necesar defibrilării, plasat în ventriculul drept, al doilea electrod pentru defibrilare fiind reprezentat de cutia defibrilatorului. În cazul defibrilatoarelor bicamerale (fig. 2) mai există o sondă de stimulare şi detecţie atrială, similară sondelor utilizate la stimulatoarele bicamerale. Încă o sondă, de stimulare a ventriculului stâng, se adaugă la defibrilatoarele cu stimulare biventriculară, utilizate la pacienţii cu insuficienţă cardiacă şi dissincronie interventriculară.

Fig. 2. Radiografia unui defibrilator cardioverter implantabil bicameral; a) aparatul plasat în spaţiul delto-pectoral stâng; b) sonda atrială bipolară plasată la nivelul atriului drept şi sonda de defibrilare plasată în ventriculul drept.  

Modul de funcţionare

Principiul de funcţionare se bazează pe faptul că aparatul detectează şi clasifică diferitele tipuri de tahiaritmii, după care delivrează o terapie, fie de stimulare antitahicardică, fie de şoc electric intern.9, 12 Totodată, asemenea unui stimulator cardiac, asigură ritmul cardiac dacă acesta scade sub frecvenţa de bază programată.

Principalele etape de funcţionare sunt următoarele: (1) Detecţia semnalelor electrice ale cordului. Prin intermediul sondei plasate în interiorul ventriculului drept (şi al atriului drept, în cazul defibrilatoarelor bicamerale), aparatul scanează continuu ritmul cardiac; (2) Amplificarea şi filtrarea semnalului endocavitar. În acest mod, au loc recunoaşterea şi diferenţierea activităţii electrice cardiace cât şi a altor posibile semnale electrice, de exemplu, miopotenţiale; (3) Procesarea semnalului electric endocavitar. Frecvenţa şi morfologia diferitelor semnale sunt analizate şi procesate după algoritmi specifici fiecărei companii producătoare; (4) Detecţia tahicardiei şi clasificarea ei. Semnalul electric este identificat şi clasificat ca o tahicardie specifică, în funcţie de frecvenţa, stabilitatea tahicardiei, modul de debut etc.; (5) Delivrarea terapiei şi controlul acesteia. O terapie specifică este delivrată automat, la un moment dat, dependent de programarea funcţiilor de tratament; (6) Memorizarea evenimentelor aritmice şi a rezolvării lor. Funcţia Holter ajută enorm la analiza tahicardiei, la aprecierea randamentului terapiei aplicate, cât şi la optimizarea ulterioară a programării tratamentului; (7) Suportul post-şoc electric. Stimulatorul încorporat asigură tratamentul pauzei sinusale şi al bradicardiei post-defibrilare; (8) Suportul ritmului bradicardic. La pacienţii cu bradiaritmii asociate, componenta antibradicardică a defibrilatorului asigură ritmul necesar, chiar atrioventricular sincronizat, în cazul difibrilatoarelor bicamerale.

Problema cea mai delicată o constituie diferenţierea unei tahicardii ventriculare de una supraventriculară. În funcţie de firma producătoare, există mai multe tipuri de algoritmi de discriminare: SMART-Biotronik, PR Logic Medronic, MD+A/V/St Jude, PARAD/ELA etc.13 Este evident că defibrilatoarele cardioverter bicamerale permit o mai bună analiză a semnalelor endocavitare, prin analiza separată a semnalelor atriale şi ventriculare.

Declanşarea terapiei modulare are loc în urma detecţiei şi clasificării aritmiei. În funcţie de aritmie, pot fi aplicate mai multe module de terapie; ele sunt aplicate, la rândul lor, pe diferite trepte de intensitate (fig. 3).

Fig. 3. a) Principalele zone de detecţie şi aplicare a terapiei la un ICD. SAT = stimulare antitahicardică; FV = fibrilaţie ventriculară; b) aplicarea unui şoc electric-schemă. IEGM = înregistrare electrogramă endocavitară.9  

Terapia antibradicardică se adresează, în primul rând, perioadei de bradicardie severă post defibrilare. Se recomandă o intensitate crescută a curentului de stimulare, dat fiind faptul că, post-şoc, pragul de stimulare poate creşte. Stimularea bicamerală are avantaje hemodinamice evidente.

Terapia antitahicardică se compune din stimularea antitahicardică, cardioversia de joasă energie şi şocul electric pentru defibrilare.

Modalităţile de stimulare antitahicardică (SAT) sunt următoarele:

Stimularea tip "burst" reprezintă delivrarea unui număr de impulsuri, cu un interval constant (durata ciclului constantă) între impulsuri, astfel că frecvenţa de stimulare rămâne aceeaşi pe toată durata aplicării "burst"-ului.

Stimularea tip "ramp" constă în aplicarea unui număr de impulsuri cu un interval succesiv mai scurt (durata ciclului decremenţială), astfel că frecvenţa de stimulare se accelerează de la primul la ultimul stimul aplicat.

Scanarea reprezintă aplicarea progresivă a secvenţei de stimulare antitahicardică la frecvenţă tot mai crescută.

Algoritmii de stimulare antitahicardică se adresează tahicardiei ventriculare cu frecvenţă sub 180/minut. Ei pot fi programaţi de o manieră combinată, în mai multe cicluri de repetare, în funcţie de datele pacientului respectiv şi de modul de răspuns după aplicarea terapiei iniţiale.

Cardioversia de joasă energie (0,1-2 Jouli) poate fi aplicată ca şi terapie iniţială a tahicardiilor ventriculare cu frecvenţa de peste 180/minut.

Defibrilarea este prima terapie aplicată atunci când este detectată fibrilaţia ventriculară, sau ultima terapie aplicată, în cazul tahicardiei ventriculare care nu a răspuns la stimularea antitahicardică sau la cardioversia de joasă energie. Sondele endocavitare actuale permit aplicarea şocului electric bifazic, prin care se obţine o scădere considerabilă a pragului de defibrilare, în comparaţie cu şocul monofazic. Dacă primul şoc este un eşec, poate fi delivrată o serie succesivă de cinci-şase şocuri, după care ciclul se poate relua, în funcţie de maniera în care a fost programat aparatul şi de datele de fabricaţie ale aparatului respectiv (fig. 4).

Fig. 4. a) Schema şocului electric bifazic;9 b) Înregistrarea aplicării unui şoc electric, după detecţia unui episod de fibrilaţie ventriculară, cu restabilirea ritmului sinusal.  

Memorarea statusului aparatului şi a evenimentelor aritmice reprezintă o altă funcţie indispensabilă funcţionării cu randament înalt a unui ICD. La orice interogare putem afla, alături de datele pacientului, tipul sistemului implantat, data implantului şi parametrii acuţi măsuraţi în timpul implantului, condiţia bateriei, versiunea de soft, parametrii ultimei încărcări a condensatorului, impedanţa ultimului şoc electric. Funcţia Holter (fig. 5) a aparatului, mai mult sau mai puţin extinsă, depinzând de firma producătoare, are drept scop înmagazinarea datelor diagnostice în legătură cu episoadele tahiaritmice: detecţia episoadelor (de la înregistrarea frecvenţei cardiace, durata episoadelor, la electrogramele endocavitare), terapia aplicată, ultima terapie aplicată, în detaliu, de la stimularea antitahicardică la şocul electric.

Fig. 5. Interogarea memoriei Holter a unui defibrilator Guidant bicameral; înregistrarea unui episod de tahicardie ventriculară cu frecvenţa peste 200/minut, convertit la ritm sinusal prin şoc electric, după eşuarea terapiei antitahicardice.  

Răspunsul la aplicarea magnetului depinde de firma producătoare dar, la majoritatea defibrilatoarelor, aplicarea magnetului suspendă terapia programată, fără a afecta funcţia de stimulare cardiacă. Aplicarea magnetului poate fi soluţia de urgenţă în cazul şocurilor electrice neadecvate.

Indicaţiile implantului defibrilatorului cardioverter implantabil

Indicaţiile pentru implantul ICD7 sunt redate în tabelul 1, după recomandările Societăţii Americane de Electrofiziologie şi Pacing (NASPE, în prezent, Heart Rhythm Society), Colegiului American de Cardiologie (ACC), Asociaţiei Americane a Inimii (AHA), agreate şi de Societatea Europeană de Cardiologie (ESC).

Tabelul 1. Indicaţiile generale ale implantului de defibrilator (ghidul AAC/AHA/NASPE 2002)  

  • Nivel de evidenţă (NE) A: datele derivă din studii clinice, multiple, randomizate, cuprinzând un număr mare de subiecţi.
  • Nivel de evidenţă B: datele sunt obţinute doar din unul sau două studii randomizate, cuprinzând un număr mic de pacienţi, sau din studii nerandomizate.
  • Nivel de evidenţă C: date obţinute din registrele de evidenţă sau prin consensul experţilor.
     

Clasa I condiţii care fac indicaţia de implant general agreată
Clasa a II-a condiţii care fac indicaţia discutabilă:
II a opinie dominant favorabilă implantului;
II b opinie dominant defavorabilă implantului;
Clasa a III-a condiţii care nu pledează pentru implant, procedura fiind, în unele situaţii, chiar periculoasă pentru pacient.  

Clasa I
1. Pacienţi cu stop cardiac prin FV, TV nedatorate unor cauze tranzitorii sau reversibile (NE: A).
2. Pacienţi cu TV spontane susţinute, cu boli cardiace structurale asociate (NE: B).
3. Pacienţi cu sincope de etiologie nedeterminată, cu TV sau FV cu relevanţă clinică şi semnificaţie hemodinamică, induse la studiul EF, la care terapia medicamentoasă este ineficientă, netolerată sau nedorită de pacient (NE: B).
4. Pacienţi cu TV nesusţinută, cu boală coronariană asociată, infarct miocardic în antecedente, disfuncţie de VS şi FV sau TV susţinută la studiul EF, care nu sunt suprimate de clasa I de antiaritmice (NE: A).
5. Pacienţi cu TV susţinută, spontană, fără boli cardiace structurale, care nu răspunde la alte tratamente (NE: C).

Clasa a II-a
1. Pacienţi cu FEVS < 30%, la minimum o lună după infarctul de miocard şi la cel puţin trei luni după operaţia de revascularizare coronariană (NE: B).

Clasa IIb
1. Pacienţi cu stop cardiac presupus a fi datorat unei FV, când studiul EF este contraindicat din cauza altor condiţii medicale (NE: C).
2. Pacienţi cu simptome severe (exemplu: sincopă) atribuite unor tahiaritmii ventriculare, care aşteaptă un transplant cardiac (NE: C).
3. Pacienţi cu condiţii familiale sau înnăscute de risc înalt pentru aritmii ventriculare maligne, cum sunt sindromul QT lung congenital şi cardiomiopatia hipertrofică (NE: B).
4. Pacienţi cu TV nesusţinută, cu boală coronariană, infarct miocardic în antecedente, disfuncţie de ventricul stâng şi TV sau FV inductibile la studiul EF (NE: B).
5. Pacienţi cu sincope recurente, de etiologie nedeterminată, disfuncţie de ventricul stâng şi aritmii ventriculare inductibile la studiul EF, când alte cauze de sincopă au fost excluse (NE: C).
6. Pacienţi cu sincopă de etiologie nedeterminată, sau istoric familial de moarte subită, în asociere cu bloc de ramură tipic sau atipic şi supradenivelare a segmentului ST =i sindrom Brugada (NE: C).
7. Pacienţi cu sincopă şi boli cardiace structurale avansate, la care investigaţiile non-invazive şi invazive nu au decelat etiologia (NE: C).

Clasa a III-a
1. Pacienţi cu sincope de etiologie nedeterminată, fără aritmii ventriculare inductibile la studiul EF şi fără boli cardiace structurale (NE: C).
2. Pacienţi cu TV sau FV incesante (NE: C).
3. Pacienţi cu FV şi TV cauzate de aritmii ce pot fi cupate chirurgical sau prin cateter ablaţie; de exemplu, aritmii atriale asociate cu sindromul WPW, TV cu origine în tractul de ejecţie al VD, TV idiopatică cu origine în VS, TV fasciculară (NE: C).
4. Tahiaritmii ventriculare cauzate de anomalii tranzitorii sau reversibile (de exemplu: IM acut, imbalanţă electrolitică, medicamente, traumatisme), când corecţia acestora este considerată fezabilă şi poate reduce substanţial riscul aritmiilor recurente (NE: B).
5. Pacienţi cu boli psihiatrice majore, care pot fi agravate de implantul de ICD, sau care nu permit monitorizarea sistematică a pacientului (NE: C).
6. Pacienţi cu boli terminale, cu durată de viaţă estimată sub şase luni (NE: C).
7. Pacienţi cu boală coronariană, disfuncţie VS şi QRS alungit, în absenţa unor TV susţinute sau nesusţinute, spontane sau inductibile, supuşi revascularizării chirurgicale (NE: B).
8. Pacienţi cu insuficienţă cardiacă NYHA IV, refractară la tratament, şi care nu sunt candidaţi la transplant cardiac.

Codificarea defibrilatoarelor implantabile

Codificarea ICD-urilor este asemănătoare codificării stimulatoarelor cardiace.9 Prima literă se referă la camera în care se delivrează şocul electric (A=atriu; V=ventricul; D=ambele), a doua, la camera stimulată antitahicardic (A=atriu, V=ventricul, D=ambele), a treia, la metoda utilizată pentru detecţia tahicardiei (E=electrogramă; H=hemodinamic), iar a patra literă se referă la camera stimulată antitahicardic şi la modalitatea de terapie aplicată (A,V, D ca mai sus, S=doar terapie prin şoc electric, B = terapie antibradicardică + şoc electric, T = terapia antitahicardică + antibradicardică + şoc electric).

Trebuie menţionat faptul că, asociat, este folosită şi codificarea cu cinci litere, utilizată pentru stimulatoarele cardiace.

Tehnica implantului defibrilatoarelor

La ora actuală, tehnica chirurgicală a implantului este similară cu cea a implantului de stimulator cardiac.14 Dar problema specifică este pragul de defibrilare, definit ca energia minimă necesară pentru a termina o fibrilaţie ventriculară. Testarea pragului de defibrilare se poate efectua fie prin metoda analizor/programator (racordul la sondă se face cu un aparat defibrilator-de încercare), fie prin metoda aparat definitiv/programator (racordul la sonda endocavitară se face cu aparatul care va fi implantat definitiv). Dacă primul şoc (se alege o energie cu 10 Jouli mai mică decât maximul de energie delivrată de tipul de generator utilizat) este eficient, succesul implantului este demonstrat. După cel puţin două minute, necesare pentru recâştigarea hemodinamicii normale a cordului şi diminuarea riscului cumulativ al şocurilor multiple, este testat un nou şoc, cu energie mai scăzută. Sunt obligatorii cel puţin două testări eficiente. În caz de eşec al primului şoc, se aplică un şoc electric extern prin intermediul padelelor cutanate aplicate pe toracele pacientului pentru situaţii de urgenţă. Se ia în considerare replasarea sondei, adăugarea unei sonde la nivelul venei cave superioare, plasarea unui electrod subcutanat, pentru găsirea unui câmp electric mai adecvat, după care procedura de inducţie şi defibrilare se reia. Aceste soluţii sunt valabile ca proceduri iniţiale în cazul plasării ICD-ului în regiunea delto-pectorală dreaptă. Media timpului de implant, în cazul utilizării sondelor endocavitare, este de 60-80 de minute. Postimplant, programarea parametrilor de detecţie şi terapie se face imediat, cu o supraveghere în spital de patru-cinci zile.

Complicaţiile implantului defibrilatoarelor

Morbiditatea şi mortalitatea perioperatorie sunt în scădere la ora actuală, după introducerea sistemelor cu sonde exclusiv endocardice, astfel că, dincolo de complicaţiile legate de specificul bolii, complicaţiile procedurii chirurgicale12, 15 nu diferă de cele ale implantului de stimulator cardiac (tabelul 2).

Tabelul 2. Complicaţiile implantului de ICD  

Complicaţiile perioperatorii ale implantului de ICD
1. Deplasarea sondei
2. Fractura sondei/subclavian crush
3. Şocuri inadecvate
4. Infecţii
5. Interferenţe electromagnetice
6. Hemoragii/hematoame
7. Tromboza de venă subclavie
8. Tromboza de venă cavă superioară
9. Pneumotorax
10 Accident vascular cerebral
11. Eroziunea unei artere coronare de către patch
12. Eroziunea buzunarului subcutanat
13. Accelerarea TV
14. Pierderea conectării
15. Efecte psihosociale
16. Miopotenţiale
17. Interacţiuni cu alte aparate
18. Supradetecţie/subdetecţie
19. Aritmii
20. Alterarea pragului
21. Perforaţie cardiacă
22. Lezarea nervului frenic de către patch
Complicaţiile tardive
1. Deplasarea sondei
2. Eroziunea buzunarului subcutanat
3. Infecţia
4. Durerea
5. Fractura sondei
6. Fractura izolantului sondei
7. Migrarea aparatului
8. Tromboza
Complicaţiile legate de terapiile delivrate
1. Anxietatea cauzată de aplicarea terapiei
2. Terapia inapropriată
3. Tahiaritmia indusă de terapie
4. Creşterea pragului de stimulare/detecţie

Complicaţiile legate de terapiile delivrate se pot datora mai multor cauze, începând cu necunoaşterea adecvată a patologiei aritmice a pacientului implantat şi nerespectarea indicaţiilor de implant, programarea necorespunzătoare a criteriilor de detecţie şi a terapiei modulare, mergând până la interferenţe cu alte aparate generatoare de unde electromagnetice, fracturi de sondă, creşterea pragurilor de detecţie/stimulare ca urmare a administrării unor medicamente, cu precădere antiaritmice, epuizarea bateriei. Interogarea corectă a aparatului, cu reprogramare consecutivă, terapia adecvată a unei aritmii supraventriculare, schimbarea sondei sunt câteva dintre soluţiile ce trebuie luate în considerare individualizat. Anxietatea indusă de terapie, mai ales cea datorată şocurilor electrice, este o problemă delicată, care trebuie tratată prin explicarea, cât mai apropiată de nivelul înţelegerii pacientului, a beneficiilor defibrilatorului implantabil, în balanţă cu potenţialele neplăceri. Este foarte importantă o relaţie medic-pacient bazată pe încredere reciprocă maximă; de exemplu, interzicerea conducerii automobilului sau a unor meserii cu impact asupra unei colectivităţi, trebuie explicată cu multă răbdare şi cu tact.

Controlul defibrilatorului

Controlul defibrilatorului16 este manevra cea mai importantă postimplant, el trebuind să fie efectuat ori de câte ori este nevoie (adică, în situaţia când o terapie a fost delivrată), pe de-o parte, şi periodic, pe de altă parte. Frecvenţa controalelor pe care o recomandăm este la una-trei luni postimplant, apoi la fiecare şase luni. Principiile generale ale controlului de ICD, care se face prin telemetrie, cu ajutorul programatorului adecvat, sunt următoarele: (1) este aparatul activat sau nu?; (2) cum poate fi dezactivat?; (3) interogarea statusului ICD; (4) interogarea funcţiilor diagnostice; (5) testarea pragurilor de detecţie şi stimulare; (6) reprogramarea, la nevoie, a detecţiei şi terapiei (tabelul 3).

Tabelul 3. Desfăşurarea concretă a unui control la un purtător de ICD  

Anamneza, istoricul postimplant:
 
-reapariţia simptomatologiei sau apariţia unor simptome noi -sincopă, lipotimii
-palpitaţii
-dispnee
-dureri precordiale
-activitatea fizică -efort general
-mişcarea braţului ipsilateral
-medicaţia administrată
 
-legată de boala cardiacă
-legată de alte boli
-complianţa la tratament
-expunerea la unde electromagnetice  
-complianţa la supravegherea ICD-ului  
-reprogramarea recentă a ICD-ului  
Examenul fizic general:
 
-examenul lojei ICD -exteriorizare?
-sindrom Twiddler?
-infecţie?
-examenul cardiac -fibrilaţie atrială sau tahicardie supraventriculară
-semne de insuficienţă cardiacă
Interogarea ICD
 
-parametrii programaţi
 
-zona de tahicardie (FV, TV1, TV2)
-detecţia inţială, redetecţia
-terapii programate, şocuri electrice, SAT-burst, ramp
-zona de bradicardie
-ritm de bază programat
-ritm post-şoc electric
-memoria Holter -episoade de tahicardie
-durata
-frecvenţa tahicardiei
-electrograme endocavitare ale tahicardiei
-modul de aplicare a terapiei
-secvenţele de aplicare a terapiei
-rata de succes
Testarea pragurilor de detecţie şi stimulare Testare automată
Testare manuală
-reprogramarea pragurilor, la nevoie
Reprogramarea ICD în funcţie de succesul terapiei aplicate -şocuri electrice adecvate -încurajarea pacientului
-modularea terapiei medicamentoase
-reprogramarea terapiei de stimulare antitahicardică
-şocuri electrice inadecvate -tahicardie supraventriculară?
-interferenţe?
-programarea inadecvată a detecţiei?
-încurajarea pacientului
-reconsiderarea terapiei medicamentoase
-reprogramarea terapiei de stimulare antitahicardică
Programarea pentru următorul control    

La ora actuală, longevitatea unui ICD modern variază între patru-nouă ani, putând delivra între 150-200 de şocuri electrice de maximă energie, în funcţie de firma producătoare.

Trialurile internaţionale

De la studiile retrospective iniţiale, care supraestimau beneficiile tratamentului prin implant de defibrilator cardioverter, s-a trecut la trialuri clinice randomizate, care analizează efectul defibrilatorului implantabil asupra mortalităţii. Există două categorii de trialuri internaţionale randomizate (tabelul 4): (1) trialurile de prevenţie primară, în care subiecţii înrolaţi sunt pacienţi cu risc înalt de moarte aritmică, fără să fi prezentat, până la data înrolării, un episod de tahiaritmie ventriculară, terapia aplicată fiind implantul de ICD, medicamentoasă antiaritmică, a treia variantă fiind absenţa terapiei antiaritmice; (2) trialurile de prevenţie secundară au analizat impactul asupra mortalităţii al tratamentului prin ICD, sau antiaritmic convenţional, la subiecţii care au prezentat un episod de MSC sau o tahiaritmie ventriculară malignă susţinută, documentată. Celor două categorii li s-au adăugat, mai recent, trialurile randomizate ce includ pacienţi cu insuficienţă cardiacă avansată, tulburări de conducere interventriculare, defibrilatorul fiind asociat stimulatorului biventricular, iar alternativa terapeutică fiind cea farmacologică.

Tabelul 4. Principalele trialuri randomizate de prevenţie primară şi secundară a morţii subite cardiace prin utilizarea ICD  

STUDIU N Vârsta
(ani)
FEVSm (%) Urmărire medie (luni) Terapie de control Control ICD P
PREVENŢIE PRIMARĂ
SCD-HeFT(17)  2 521 60,1 25 45,5 Placebo 36,1 28,9 0,007
MADIT (18) 196 63±9 26 2 7 Convenţională 38,6 15,7 0,009
MADIT II (19) 1 232 64±10 23 20 Convenţională 19,8 14,2 0,007
MUSTT (20) 704 67±12 30 39 Fără terapie ghidată EF 48 42 0,06
CABG Patch (21) 900 64±9 27 32 ± 16 Fără ICD 21,3 22,2 0,64
CAT (22) 104 52±11 24 66 ± 26 Fără ICD 31,4 26,0 0,554
DEFINITE (23) 458 58,4 21 24 8 Convenţională 14,1 7,9 0,0
PREVENŢIE SECUNDARĂ
AVID (24) 1 016 65±10 35 18 ± 12 Amiodaronă sau sotalol 7,9 15,8 0,02
CIDS (25) 659 64±9 34 36 Amiodaronă 29,6 25,3 0,14
CASH (26) 288 58±11 45 57 ± 34 Amiodaronă sau metoprolol 44,4 36,4 0,08

Trialurile internaţionale randomizate au demonstrat clar beneficiul implantului de ICD. O recentă metaanaliză a principalelor trialuri randomizate de prevenţie primară şi secundară27 arată că defibrilatorul reduce riscul de MSC, prin comparaţie cu tratamentul antiaritmic convenţional, cu 57%. În cazul prevenţiei secundare, riscul relativ de MSC este redus cu 50%, iar în cazul prevenţiei primare, el se reduce cu 68%. Riscul de mortalitate de toate cauzele scade cu 28%, prin comparaţie cu tratamentul cu amiodaronă.

În ceea ce priveşte asocierea stimulării biventriculare cu defibrilatorul implantabil, studiul COMPANION (The Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Heart Failure), recent încheiat (tabelul 5), demonstrează clar că, la pacienţii cu insuficienţă cardiacă şi QRS prelungit, mortalitatea scade dacă este utilizat acest gen de terapie.28

Tabelul 5. Rezultatele studiului COMPANION cu privire la scăderea riscului de mortalitate generală  

  N Terapie Vârsta
medie
FE Urmărire medie (luni) Mortalitate generală (%) Scădere risc mortalitate P
Companion 1 520 Farmacologică
(N = 308)
68 0,22 14,8 25
 
   
Pacemaker
(N = 617)
67 0,20 16,5 21 24% 0,059
 
Pacemaker + Defibrilator
(N = 595)
66 0,22 16 17,6 36% 0,003

Experienţa românească în domeniul defibrilatoarelor cardiovertere implantabile

Este foarte greu de făcut o evaluare naţională în privinţa implantului de defibrilatoare, în România, în lipsa existenţei unui registru naţional. Tentativa efectuată de autorul acestor rânduri în anul 2002, pentru crearea unui registru naţional de implant de stimulatoare, defibrilatoare, studii electrofiziologice şi ablaţii prin curent de radiofrecvenţă, a rămas doar o încercare izolată. Totuşi, dacă ne referim la implantul de ICD, ea a demonstrat că în România nu se implantaseră, în anul 2001, mai mult de opt ICD-uri. După informaţiile aproximative pe care le avem, obţinute în urma discuţiilor cu colegii din spitalele unde au fost implantate defibrilatoare şi cu reprezentanţii companiilor producătoare de ICD-uri, prezente în România, numărul defibrilatoarelor implantate în ţara noastră nu depăşeşte 80, cifră care nu suportă comparaţie cu nici o ţară civilizată, unde numărul defibrilatoarelor implantate anual, în prezent, este de ordinul miilor sau chiar al zecilor de mii, cum este cazul SUA, ţara cu cel mai mare număr de implanturi. Dincolo de considerentele etice, cele mai importante aspecte care influenţează implantul de ICD sunt cele social-economice; dintre acestea, cele economice au impactul cel mai serios, dat fiind faptul că, în continuare, preţul celui mai simplu defibrilator este în jur de 10 000 $, iar al celui mai sofisticat, ICD-ul biventricular, în jur de 25 000 $. Acesta este, credem, motivul principal al numărului extrem de mic de implanturi efectuate, până acum, în România.

Experienţa timişoreană, începută în anul 1999, are doar meritul că, în ciuda numărului redus de implanturi efectuate, până în prezent, în Institutul de Boli Cardiovasculare (IBCV) Timişoara, cuprinde întreaga gamă de defibrilatoare existente pe piaţă: monocamerale, dublucamerale şi biventriculare (tabelul 6).

Tabelul 6. Principalele caracteristici ale pacienţilor implantaţi cu defibrilator cardioverter la IBCV Timişoara  

Repartiţia pe sexe a pacienţilor implantaţi cu ICD, la IBCV Timişoara
Sex Masculin Feminin
Nr. pacienţi 22 3
Procent 88% 12%
Repartiţia pe grupe de vârstă a pacienţilor implantaţi cu ICD, la IBCV Timişoara
Decada 21-30 31-40 41-50 61-70 71-80 81-90
Nr. pacienţi 2 2 6 7 7 1
Procent 8% 8% 28% 24% 28% 4%
Bolile cardiace subiacente, la pacienţii implantaţi cu ICD, la IBCV Timişoara
Indicaţie TV deteriorare hemodinamică MSC resuscitată
Nr. pacienţi = 25 16 (64%) 9 (36%)
Boală
 
Boală
coronariană
CMD idiopatică CMHO Boală
coronariană
DAVD CMD idiopatică
Nr. cazuri 11 4 1 4 1 4
Distribuţia tipurilor de ICD implantate la IBCV Timişoara
Tip ICD ICD-VVI ICD-DDD ICD-Biventricular
 
Număr implanturi 20 4 1

Nu s-au înregistrat complicaţii perioperatorii, precoce şi tardive, postimplant. Evaluarea periodică s-a efectuat la o lună, la trei luni şi, ulterior, la fiecare şase luni. Toţi pacienţii au primit medicaţie antiaritmică în continuare. Problema urmăririi corecte a purtătorilor de ICD rămâne, în continuare, un deziderat, complianţa pacienţilor fiind extrem de variabilă, în funcţie de nivelul general de instruire şi, evident, de nivelul de educaţie sanitară. Pe de altă parte, nu toţi medicii din reţeaua sanitară de bază înţeleg importanţa supravegherii corecte a unui pacient cu ICD. Am înregistrat trei decese, dintre care două la mare distanţă postimplant. Un pacient a decedat consecutiv unei endocardite bacteriene, la trei ani postimplant, iar un altul, la un an după intervenţie, prin embolie pulmonară. Un singur deces a fost consemnat la o lună după implant, dar nu am putut realiza explantarea şi interogarea aparatului pentru a constata modul lui de funcţionare şi, deci, nu s-a putut stabili dacă decesul a fost de cauză aritmică sau nu.

Concluzii

Terapia cu defibrilator cardioverter implantabil este, în mod sigur, eficace în prevenţia primară şi secundară a morţii subite cardiace, iar impactul asupra calităţii vieţii este pozitiv. Costul ridicat al aparatului necesită, însă, o selecţie riguroasă a pacienţilor. Noile modele, bicamerale, biventriculare, cu dublă defibrilare, atrială şi ventriculară, au creat premisele apariţiei aparatului ideal, capabil, pe de-o parte, să trateze orice ritm bradicardic sau tahicardic malign, iar pe de altă parte, să amelioreze performanţa cardiacă şi, dincolo de scăderea riscului de moarte subită, să amelioreze calitatea vieţii. În România, cele mai mari probleme legate de implantul de ICD constau în preţul aparatului şi lipsa de informare a pacienţilor, dar şi a personalului medical, cu precădere la nivelul structurilor medicale bazale.

UMF "Victor Babeş" Timişoara Clinica II Cardiologie Institutul de Boli Cardiovasculare (IBCV) Timişoara
Conf. dr. Sorin Pescariu
Prof. dr. Ştefan I. Drăgulescu
Dr. Daniel Brie medic rezident
Teodora Heler medic rezident
UMF "Victor Babeş" Timişoara
Teodor Meliţă student
Dr. Adina Ionac medic rezident
Ana-Maria Pătraşcu studentă Adresa pentru corespondenţă: Conf. dr. Sorin Pescariu mailto:pescariu@mail.dnttm.ro

Bibliografie

1 Bickerstaff LK, Pairolero PC, Hollier LH, Melton LJ, van Peenen HJ, Cherry KJ, et al. Thoracic aortic aneurysms: a population-based study. Surgery 1982;92:1103-8.

2 British Thoracic Society Standards of Care Committee Pulmonary Embolism Guideline Development Group. British Thoracic Society guidelines for the management of suspected acute pulmonary embolism. Thorax 2003;58:470-83.

1. Mirowski M, Reid PR, Mower MM, et al. Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implantable automatic defibrillator in human beings. N Engl J Med 1980;303:322-4.

2. Hoffa M, Ludwig C. Ztschrft Rat Med 1850;9:107.

3. Beck CS, Pritchard WH, Feil HS. Ventricular Fibrillation of Long Duration Abolished by Electric Shock. J Amer Med Assoc 1947;15:985-6.

4. Levy MJ, Sellers RD, Lillehei CW. Cardiac fibrillation-defibrillation: use of electrical current in conversion of cardiac rhythm-methods and results. The American Journal of Medical Electronics 1964;3:242-7.

5. Zoll PM, Linenthal AJ, Norman LR, Paul MH, Gibson W. Treatment of Unexpected Cardiac Arrest by External Electric Stimulation of the Heart. New Eng J Med 1956; 254:541-6.

6. Documentaţie Medtronic http://www.medtronic.com/tachy2/hystory

7. Gregoratos G, Abrams J, Epstein AE, Freedman RA, Hays DL, Hlatky MA, Kerber RE, Naccarelli GV, Schoenfeld MH, Silka MJ, Winters SL. ACC/AHA/NASPE 2002 guideline update for implantation of cardiac pacemakers and antiarrhythmia devices: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines and Policy Conferences (Committee to Develop Gudelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation). J Am Coll Cardiol 2000: 38:1266-lxx Circulation 2002;106:2145-61.

8. Kuhlkamp V. Initial experience with an implantable cardioverter-defibrillator incorporating cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol 2002;39:790-7.

9. Documenţie Biotronik Phylax AV, Tachos DR, 2000, 2003:107-11;601-7;703-8.

10. John P. diMarco. Implantable Cardioverter-Defibrillators. N. Engl J Med 2003;349:1836-47.

11. Paul A. Friedman. The implantable cardioverter defibrillator. The Lancet 2001;357:1107-17.

12. Pescariu S, Drăgulescu Şt. Aritmiile, Ghid Clinic. Ed. Brumar. 2004:113-33.

13. Aliot E, Nitzsche R, Ripart A. Arrhythmia detection by dual chamber cardioverter defibrillators. A review of current algorithms. Europace 2004;6:273-86.

14. Gold M R. The implantable Cardioverter Defibrillator. În: Ellenbogen KA, Wood MA. Cardiac Pacing and ICDs, 3rd Edition, Blackwell Science, 2002:403-13.

15. Schuring L. Implantable Cardioverter Defibrillators/Tiered Therapy Devices, pg. 357-381, în NASPE/CAP, Council of Associated Professionals: Educational Guidelines Pacing and Electrophysiology, Futura Publishing Company, 1997.

16. Clemo HF, Wood MA. ICD Folow-up and troubleshooting. În: Ellenbogen KA, Wood MA. Cardiac Pacing and ICDs, 3rd Edition, Blackwell Science, 2002:434-62.

17. Bardy GH. The sudden cardiac death-heart failure trial (SCD-HeFT). In: Woosley RL, Singh SN, eds. Arrhythmia Treatment and Therapy: Evaluation of Clinical Trial Evidence. New York, NY: Marcel Dekker; 2000:323-42.

18. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, et al. Improved survival with an implanted defibrillator in patients with coronary disease at high risk for ventricular arrhythmia. Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial Investigators. N Engl J Med 1996;335:1933-40.

19. Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, et al, for the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II Investigators. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2002;346:877-83.

20. Buxton AE, Lee KL, Fisher JD, Josephson ME, Prystowsky EN, Hafley G: A randomized study of the prevention of sudden death in patients with coronary artery disease. Multicenter Unsustained Tachycardia Trial Investigators. N Engl J Med 1999;341:1882-90.

21. Bigger JT Jr. for Coronary Artery Bypass Graft (CABG) Patch Trial Investigators: Prophylactic use of implanted cardiac defibrillators in patients at high risk for ventricular arrhythmias after coronary-artery bypass graft surgery. N Engl J Med 1997;337:1569-75.

22. Bänsch D, Antz M, Boczor S, et al. Primary prevention of sudden death in idiopathic dilated cardiomyopathy: the Cardiomyopathy Trial (CAT). Circulation 2002;105:1453-8.

23. Kadish A., Dyer A., Daubert J. C., et al. The Defibrillators in Non-Ischemic Cardiomyopathy Treatment Evaluation (DEFINITE) Updated Results; Hearth Rhythm 2004-25th Annual Scientific Session. The DEFINITE investigators: Prophylactic Defibrillator Implantation in Patients with Non-Ischemic Dilated Cardiomyopathy. N Engl J Med 2004;350:2151-8.

24. The Antiarrhythmic versus Implantable Defibrillators (AVID) Investigators. A comparison of antiarrhythmic-drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from near-fatal ventricular arrhythmias. N Engl J Med 1997;337:1576-83.

25. Connolly SJ, Gent M, Roberts RS, et al. Canadian implantable defibrillator study (CIDS): a randomized trial of the implantable cardioverter defibrillator against amiodarone. Circulation 2000;101:1297-302.

26. Kuck KH, Cappato R, Siebels J, Ruppel R. Randomized comparison of antiarrhythmic drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from cardiac arrest . The Cardiac Arrest Study Hamburg (CASH). Circulation 2000;102:748-54.

27. Esekowitz JA, Armstrong PW, McAlister FA. Implantable cardioverter defibrillators in primary and secondary prevention: a systematic review of randomized, controlled trials. Ann Intern Med 2003;138:445-52.

28. M. R. Bristow, M. D. leslie a. Saxon et al. for the Comparison of Medical Therapy, Pacing and Defibrillation in Heart Failure (COMPANION) Investigators: Cardiac-Resyncronization Therapy with or without Chronic Heart Failure. N Engl J Med 2004;350:2140-50.

Rate this article: 
Average: 5 (1 vote)
Bibliografie: 
Traducere: 
Autor: