Petit guide du développement spirituel NoëlL'actu viagra viagrasansordonnancefr.com décryptéeAgirEcocitoyen J'ai fait un stage de survie en pleine nature Don, troc, partage : consommons collaboratif! Vous recherchez une formation?

Puntea musculara coronariana - semnificatie si tratament

Rezumat

Puntea musculara coronariana (traiectul partial intramiocardic al unei artere coronare epicardice), relativ frecventa la coronarografie, este subiectul unei discrepante semnificative intre incidenta sa in studiile anatomo ? patologice (15.0 - 85.0%) fata de cele angiografice (0.5 - 2.5%).

Nu este clar, din datele medicale curente, daca aceasta discrepanta traduce o relativa benignitate a leziunii sau o subdiagnosticare in general; cert este ca puntea poate genera ischemie miocardica, tulburari severe de ritm si conducere si moarte subita.

Am analizat 3118 pacienti pornind de la coronarografiile selective, 1493 analizate retrospectiv, iar 1625 urmarite prospectiv (anamneza, examenul clinic, examinarile non-invazive si invazive). Am descoperit 121 pacienti (81 barbati, 40 femei) cu punte musculara coronariana -3.88%-, din care 36 - 29.75% - cu punte izolata. Am comparat datele tuturor pacientilor cu punte musculara cu cele ale pacientilor cu punte izolata, pentru a vedea daca exista elemente specifice (in paranteza - datele pacientilor cu punte izolata). Au fost 27 (5) pacienti fara angina, 31 (13) cu angina clasa I si 63 (18) cu angina clasa II (Canadian Cardiovascular Society).

77 (14) pacienti au avut modificari EKG de repaus (unda T si segment ST), procentul testelor de efort pozitive fiind aproape identic: 70.27% (69.56%). Echocardiografia a evidentiat rareori modificari ale cineticii ventriculare, iar scintigrafia miocardica a fost disponibila la un numar nesemnificativ de pacienti.

Explorarea invaziva a precizat: localizarea majoritara la nivelul a. descendente anterioare: 119 din 121 (36 din 36); este aproape exclusiv unica : 120 din 121 (36 din 36); are lungime mai frecvent intre 5 si 20mm: 79 (24); aproape jumatate din punti - 69 (18) - au reducerea lumenului in sistola sub 50%, reducere accentuata de administrarea de Nitroglicerina. Leziunile coronariene asociate au fost prezente la 49 pacienti, la 14 fiind semnificative.

Modificarile cineticii ventriculare au fost rare: 13 (3) pacienti, un singur pacient cu punte musculara izolata avand anevrism ventricular stang. 51 pacienti aveau boli cardiace asociate noncoronariene, cele mai frecvente fiind valvulopatiile ? 25 ? si cardiomiopatia hipertrofica ? 18 .

Din cei 121 pacienti cu punte musculara, 39 (32.23%) au fost operati. Toti pacientii, operati sau nu, au beneficiat de tratament medical cat mai complet si dispensarizare.

Desi relativ benigna, puntea musculara coronariana poate genera ischemie miocardica de grad variabil, cu toate complicatiile acesteia, si necesita, in circumstante bine codificate, tratament adecvat, uneori chirurgical.

Cuvinte-cheie: anomalii coronariene, coronarografie, ischemie miocardica.

Puntea musculara coronariana este o constatare relativ frecventa pe parcursul coronarografiei.

Exista discrepante privind incidenta puntii musculare intre studiile anatomo ? patologice (intre 15.0 si 85.0%) si cele angiografice (intre 0.5 si 2.5%).

Rapoarte stiintifice in numar tot mai mare afirma asocierea, cu puntea musculara a unor circumstante clinice grave prin consecintele lor: ischemia miocardica, infarctul miocardic acut, tulburari de conducere si de ritm, moarte subita.

  • Este, in esenta, puntea musculara coronariana o leziune severa, care determina ischemie miocardica si tot cortegiul de complicatii ale acesteia sau nu ?
  • Cum se poate aprecia severitatea puntii musculare coronariene ? Exclusiv dupa aspectul coronarografic sau necesita o integrare a elementelor de rationament medical?
  • Trebuie operate toate puntile musculare coronariene?
  • Care este procedura de electie ?
  • Exista tendinte noi in tratamentul acestui tip de leziune?

Desi la prima vedere o leziune putin importanta si usor curabila, puntea musculara coronariana poate pune mari probleme in aprecierea semnificatei ei patologice, si deci a deciziei terapeutice, mai ales cand este unica leziune.

Material si metode

Selectia

Prezentul studiu s-a focalizat pe analiza coronarografiilor selective, si a tratamentului pacientilor cu punte musculara coronariana.

Studiul a cuprins, ca punct de plecare, doua parti distincte: o prima parte a analizat retrospectiv coronarografiile selective, consecutive, efectuate intre anii 1988 si 1995 in Laboratorul de Cateterism Cardiac si Angiocardiografie al Clinicii de Chirurgie Cardiovasculara Targu Mures (precum si tratamentul medicamentos si chirurgical aplicat pacientilor), iar o a doua parte a studiului a urmarit prospectiv coronarografiile selective consecutive (si tratamentul aplicat pacientilor) efectuate intre anii 1996 si 1998 in Laboratorul de Cateterism Cardiac, Angiocardiografie si Cardiologie Interventionala din cadrul Clinicii de Cardiologie a Centrului de Cardiologie Timisoara. Toate coronarografiile au fost efectuate cu obtinerea de la pacient a consimtamantului scris, dupa informarea sa prealabila de catre medic.

Interventia

A fost reprezentata de efectuarea coronarografiei selective; tehnica coronarografiei selective a fost cea ?clasica?, tip Judkins, pe cale femurala in majoritatea cazurilor, abordul brahial si radial fiind rezervat putinilor pacienti din lot cu obstructii ale arterelor femurale.

S-au efectuat minimum sase incidente radiologice pentru coronara stanga si trei pentru coronara dreapta.

Primele injectari de substanta de contrast au fost efectuate nativ, iar la pacientii la care s-a evidentiat pensarea sistolica a lumenului coronarei, s-a administrat Nitroglicerina, perlingual 0.4mg.

S-au efectuat totdeauna doua ventriculografii angulate la 90s, cu intentia de a defini clar motilitatea tuturor segmentelor ventriculare.

S-a folosit aproape exclusiv substanta de contrast non-ionica (Omnipaque ? Nycomed sau Ultravist ? Schering).

Evaluarea

Analiza puntii musculare si a eventualelor leziuni coronariene a fost facuta in doua moduri:

  • cuantificare automata (QCA = quantitative coronary angiography), prin facilitatile sistemului Hicor (Siemens), sau in sistemul ANCOR (Siemens), care permite, prin utilizarea suportului video, elaborarea raportului CTR (Coronary Tree Report) care detaliaza si analizeaza morfologia stenozelor coronariene
  • apreciere vizuala subiectiva, exprimata de doi observatori independenti, experimentati in estimarea reducerii de lumen a coronarelor.

Analiza contractilitatii ventriculare a fost efectuata prin determinarea angiografica a fractiei de ejectie a ventriculului stang, in incidenta oblica anterioara dreapta 30s.

Determinarea a fost efectuata, pentru cazurile studiate retrospectiv, planimetric manual, iar pentru cazurile studiate prospectiv, prin cuantificare automata (modulele Hicor si ANCOR ? AVD - Analysis of Ventricular Dynamics).

Atat determinarile planimetrice cat si cele automate au utilizat formula arie-volum.

Analiza pacientilor cu punte musculara coronariana, descoperita si analizata, a fost facuta urmarind:

  • anamneza
  • examenul clinic obiectiv
  • analiza electrocardiogramei (EKG) de repaus de suprafata
  • testul de efort
  • scintigrafia miocardica (la cazurile la care a fost disponibila)
  • echocardiografia transtoracica si transesofagiana (la cazurile la care a fost efectuata, sau acolo unde a fost necesara precizarea patologiei cardiace asociate).
  • tratamentul aplicat
  • fisa de urmarire la controalele periodice (atat la pacientii operati, cat si la cei neoperati).

Metodele de evaluare:

  • aprecierea clinica a anginei a fost facuta anamnestic, prin incadrarea pacientului in una din cele patru clase graduale ale anginei, definite de Canadian Cardiovascular Society
  • evaluarea modificarilor ischemice pe EKG de suprafata de repaus, standard, 12 derivatii.
  • radiografia toracica in incidenta postero-anterioara standard, pentru evaluarea dimensiunilor cordului, modificarilor siluetei cardiace si ale circulatiei pulmonare, leziunilor pleuro-pulmonare asociate.
  • testul de efort cicloergometric a fost efectuat la:
    • pacientii fara modificari ale electrocardiogramei de repaus, dar cu anamneza sugestiva pentru ischemia miocardica
    • pacientii cu afectiuni cardice asociate (valvulopatii, cardiopatii congenitale), la care anamneza sugera posibilitatea existentei ischemiei miocardice.Testul de efort a fost apreciat drept pozitiv dupa criteriile ?clasice?.
    1. Echocardiografia. O parte din pacientii studiati retrospectiv, precum si marea majoritate a pacintilor evaluati prospectiv, au beneficiat de explorare echocardiografica, care a cuprins:
    • Echocardiografie transtoracica, pentru evaluarea morfologica a cavitatilor cardiace, valvelor, vaselor mari, precum si pentru aprecierea cineticii ventriculare stangi, globale si segmentare (m-mode, 2-D, Doppler)
    • Echocardiografie transesofagiana, pentru pacientii la care explorarea transtoracica nu a permis evaluarea corecta (un numar relativ limitat de pacienti), precum si acolo unde a fost necesara evaluarea mai precisa a structurilor cardiace situate posterior, si a vaselor mari.
    • Echocardiografie "de stress", la un numar limitat de pacienti la care au existat leziuni coronariene asociate si modificari ale cineticii ventriculare, la care se impunea o decizie argumentata privind revascularizarea miocardica, si deci aprecierea viabilitatii miocardului.

    1. Scintigrafia miocardica
    2. Coronarografia selectiva (detaliata mai sus).
    3. Consultul comun cardio ? chirurgical pentru a decide oportunitatea unui tip de tratament: fie chirurgical (adresat puntii musculare sau leziunii cardiace asociate sau ambelor), fie medical (aplicat atat pacientilor operati, cat si celor neoperati).
    4. Dispensarizarea a fost adresata tuturor pacientilor si definita drept consult clinic, EKG, +/- radiografie toracica, +/- echocardiografie, efectuate de minimum 4 ori intr-un an, de la data diagnosticului puntii musculare coronariene.

    Rezultate

    Au fost analizate 3118 coronarografii selective consecutive, din care:

  • 1493 au fost efectuate in perioada 1988 - 1995 (in laboratorul de Cateterism Cardiac al Clinicii de Chirurgie Cardiovasculara Targu Mures) si studiate retrospectiv
  • 1625 au fost efectuate in perioada 1996-1998 (in Laboratorul de Cateterism Cardiac, Angiocardiografie si Cardiologie interventionala al Centrului de Cardiologie Timisoara)

    Din acest total au fost selectati 121 pacienti care prezentau punte musculara coronariana (3.88%)-fig.1.

    Din cei 121 pacienti, 36 (29.75%) prezentau punte musculara izolata, fara alte afectiuni cardiace asociate (fig.2).

    Pacientii

    Cei 121 pacienti au fost:

  • 81 barbati
  • 40 femei

    Varsta pacientilor a fost cuprinsa intre 13 si 74 ani (varsta medie = 43.5 ani ).

    Pe grupe de varsta, structura lotului de pacienti se prezenta astfel (fig. 3):

    Simptomatologie

    1.Angina pectorala

    • Aprecierea anginei a fost facuta prin incadrarea in una din clasele Canadian Cardiovascular Society8.

      Gradarea anginei pectorale la pacientii cu punte musculara izolata a fost urmatoarea (fig.4) :

    2.Palpitatii

    • Din totalul de 121 pacienti cu punte musculara, 29 (23.9%) au prezentat palpitatii.

    3.Dispnee

    Dispneea de efort a fost prezenta la 17 din totalul de 121 pacienti cu punte musculara (14.05%).

    Explorare noninvaziva

    1.Modificarile EKG de suprafata de repaus

    Din totalul de 121 pacienti cu punte, 77 (adica 63.6%) prezentau modificari de tip ischemic pe EKG de repaus, iar din cei 36 cu punte musculara izolata, 14 (38,89%) au prezentat modificarile:

    • modificari ale undei T:
      • aplatizarea undei T: 8 cazuri
      • unda T negativa: 6 cazuri
      • unda T ampla, pozitiva: 4 cazuri
    • modificari ale segmentului ST:
      • subdenivelari peste 1mm: 5 cazuri
      • supradenivelari peste 1mm: 4 cazuri

    2.Radiografia toracica

    1. Din totalul pacientilor, 26 (21.48%) au prezentat modificari (cardiomegalie, staza pulmonara) pe radiografia toracica standard, in incidenta postero-anterioara.

    3.Testul de efort

    Testul de efort a fost efectuat la 37 din cei 121 pacienti cu punte musculara coronariana (30.57%). Dintre acestea, un numar de 26 au fost pozitive (70.27%) ? fig.6, cercul exterior. La pacientii cu punte musculara izolata (36)au fost efectuate un numar de 23 teste de efort, din care 16 au fost pozitive (69.56%) ? fig. 6, cercul interior.

    4.Echocardiografia

    Echocardiografia a fost efectuata (sau disponibila, la cazurile analizate retrospectiv) la 89 din cei 121 pacienti cu punte musculara (73.55%).

    Pe cele 89 echocardiografii disponibile, in 40 cazuri (44.90%) ? fig. 7 - au fost evidentiate modificari semnificative ale cineticii ventriculare globale sau regionale.

    La pacientii cu punte musculara izolata (36), echocardiografia a fost disponibila sau efectuata in 30 cazuri(83.34%) si s-au evidentiat modificari ale cineticii ventriculare doar la 4 pacienti (13.3%):

    • 2 pacienti cu hipokinezie antero-laterala
    • 1 pacient cu akinezie apicala limitata
    • 1 pacient cu diskinezie antero-laterala, apexiana si septala (anevrism ventricular) (fig. 8).


    Fig. 8. Imaginea echocardiografica a anevrismului ventricular stang (sageti).

    5.Scintigrafia miocardica

    La 6 pacienti au fost disponibile rezultatele scintigrafiei miocardice (Tehnetiu ? 99m Sestamibi):

    • 2 pacienti au prezentat defecte fixe
    • 3 pacienti prezentau defecte antero-laterale limitate, reversibile
    • 1 pacient avea scintigrafie normala

    Explorarea invaziva

    Explorarea invaziva este cea care stabileste prezenta puntii musculare coronariene si permite detalierea caracteristicilor sale, evidentiaza leziunile asociate si eventuala modificare a cineticii ventriculare.

    De asemeni, explorarea invaziva confirma si detaliaza prezenta si extensia afectiunilor cardiace asociate.

    Morfologia coronarografica a puntii musculare

    Localizare

    Din cei 121 pacienti cu punte musculara, 119 o aveau localizata la nivelul a. descendente anterioare. Segmentul in care se localizeaza cel mai frecvent este treimea mijlocie a a. descendente anterioare (fig. 9).

    Image9.gif (63511 bytes)
    Fig. 9. Punte musculara coronariana in treimea medie a LAD (intre sageti).
    a ? diastola, b ? sistola.

  • Rate this article: 
    Average: 4 (4 votes)
    Bibliografie: 
    Traducere: 
    Autor: