Reducerea mortalităţii în infarctul miocardic

Restabilirea cu promptitudine a fluxului sangvin într-o arteră coronară obturată, fie prin tromboliză, fie prin angioplastie, reduce mortalitatea în infarctul de miocard cu supradenivelare de segment ST.

În ambele tratamente, cu cât mai rapid este asigurată reperfuzia, cu atât mai accentuată este scăderea mortalităţii.1, 2 Meritele relative ale trombolizei în spital şi ale angioplastiei au fost discutate, recent, în BMJ,3, 4 dar în majoritatea ţărilor dezvoltate, dezbaterea pe această temă este aproape finalizată. Metaanalizele studiilor clinice controlate care compară cele două tratamente au arătat o diminuare a reinfarctizării şi a accidentului vascular cerebral şi o reducere mică a mortalităţii, în favoarea angioplastiei.5 La ora actuală, ghidurile elaborate de European Society of Cardiology (Societatea Europeană de Cardiologie) afirmă că angioplastia primară este opţiunea terapeutică preferată atunci când ea poate fi efectuată "în mai puţin de 90 de minute după prima constatare a medicului".6

În Marea Britanie nu există fonduri speciale, destinate angioplastiei primare: tromboliza din spital rămâne tratamentul standard. Situaţia este, însă, pe cale să se schimbe. Departamentul de Sănătate a câştigat un milion Ł (1,89 milioane $; 1,46 milioane ¤) "pentru a testa posibilitatea introducerii, la scară naţională 24/7, a unui departament de angioplastie primară", deşi crearea lui va necesita o amplă reorganizare a serviciilor, precum şi investiţii suplimentare considerabile. Pacienţii cu infarct miocardic acut nu vor mai apela la spitalele lor locale, ci direct la centrele de specialitate care asigură servicii de angioplastie permanente. Propunerea în speţă implică temeri legate de modificările financiare şi logistice, iar posibilitatea efectuării unui număr mare de proceduri de urgenţă, dintre care multe în regim permanent, pun sub semnul întrebării calitatea unei atari intervenţii.

Există, însă, şi o "a treia cale" ce poate asigura rezultate asemănătoare sau chiar mai bune decât cele obţinute prin angioplastie primară, evitându-se, în acelaşi timp, multe dintre problemele asociate. Este vorba despre strategia trombolizei rapide, premergătoare spitalizării, urmată de transferul bolnavului la centrele de angioplastie.

Deşi poate asigura reperfuzia înalt eficientă, angioplastia primară este, adesea, întârziată de transportul lent al pacienţilor şi de lipsa timpului în laboratoarele de cateterism. În esenţă, reperfuzia promptă este sacrificată în favoarea reperfuziei eficiente. Din contră, există posibilitatea ca pacienţilor să li se efectueze tromboliza, de către personalul medical sau paramedical, încă de la prima examinare, anterioară internării în spital, şi există dovezi concludente care susţin faptul că intervenţia precoce îmbunătăţeşte evoluţia. Asocierea dintre salvarea unei vieţi şi intervalul de timp până la efectuarea trombolizei nu este lineară: administrarea tratamentului în primele trei ore după producerea infarctului este de trei ori mai eficientă decât instituirea lui ulterioară.1

Metaanalizele arată că, în comparaţie cu tromboliza din spital, cea practicată în faza premergătoare internării se asociază cu o reducere de 17% a mortalităţii.7 În studiul PRAGA II, când tromboliza a fost aplicată în decursul primelor trei ore de la debutul simptomelor, mortalitatea nu a fost mai mare decât cea asociată cu angioplastia (7,3% v 7,4%).8 În studiul CAPTIM, pacienţii cu infarct de miocard şi supradenivelare de segment ST au fost alocaţi aleatoriu, în cele şase ore de la debutul simptomelor, în grupuri de tratament fie cu angioplastie primară, fie cu tromboliză premergătoare spitalizării, cuplată cu (dacă tromboliza a eşuat) transfer la un spital capabil să "salveze" angioplastia.9 Cercetătorii selectaseră 840 dintre cei 1 200 de pacienţi necesari, când studiul s-a încheiat prematur, datorită finanţării insuficiente. Deşi investigaţia nu a avut o putere corespunzătoare şi nu poate fi exclusă categoric o diferenţă între efectele tratamentului, analiza este utilă, iar existenţa unei diferenţe reale puţin probabilă (interval de încredere 95% pentru diferenţa de risc de la -1,53 la 0,29, P = 0,29). Este, de fapt, singurul studiu care face o asemenea comparaţie inedită şi, în consecinţă, deşi imperfectă, este singura informaţie disponibilă. La finalul studiului clinic controlat nu au fost observate diferenţe semnificative între grupuri, în ceea ce priveşte mortalitatea la 30 de zile, ratele de reinfarctizare şi cele de accident cerebral, care au reprezentat, împreună, endpoint-ul primar. Dintre pacienţii supuşi trombolizei premergătoare spitalizării, doar 26% au avut nevoie de angioplastie "salvatoare" de urgenţă, dar la 30 de zile, 70% dintre subiecţii trombolizaţi ai grupului CAPTIM fuseră deja supuşi unei angioplastii.

Poate că rezultatul cel mai important a fost obţinut în urma unei analize ulterioare, care a examinat impactul timpului asupra terapiei şi care a relevat o interacţiune semnificativă între efectul tratamentului şi amânarea lui.10 Pentru pacienţii alocaţi în grupurile în care terapia a fost administrată la mai mult de două ore de la debutul simptomelor, mortalitatea la 30 de zile a fost similară în cele două grupuri, dar pentru cei trataţi în cadrul celor două ore optime, mortalitatea a fost de 2,2%, în rândul celor supuşi trombolizei premergătoare spitalizării, comparativ cu 5,7%, la cei trataţi prin angioplastie. Deşi nesemnificativă, tendinţa a fost, clar, pentru pacienţii aflaţi în "ora de aur", în favoarea trombolizei precoce.

În studiul GARCIA, angioplastia de rutină, ghidată angiografic, a avut ca rezultat reducerea semnificativă a nevoii de revascularizare înainte de externare şi o scădere cu 50%, la 12 luni, în ceea ce priveşte riscul combinat de deces, reinfarctizare şi ischemie, care impune revascularizare.11 Astfel, în completare la sfertul de pacienţi trombolizaţi anterior spitalizării, care pot necesita angioplastie imediată "de salvare", celorlalţi ar trebui să li se facă imediat angiografie şi revascularizarea adecvată.

După părerea noastră ar fi necesar ca Marea Britanie să ia în considerare o strategie care să însumeze cei trei parametrii: publicitatea, pentru a creşte la maximum proporţia de pacienţi trataţi în cele trei ore; tromboliza premergătoare spitalizării; intervenţia coronariană percutană, fie imediat după externare, fie anterior. O asemenea strategie ar necesita investiţii mai mari la nivelul îngrijirilor premergătoare spitalizării, dar, cel mai important, ar depinde de publicitatea eficientă şi continuă, al cărei scop este scăderea timpului dintre debutul durerii toracice şi efectuarea trombolizei. Publicul trebuie să fie avizat în privinţa existenţei acelei "ore de aur".

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Reducing mortality in myocardial infarction
Treatment in specialized angioplasty centres should follow up rapid prehospital thrombolysis

BMJ 2005;330:856-7

Department of Cardiology, Queen Elizabeth Hospital Birmingham, Birmingham B15 2TH
Jonathan N Townend
consultant cardiologismailto:John.Townend@uhb.nhs.uk
Sagar N Doshi consultant cardiologist

Bibliografie

1 Boersma E, Maas AC, Deckers JW, Simoons ML. Early thrombolytic treatment in acute myocardial infarction: reappraisal of the golden hour. Lancet 1996;348:771-5.

2 Juliard JM, Feldman LJ, Golmard JL, Himbert D, Benamer H, Haghighat T, et al. Relation of mortality of primary angioplasty during acute myocardial infarction to door-to-Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) time. Am J Cardiol 2003;91:1401-5.

3 Channer KS. Primary angioplasty should be first line treatment for acute myocardial infarction: against. BMJ 2004;328:1256-7.

4 Smith D. Primary angioplasty should be first line treatment for acute myocardial infarction: for. BMJ 2004;328:1254-6.

5 Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet 2003;361: 13-20.

6 The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2003;24:28-66.

7 Morrison LJ, Verbeek PR, McDonald AC, Sawadsky BV, Cook DJ. Mortality and prehospital thrombolysis for acute myocardial infarction: A metaanalysis. JAMA 2000;283:2686-92.

8 Widimsky P, Budesinsky T, Vorac D, Groch L, Zelizko M, Aschermann M, et al. Long distance transport for primary angioplasty vs immediate thrombolysis in acute myocardial infarction. Final results of the randomized national multicentre trial--PRAGUE-2. Eur Heart J 2003;24:94-104.

9 Bonnefoy E, Lapostolle F, Leizorovicz A, Steg G, McFadden EP, Dubien PY, et al. Primary angioplasty versus prehospital fibrinolysis in acute myocardial infarction: a randomised study. Lancet 2002;360:825-9.

10 Steg PG, Bonnefoy E, Chabaud S, Lapostolle F, Dubien PY, Cristofini P, et al. Impact of time to treatment on mortality after prehospital fibrinolysis or primary angioplasty: data from the CAPTIM randomized clinical trial. Circulation 2003;108:2851-6.

11 Fernandez-Aviles F, Alonso JJ, Castro-Beiras A, Vazquez N, Blanco J, Alonso-Briales J, et al. Routine invasive strategy within 24 hours of thrombolysis versus ischaemia-guided conservative approach for acute myocardial infarction with ST-segment elevation (GRACIA-1): a randomised controlled trial. Lancet 2004;364:1045-53.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Genoveva Matei
Autor: