Petit guide du développement spirituel NoëlL'actu viagra viagrasansordonnancefr.com décryptéeAgirEcocitoyen J'ai fait un stage de survie en pleine nature Don, troc, partage : consommons collaboratif! Vous recherchez une formation?

Tratamentul de urgenţã al şocului anafilactic

Resuscitation Council (Consiliul de Resuscitare) din Marea Britanie a reactualizat, de curând, recomandãrile referitoare la tratamentul de urgenţã al şocului anafilactic.1

Ele atrag atenţia asupra importanţei solicitãrii precoce a intervenţiei ambulanţei sau a echipei de resuscitare şi introduc abordarea ABCDE - cãi aeriene, respiraţie, circulaţie, nivel al stãrii de conştienţã şi expunere (a tegumentului). În ghid se subliniazã cã tratamentul iniţial de elecţie constã în administrarea intramuscularã promptã a adrenalinei (epinefrinã), împreunã cu celelalte mãsuri indicate, ce pot consta în: aşezarea pacientului într-o poziţie confortabilã, asigurarea permeabilitãţii cãilor aeriene, administrarea intravenoasã a unui flux crescut de oxigen şi a unui volum lichidian mai mare. Se mai recomandã direcţionarea ulterioarã a bolnavului cãtre consult alergologic de specialitate, în vederea evaluãrii riscurilor, precum şi instituirea pe termen lung a mãsurilor necesare, pentru reducerea riscurilor.   

Momentan, pe piaţã nu existã medicamente noi pentru tratamentul acut al şocului anafilactic; cele disponibile, precum adrenalina, glucocorticoizii, antihistaminicele antiH1şi antiH2, sunt utilizate încã din perioada premergãtoare trialurilor controlate randomizate şi a medicinii bazate pe dovezi. Sunt în curs de realizare câteva sinteze sistematice privitoare la folosirea respectivelor medicamente; ele urmãresc certificarea bazei de dovezi existente,2-4 la constituirea cãreia au contribuit experienţa clinicã şi opinia experţilor, studiile observaţionale, cele epidemiologice, de fatalitate, experimentele in vitro, precum şi cele randomizate, controlate placebo, efectuate pe modele animale şi pe loturi de persoane cu antecedente de anafilaxie, dar asimptomatice în momentul desfãşurãrii studiului.5-7

Au fost publicate doar puţine ghiduri naţionale despre tratamentul şocului anafilactic, dar toate subliniazã rolul fundamental al adrenalinei în managementul acut.1, 8 Este interesant faptul cã nu existã un consens în ceea ce priveşte doza iniţialã intramuscularã, care - în cazul pacienţilor cu vârste de peste 12 ani - este de 0,5 mg, în Marea Britanie, şi de 0,3-0,5 mg, în majoritatea celorlalte ghiduri.1, 8

Prin efectele sale a1-adrenergice, adrenalina previne şi amelioreazã edemul laringian şi colapsul circulator, iar prin acţiunea sa β2-adrenergicã induce bronhodilataţie şi reduce eliberarea histaminei şi a altor mediatori. Se pare cã existã o scurtã perioadã de oportunitate, întrucât este eficientã o dozã relativ scãzutã, injectatã intramuscular - de exemplu, 0,3 mg. Eşecul administrãrii prompte a adrenalinei creşte riscul producerii reacţiilor anafilactice bifazice şi a decesului. Cu toate cã, uneori, adrenalina a fost factorul incriminat a fi indus infarctul miocardic şi tulburãrile de ritm cardiac, acestea pot surveni chiar datoritã anafilaxiei, înainte de administrarea substanţei în cauzã.6, 7 Apariţia tranzitorie a palpitaţiilor, a tremorului şi a palorii, dupã injectarea adrenalinei, reflectã efectele farmacologice anticipate ale medicamentului.  

În amplasamentele medicale, riscul apariţiei consecinţelor nocive este mai scãzut în cazul administrãrii intramusculare a adrenalinei decât în cel al utilizãrii cãii intravenoase. Aşa cum subliniazã şi ghidul britanic reactualizat, abordarea intavenoasã impune monitorizarea continuã şi titrarea dozei de cãtre un medic specialist pregãtit corespunzãtor.1 Stabilirea eronatã şi întârziatã a dozei de adrenalinã a fost atribuitã folosirii curente a diluţiilor - de exemplu, 1:1 000 - pentru exprimarea concentraţiilor medicamentoase. De aceea, se preferã utilizarea concentraţiilor de masã - de pildã, miligrame per mililitru.9

În comunitate, dispozitivele pentru autoadministrarea adrenalinei sunt excesiv prescrise în unele ţãri, pe când în multe altele fie nu existã pe piaţã, fie sunt prea scumpe10 şi, chiar şi atunci când sunt disponibile şi accesibile din punct de vedere financiar, sunt subutilizate în caz de reacţii anafilactice. Limitele dispozitivelor de autoadministrare a adrenalinei existente în prezent constau în numãrul limitat de doze premãsurate şi al lungimilor acelor.6, 7 

Spre deosebire de recomandãrile universale referitoare la administrarea injectabilã a adrenalinei în şocul anafilactic, ghidurile naţionale nu sunt de acord în ceea ce priveşte rolul altor medicamente utilizate în mod curent, precum glucocorticoizii, antihistaminicele anti-H1 şi anti-H2; într-adevãr, antihistaminicele anti-H2 nu sunt nici mãcar menţionate în ghidul britanic.1, 8 Prin urmare, ele ar putea constitui obiectul de studiu al unor trialuri prospective, multicentrice, controlate placebo, randomizate, cu o structurã riguroasã, care sã le testeze pe fiecare în parte, luându-se precauţiile corespunzãtoare şi respectându-se mãsurile standard de tratament ce includ administrarea adrenalinei, poziţionarea confortabilã a pacientului, asigurarea permeabilitãţii cãilor aeriene, suplimentarea aportului de oxigen şi administrarea intravenoasã de lichide, conform indicaţiilor.

Este evident faptul cã efectuarea unor trialuri placebo controlate cu privire la folosirea adrenalinei ar fi lipsitã de eticã1, 4, 5-7 - într-adevãr, un motiv de îngrijorare îl constituie şi subutilizarea ei în şocul anafilactic în amplasamentele medicale.11 Cu toate acestea, ar fi posibilã efectuarea unor trialuri randomizate care sã compare douã doze diferite de adrenalinã - de exemplu, cele douã doze recomandate uzual pentru administrarea iniţialã intramuscularã, de 0,3 mg şi, respectiv, de0,5 mg.

Indiferent de intervenţie, efectuarea unor trialuri controlate randomizate ar fi dificilã la persoanele care se prezintã la departamentele de urgenţã cu şoc anafilactic, deoarece parametrii iniţiali nu sunt disponibili, iar simptomele şi semnele de şoc anafilactic pot fi ameliorate datoritã mãsurilor de prim ajutor sau producţiei endogene de adrenalinã, angiotensinã II, endotelinã şi alte substanţe.

Poate cã astfel de studii ar fi, totuşi, fezabile în cadrul departamentelor medicale bine echipate, în care apar, uneori, cazuri de anafilaxie - de exemplu, în situaţia pacienţilor supuşi unui test de provocare la alimente sau la înţepãturi de insecte, sub strictã supraveghere medicalã, cu scopul stabilirii riscului anafilactic sau în cea a persoanelor supuse imunoterapiei alergen-specifice. În asemenea departamente, în care personalul medical este pregãtit corespunzãtor şi are experienţã în prevenirea, recunoaşterea şi managementul anafilaxiei, ar fi posibilã obţinerea cosimţãmântului informat şi ar fi disponibili parametrii bazali. În plus, dacã se produce, totuşi, şoc anafilactic, tratamentul cu adrenalinã, poziţionarea confortabilã a pacientului, managementul cãilor aeriene, suplimentarea cu oxigen şi hidratarea intravenoasã ar fi prompt instituite, conform indicaţiilor. Pot fi monitorizate, de asemenea, funcţia cardiacã, tensiunea arterialã şi saturaţia în oxigen. Îmbunãtãţirea capacitaţii de confirmare a diagnosticului clinic printr-un test de laborator, validarea unui scor de severitate pentru şocul anafilactic şi stabilirea altor parametrii clinici pot ajuta la realizarea unor atari studii.12   

În concluzie, ghidul britanic reactualizat pentru tratamentul de urgenţã al reacţiilor anafilactice este o importantã sursã de informaţie şi un model pentru elaborarea altor ghiduri naţionale şi internaţionale destinate tratamentului şocului anafilactic. Pe viitor, trebuie avutã în vedere posibilitatea efectuãrii unor trialuri controlate randomizate.

F Estelle R Simons professor

Department of Pediatrics and Child Health, Faculty of Medicine, University of Manitoba, Winnipeg, MB, Canada R3A 1R9

lmcniven@hsc.mb.ca

Conflicte de interese: FERS este membrã a consiliului de consultanţã medicalã al Dey LP. Nu a beneficiat de finanţare din partea companiilor farmaceutice sau altfel de finanţãri pentru cercetãri asupra şocului anafilactic sau asupra epinefrinei.

Provenienţã şi modalitate de recenzie: Articol solicitat de BMJ, fãrã recenzare externã.

Emergency treatment of anaphylaxis

Revised UK guidelines are a concise evidence based resource

BMJ 2008;336:1141-2

doi:10.1136/bmj.39547.452153.80

1 Working Group of the Resuscitation Council (UK). Emergency treatment of anaphylactic reactions.  Guidelines for healthcare providers. 2008. www.resus.org.uk/pages/reaction.pdf.

2. Simons FER, Sheikh A. Evidence-based management of anaphylaxis. Allergy 2007;62:827-9.

3. Sheikh A, ten Broek VM, Brown SGA, Simons FER. H1- antihistamines for the treatment of anaphylaxis with and without shock. Cochrane Database Syst Rev 2007;(1):CD006160.

4. Sheikh A, Shehata Y, Brown SGA, Simons FER. Adrenaline for the treatment of anaphylaxis with and without shock. Cochrane Database Syst Rev 2007;(1):CD006312.

5. McLean-Tooke APC, Bethune CA, Fay AC, Spickett GP. Adrenaline in the treatment of anaphylaxis: what is the evidence? BMJ 2003;327:1332-5.

6. Simons FER. First-aid treatment of anaphylaxis to food: focus on epinephrine. J Allergy Clin Immunol 2004;113:837-44.

7. Simons FER. Anaphylaxis: evidence-based long-term risk reduction in the community. Immunol Allergy Clin  North Am 2007;27:231-48.

8. Alrasbi M, Sheikh A. Comparison of international guidelines for the emergency medical management of anaphylaxis. Allergy 2007;62:838-41.

9. Wheeler DW, Carter JJ, Murray LJ, Degnan BA, Dunling CP, Salvador R, et al. The effect of drug concentration  expression on epinephrine dosing errors: a randomized trial. Ann Intern Med 2008;148:11-4.

10. Simons FER. Lack of worldwide availability of epinephrine auto-injectors for outpatients at risk of anaphylaxis. Ann  Allergy Asthma Immunol 2005;94:534-8.

11. Gaeta TJ, Clark S, Pelletier AJ, Camargo CA. National study of US emergency department visits for acute allergic reactions, 1993 to 2004. Ann Allergy Asthma  Immunol 2007;98:360-5.

12. Sampson HA, Munoz-Furlong A, Campbell RL, Adkinson NF Jr, Bock SA, Branum A, et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report-second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. J Allergy Clin Immunol 2006;117:391-7.

Rate this article: 
Average: 5 (1 vote)
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Olguţa Iliescu
Autor: