ABC-ul vindecării leziunilor

În ciuda tratamentului optim, unele leziuni se vindecă lent. Principala dificultate de ordin clinic şi microbiologic, în asemenea situaţii, o reprezintă identificarea rănilor a căror vindecare este compromisă de prezenţa infecţiei sau a colonizării masive bacteriene, precum şi a celor ce vor putea beneficia de tratamentul antimicrobian sistemic ori topic.

În cazul leziunilor superficiale, agenţii patogeni care se întâlnesc cel mai frecvent sunt streptococii şi stafilococii. La nivelul plăgilor muşcate sunt identificate specii microbiene mai rare, a căror prezenţă reflectă, în general, agentul cauzator. Patogenii ce infectează plăgile chirurgicale variază în funcţie de localizarea soluţiei de continuitate, deseori fiind întâlnite microorganisme rezistente la antibiotice, de tipul stafilococilor meticilino-rezistenţi, caracteristici florei nosocomiale.

Când este necesară recoltarea

Nu este necesară recoltarea de probe bacteriologice de la nivelul oricărui tip de leziune, un atare demers fiind indicat doar în cazul plăgilor clar infectate sau al celor care, chiar şi sub tratament adecvat şi în condiţii optime, au o evoluţie nefavorabilă. Indicatorii prezenţei infecţiei sunt reprezentaţi de hiperemie, edem, exudat purulent, miros neplăcut, durere, deteriorarea stării generale în absenţa altor cauze. Formarea unui ţesut anormal de granulaţie, sângerarea, fragilitatea tisulară, bridele epiteliale sunt semne subtile, dar sugestive.

Tipuri de probe

Exudat superficial - Atât uşurinţa cu care sunt obţinute şi prelucrate tampoanele cu exudat superficial cât şi costul scăzut şi relativa lipsă de invazivitate recomandă această metodă ca fiind de elecţie în majoritatea cazurilor de leziuni superficiale. Pe de altă parte, microorganismele cultivate prin exudat superficial pot să nu reflecte decât flora de colonizare, nu şi agenţii patogeni care au afectat straturile mai profunde ale ţesutului. O asemenea situaţie apare mai frecvent în cazul intervenţiilor chirurgicale şi al plăgilor penetrante, când e posibil să existe o sursă internă a infecţiei.

Infecţia este o cauză majoră a vindecării ineficiente a plăgilor

Managementul plăgilor muşcate

  • Efectuaţi debridarea meticuloasă şi toaletarea plăgii

  • Recoltaţi fragmente profunde de ţesut pentru analiza microbiologică

  • Administraţi tratament antibiotic empiric

  • Luaţi în considerare profilaxia antitetanică

  • Solicitaţi opinia microbiologului în cazul implicării animalelor exotice

Semne de infecţie la nivelul plăgii

  • Hiperemie

  • Căldură locală

  • Durere

  • Edem

  • Exudat (purulent, seros, serosangvinolent)

  • Miros

  • Vindecare lentă

  • Sângerare la contact

  • Bride epiteliale

  • Ţesuturi fragile

  • Ţesut de granulaţie anormal

  • Manifestări sistemice în absenţa altui focar

 


Prelevarea exudatului pe un mediu cu cărbune este eficientă pentru conservarea bacteriei în timpul transportului spre laborator

Recoltarea exudatului
 

  • Îndepărtarea detritusurilor superficiale, urmată de tamponarea planului profund al plăgii
  • Se preferă sistemele ce conţin medii de transport şi cărbune, datorită eficienţei lor în conservarea bacteriilor
  • Este esenţială livrarea promptă a probelor la laborator

 

Fragmente de ţesut şi exudat inflamator - Asemenea probe ar trebui să fie recoltate ori de câte ori este posibil, microorganismele astfel cultivate fiind, cel mai adesea, reprezentative. În general, probele respective sunt adecvate pentru analizele microbiologice cantitative şi pentru alte tehnici utilizate în vederea creşterii randamentului diagnostic. Este bine ca biopsia fragmentelor de ţesut să fie efectuată în cazul debridării terapeutice a leziunii, al osteomielitei sau în situaţiile în care prelevatele superficiale nu au fost eficiente.

Metode mai puţin invazive - Au fost puse la punct diverse asemenea metode, cum sunt dermabraziunea şi folosirea unei varietăţi de materiale absorbante. Cu toate acestea, nici una dintre ele nu este utilizată curent în practica medicală.

Analiza microbiologică

Analiza semicantitativă

Majoritatea laboratoarelor efectuează o analiză semicantitativă a exudatelor, pe baza căreia sunt decelate patru grade de creştere bacteriană: neglijabilă, uşoară, moderată sau importantă. Un atare tip de analiză dă erori în cazul microrganismelor mobile ori a celor cu creştere rapidă.

Bacteriile care au caracteristici metabolice speciale - de pildă, cele anaerobe - sunt, uneori, subapreciate. S-a demonstrat faptul că analiza semicantitativă prezintă o corelaţie directă cu metodele cantitative în cazul arsurilor şi ulcerelor diabetice.

  
Biopsie pentru analiza microbiologică

  
Analiză semicantitativă a exudatului, ce evidenţiază o creştere slabă, moderată şi intensă a bacteriei Staphylococcus aureus

Exudatul superficial nu este întotdeauna reprezentativ pentru patogenii ce invadează ţesuturile profunde

Analize microbiologice

Tip de analiză Prelevate adecvate Avantaje Dezavantaje
Coloraţia Gram Biopsii, puroi sau exudat, transportate imediat la laborator Rezultate rapide, corelaţie bună cu metodele cantitative Sensibilitate scăzută, nu oferă date privind sensibilitatea la antibiotice
Cultivarea cantitativă Biopsii, puroi, specimene de dermabraziune de ţesut Peste 100 000 de unităţi formatoare de colonii pe gram Indică infecţie invazivă, laborioasă, costisitoare
Cultivarea semicantitativă Orice fel de specimene Practică, pot fi utilizate tampoane pentru exudat,corelaţie parţială cu analiza cantitativă Imprecisă, erori în cazul bacteriilor mobile sau cu creştere rapidă, poate fi influenţată de flora de suprafaţă

Analiza cantitativă

Încărcarea bacteriană ce depăşeşte 100 000 de microorganisme sau unităţi formatoare de colonii pe gram de ţesut sau mm3 de puroi este un bun factor predictiv al infecţiei.

Există, însă, şi situaţii în care unele leziuni, cu valori mai mari ale încărcării microbiene, se vindecă spontan, ori invers, colonii bacteriene cu densitate mică determină efecte intense. Infecţia depinde, aşadar, de patogenicitatea agentului cauzal, de tipul leziunii şi de răspunsul gazdei.

Interpretarea rezultatelor

Majoritatea exudatelor lezionale vor evidenţia creşterea bacteriană. Prezenţa microorganismelor la nivelul plăgii nu este, însă, sinonimă cu prezenţa infecţiei, aşa că nu este întotdeauna oportun ca tratamentul să fie administrat exclusiv pe baza rezultatului microbiologic.

Tratamentul

Atunci când plăgile infectate sunt asociate cu o alterare a stării generale, cu invazie profundă sau cu celulită, este necesar ca, până la obţinerea rezultatelor antibiogramei, să se apeleze la antibioterapie empirică. În alegerea agentului terapeutic se va ţine seama de o serie de factori, cum sunt tipul şi localizarea leziunii, rezultatele anterioare ale analizelor microbiologice, eventuale reacţii de hipersensibilizare ale pacientului. Clinicienii trebuie să acorde o atenţie sporită în cazul în care suspectează existenţa fasciitei necrozante, caz în care supravieţuirea pacientului nu poate fi asigurată decât prin debridare chirurgicală promptă. Indicatorii sugestivi pentru o atare entitate sunt reprezentaţi de durerea disproporţionată faţă de semnele clinice, de anestezia zonei interesate şi semnele de afectare sistemică.

Terapia plăgilor infectate local poate fi bazată pe utilizarea unor antiseptice topice, de tipul compuşilor de argint sau de iod. Prin aplicarea locală a tratamentului se evită apariţia efectelor secundare ale antibioticelor sistemice - de pildă, enterocolita provocată de Clostridium difficile, reacţiile alergice, tulburările gastrointestinale şi, nu în ultimul rând, selecţia de microorganisme rezistente. Terapia sistemică poate fi indicată în cazul eşecului agenţilor topici.

  
Spectrul interacţiunii dintre bacterii şi gazdă

În general, utilizarea locală a antibioticelor nu este indicată datorită gradului redus de penetrare, dezvoltării rezistenţei, reacţiilor de sensibilizare, absorbţiei sistemice (atunci când sunt aplicate la nivelul plăgilor cu o suprafaţă mare), efectelor iritante locale ce pot contribui la întârzierea vindecării leziunii. În unele situaţii - arsuri, ulcere cronice - poate fi utilă, totuşi, aplicarea topică, de scurtă durată, de sulfadiazină sau metronidazol.


Stânga: Celulită extensivă, care complică o plagă de laparotomie. Dreapta: Plagă ce prezintă o infecţie severă, cu ţesut anormal de granulaţie

Osteomielita asociată infecţiei plăgilor

Osteomielita poate apărea în urma inoculării directe, la nivelul osului, de la un focar de vecinătate. Fenomenul poate fi o complicaţie redutabilă ce necesită intervenţia specialistului.

Diagnosticul

Diagnosticul de osteomielită trebuie avut în vedere în cazul tuturor acelor leziuni care, fie devin cronice şi nu au nici o tendinţă de vindecare în urma aplicării tratamentului adecvat, fie pot fi explorate până la nivel osos (mai ales la diabetici). Prima linie de explorare în asemenea situaţii va fi reprezentată de radiografia simplă a zonei implicate.

Este posibil, însă, ca modificările radiologice să fie decelate cu până la două săptămâni mai târziu faţă de stadiul infecţiei, aşa că o singură imagine radiologică normală nu are cum să excludă diagnosticul de osteomielită.

Markeri clinici ai fasciitei necrozante*

Prezentare precoce Prezentare tardivă
· Durere - disproporţionată faţă de celelalte semne clinice · Durere importantă
· Celulită · Culoare anormală a pielii - neagră, violetă
· Creştere în volum a zonei afectate · Vezicule
· Induraţie · Bule hemoragice
· Anestezie · Crepitaţii
· Febră · Exudat tulbure
· Tahicardie · Sepsis sever sau sindrom inflamator sistemic
  · Insuficienţe de organ

*După Hasham şi colab., 2005 (vezi caseta referitoare la lecturile suplimentare)

Examenul prin rezonanţă magnetică nucleară este mai sensibil. La fel de utilă poate fi şi scintigrafia osoasă (cu tehneţiu sau cu leucocite marcate), dar numai cu condiţia ca interpretarea imagistică să fie făcută cu mare atenţie. Diferenţierea osteomielitei de o infecţie cronică a părţilor moi poate fi dificilă.

Tratament antibiotic empiric în cazul prezenţei manifestărilor sistemice*

Tip de plagă Antibiotic
Plagă infectată Amoxicilină-acid clavulanic
Plagă chirurgicală infectată Cefuroximă şi metronidazol sau amoxicilină-acid clavulanic
Plagă muşcată Amoxicilină-acid clavulanic
Ulcer diabetic Amoxicilină-acid clavulanic şi ciprofloxacin
Osteomielită Amoxicilină-acid clavulanic sau ciprofloxacin şi clindamicină
Fasciită necrozantă Benzilpenicilină în doză mare şi clindamicină (cu sau fără ciprofloxacin)
Suspiciune de infecţie cu SAMR Vancomicină sau linezolid

*Sunt doar indicaţii generale. De regulă, tratamentul trebuie instituit în urma consultării serviciului local de microbiologie. Alegerea antibioticelor se va face în funcţie de rezultatele anterioare, dacă sunt disponibile, de tratamentele antibiotice în antecedente, de localizarea plăgii şi de prevalenţa locală a SAMR.

Conduita terapeutică

Antibioticele pătrund greu la nivelul ţesutului osos devitalizat, ceea ce impune, uneori, administrarea lor prelungită. Este foarte importantă, aşadar, identificarea, încă de la început, a agentului (agenţilor) patogenic(i) implicat(ţi), care să permită instituirea unei antibioterapii ţintite. În mod ideal, în lipsa manifestărilor sistemice, este de dorit ca administrarea antibioticelor să fie amânată până în momentul aflării rezultatelor antibiogramei.

La pacienţi selecţionaţi este indicată intervenţia chirurgicală, urmată de tratament prelungit cu antibiotice (în general, timp de minimum şase săptămâni). În cazurile nevindecabile poate fi oportună prescrierea periodică de antibiotice, ori de câte ori se manifestă deteriorări ale leziunilor sau simptomatologii sistemice.

  
Fasciită necrozantă

Stânga: Osteomielită asociată unei plăgi de sternotomie, fără tendinţă de vindecare. Dreapta: Osteomielită în urma unei plăgi traumatice penetrante, la nivelul tibiei, rezolvată reconstructiv. Sinusurile ajung la nivel osos

Preparate topice antimicrobiene

  • Agenţi ce eliberează iod (produse cu iod-povidonă, preparate cu iod-cadexomer)

  • Soluţie de premanganat de potasiu

  • Agenţi ce eliberează argint (înveliş de amalgam de argint, sulfadiazină de argint)

  • Antibiotice topice (metronidazol)

Intervenţia chirurgicală

Intervenţia chirugicală presupune atât debridarea şi îndepărtarea osului şi a ţesuturilor necrotice, cât şi prelevarea de probe pentru analiza microbiologică. Ea nu este întotdeauna o alternativă viabilă, ca, de pildă, în cazurile defavorizate de o anumită localizare a leziunii ori de starea generală a pacientului, când se recomandă terapie antibiotică pe termen lung.

Terapia antibiotică

Alegerea unui agent antimicrobian depinde de sensibilitatea specifică a microorganismului incriminat, coroborată cu proprietăţile farmacologice (de pildă, pătrunderea la nivelul osului), precum şi de caracteristicile gazdei (alergiile medicamentoase). În mod obişnuit, în vederea obţinerii unui beneficiu maxim, se utilizează asocieri terapeutice. Răspunsul la tratament poate fi monitorizat prin intermediul markerilor inflamaţiei - proteina C reactivă sau viteza de sedimentare a hematiilor - ori prin urmărirea imaginii radiologice.

Staphylococcus aureus meticilino-rezistent (SAMR)

Se constată o incidenţă tot mai mare a implicării SAMR în infecţiile plăgilor şi în osteomielite. Izolarea respectivei tulpini microbiene de la nivelul unei leziuni nu recomandă, însă, începerea tratamentului decât dacă există semne clinice de infecţie. Agenţii topici, de tipul iodului sau compuşilor argintului, sunt eficienţi împotriva SAMR şi pot fi utilizaţi în cazul infecţiilor localizate, în absenţa invaziei, a celulitei sau a manifestărilor sistemice.

La pacienţii cu simptomatologie sistemică este indicată administrarea unei glicopeptide (vancomicină sau teicoplanină). În toate cazurile de osteomielită cu SAMR şi în unele dintre cele de infecţii ale ţesuturilor moi se recomandă asocierea unui al doilea agent cu penetrabilitate bună la nivelul osului ori al ţesuturilor cutanate - de exemplu, acidul fusidic sau rifampicina. Ambele pot determina apariţia hepatitei, aşa că, sub un asemenea tratament, se impune o monitorizare atentă a funcţiei hepatice.

Nu există dovezi ferme în sprijinul utilităţii agenţilor antimicrobieni cu administrare orală, în cazul osteomielitei cu SAMR, cu excepţia linezolidului. Atunci când este, totuşi, necesară o astfel de terapie orală, se recomandă asocierile medicamentoase, pentru evitarea dezvoltării rezistenţei la tratament. Relativ eficiente s-au dovedit a fi, în acest sens, combinaţiile de rifampicină sau acid fusidic, fie cu trimetoprim, fie cu minociclină. Asocierea rifampicinei cu acidul fusidic nu este recomandabilă datorită riscului crescut de hepatotoxicitate.

Linezolidul, un nou antibiotic din clasa oxazolidindionelor, este eficient faţă de SAMR. El are o biodisponibilitate excelentă, poate fi administrat pe cale orală şi pătrunde eficient la nivelul oaselor şi al ţesutului cutanat. Este, în general, bine tolerat, dar poate determina supresie medulară, ceea ce impune supraveghere hematologică în cursul administrării. La ora actuală, utilizarea sa este limitată din considerente financiare.

Agenţii ce ar putea deveni disponibili în viitorul apropiat includ daptomicina, tigeciclina şi dalbavancina.

  
Algoritm pentru managementul cazurilor când este suspectată prezenţa osteomielitei sau a celor în care este posibilă explorarea leziunii până la planul osos

Ameliorarea radiologică poate întârzia până la şase săptămâni faţă de ameliorarea clinică

Lecturi suplimentare

· Hasham S, Matteucci P, Stanley PR, Hart NB. Necrotising fasciitis. BMJ 2005;330:830-3.

· Weigelt J, Itani K, Stevens D, Lau W, Dryden M, Knirsch C, Linezolid CSSTI Study Group. Linezolid versus vancomycin in treatment of complicated skin and soft tissue infections. Antimicrob Agents Chemother 2005;49:2260-6.

· Eron LJ, Lipsky BA, Low DE, Nathwani D, Tice AD, Volturo GA, Expert Panel on Managing Skin and Soft Tissue Infections. Managing skin and soft tissue infections: expert panel recommendations on key decision points. J Antimicrob Chemother 2003;52(suppl 1):i3-17.

· Bisno AL, Cockerill FR 3rd, Bermudez CT. The initial outpatient-physician encounter in group A streptococcal necrotizing fasciitis. Clin Infect Dis 2000;31:607-8.

  
Tulburare trofică asociată cu osteomielită cu SAMR. La baza ulceraţiei este vizibil osul

ABC-ul vindecării rănilor este editat de Joseph E. Grey (joseph.grey@cardiffandvale.wales.nhs.uk), medic specialist la University Hospital of Wales, Cardiff and Vale NHS Trust, Cardiff, şi consultant în domeniul vindecării leziunilor la Wound Healing Research Unit, Cardiff University, şi de Keith G. Harding, director al Wound Healing Research Unit, Cardiff University, şi profesor de recuperare medicală la Cardiff and Vale NHS Trust. Seria va apărea sub forma unei cărţi, în vara anului 2006.

Figura ce ilustrează spectrul interacţiunii dintre bacterii şi gazdă a fost furnizată de J E Grey şi Stuart Enoch.

Conflict de interese: Pentru conflictele de interese ale editorilor seriei, vezi articolul iniţial.

Infections

BMJ 2006;332:838-41

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Andrei Cernomaz
Autor: