Diagnosticul şi tratamentul sciaticii

Sciatica afectează multe persoane. Cele mai importante simptome sunt durerea care iradiază de-a lungul membrului inferior şi dizabilităţile asociate. Cel mai adesea, pacienţii sunt trataţi de către medicii de familie, dar unii dintre ei sunt îndrumaţi spre serviciile de îngrijire secundară, unde pot fi supuşi şi tratamentului chirurgical.

În literatura de specialitate se întâlnesc multe denumiri sinonime ale sciaticii, cum sunt, de pildă, sindrom radicular lombosacrat, sindrom ischiatic, sindrom algic al cozii de cal sau sindrom de compresiune.

În aproximativ 90% dintre cazuri, afecţiunea este consecinţa herniei de disc, asociind compresiunea rădăcinii nervoase, însă ea poate fi provocată şi de stenozele lombare şi, mult mai rar, de tumori. Diagnosticul şi tratamentul sciaticii diferă considerabil de la o ţară la alta, iar un exemplu elocvent în acest sens îl constituie ratele intervenţiei chirurgicale pentru discectomie lombară.w1 Un articol publicat recent a confirmat variaţiile ample ale abordării chirurgicale, ele fiind surprinse chiar în cadrul aceleiaşi ţări.1 Situaţia s-ar putea datora, parţial, numărului insuficient de date care susţin rolul intervenţiilor diagnostice şi terapeutice, precum şi lipsei unor ghiduri clinice clare, care să reflecte diferenţele de la nivelul sistemelor de îngrijire medicală şi de asigurări de sănătate. Sinteza de faţă prezintă stadiul actual al datelor ştiinţifice privitoare la diagnosticul şi tratamentul sciaticii.

Care este incidenta sciaticii?

Surse şi criterii de selecţie

Am identificat sintezele sistematice din Cochrane Library care evaluau eficacitatea intervenţiilor conservatoare şi a celor chirurgicale în tratamentul sciaticii. Articolele găsite pe Medline, începând cu decembrie 2006, au fost folosite pentru depistarea altor sinteze sistematice ce evaluau diagnosticele şi tratamentul durerii lombare inferioare. Cuvintele cheie au fost: sciatică, hernierea nucleilor pulpoşi, sindrom ischiatic, sindrom de compresiune a rădăcinii nervoase, sinteză sistematică, metaanaliză, diagnostice şi tratament. Pentru obţinerea altor referinţe am utilizat şi fişele din cartotecile personale, referitoare la cele mai recente studii clinice randomizate publicate. În final, am verificat ce ghiduri clinice erau disponibile.

Nu există încă date exacte despre incidenţa şi prevalenţa bolii. În general, aproximativ 5%-10% dintre pacienţii cu durere lombară inferioară au sciatică, în timp ce prevalenţa durerii lombare inferioare, raportată pe durata vieţii, variază între 49% şi 70%.w2 În populaţia generală, prevalenţa anuală a sciaticii prin patologie de disc este de aproximativ 2,2%.2 În etiologia maladiei au fost raportaţi câţiva factori de risc ocupaţionali şi personali (caseta 1), inclusiv vârsta, înălţimea, stresul psihic, fumatul şi expunerea la vibraţii produse de autovehicule.2, 3w2 Dovezile în sprijinul unei posibile asocieri între sciatică şi sexul pacienţilor sau condiţia lor fizică sunt contradictorii.2, 3w2

Cum se stabileşte diagnosticul de sciatica?

Sciatica este diagnosticată, în principal, anamnestic şi prin examen fizic. Pacienţii menţionează durerea ce iradiază de-a lungul membrului inferior. Ei pot fi solicitaţi să precizeze pe ce arie se extinde durerea şi dacă sunt percepute iradieri sub genunchi. Afecţiunea este caracterizată de prezenţa unei dureri care iradiază, urmând o distribuţie dermatomerică. Pacienţii pot să semnaleze şi prezenţa unor simptome senzoriale.

Examinarea fizică se face, în mare parte, prin teste neurologice. Foarte frecvent este utilizat cel care constă în ridicarea unui membru inferior în extensie, numit şi manevra Lasegue. Pacienţii cu sciatică pot avea şi dureri lombare inferioare, dar acestea sunt, de obicei, mai puţin severe decât cele de la nivelul membrului inferior.

Nu a fost studiată valoarea diagnostică a examenului fizic şi a anamnezei.4 Reperele anamnestice sau manevrele efectuate în timpul examinării fizice au un grad ridicat de sensibilitate şi specificitate. Sensibilitatea totală prin manevra Lasegue este apreciată la valoarea de 91%, ceea ce corespunde unei cote globale de specificitate de 26%.5 Singura manevră clinică cu specificitate este reprezentată de adducţia membrului inferior ridicat în extensie, care are o specificitate totală de 88%, dar o sensibilitate de numai 29%.5 În ansamblu, diagnosticul de sciatică pare a fi justificat dacă pacientul semnalează o durere ce iradiază în mod specific într-unul dintre membrele inferioare, în asociere cu un rezultat pozitiv la unul sau mai multe dintre testele neurologice privind elongarea rădăcinii nervoase sau deficitul neurologic. Caseta 2 prezintă semnele şi simptomele utile în diagnosticul diferenţial dintre sciatică şi durerea lombară inferioară nespecifică.

Caseta 1 | Factorii de risc în sciatica acută 3w2
Factorii personali

  • Vârsta (vârf între 45-64 de ani)
  • Riscul determinat de creşterea greutăţii corporale
  • Fumatul
  • Stresul psihic
    Factorii ocupaţionali
  • Activitatea fizică extenuantă, de exemplu, ridicarea frecventă, care presupune mai ales aplecare şi răsucire
  • Şofatul - produce răspândirea vibraţiilor în tot corpul
  • Care este valoarea investigaţiilor imagistice?

    Testele diagnostice imagistice sunt utile numai dacă rezultatele influenţează conduita terapeutică ulterioară. În sciatica acută, diagnosticul se bazează pe discuţia anamnestică cu pacientul şi pe examinarea sa fizică, iar tratamentul este conservator (nechirurgical). În acest stadiu, examenele imagistice pot fi recomandate numai dacă există semne că sciatica poate fi, mai degrabă, consecinţa unor boli subiacente (infecţii, boli maligne) decât a herniei de disc.

    Testele imagistice cu valoare diagnostică pot fi indicate şi pacienţilor cu simptome severe, care nu au răspuns la îngrijirile conservatoare aplicate timp de şase-opt săptămâni. În asemenea cazuri poate fi avută în vedere intervenţia chirurgicală şi se apelează la testele imagistice atât pentru identificarea herniei de disc asociată cu compresiunea rădăcinii nervoase cât şi în vederea precizării localizării şi extensiei acesteia. Opţiunea abordării tratamentului chirurgical este fundamentată de corelarea semnelor clinice şi a simptomelor cu dovezile imagistice. Este un aspect deosebit de important, mai ales pentru că herniile de disc identificate prin tomografie computerizată sau prin rezonanţă magnetică au o prevalenţă mare (20%-36%) la persoanele asimptomatice, fără sciatică.6, w3

    În cazul multor pacienţi cu simptome clinice de sciatică, herniile de disc lombare nu apar la examenele imagistice.7, 8 În prezent, nici o metodă imagistică nu a dovedit că ar avea avantaje nete faţă de alte investigaţii similare. Deşi unii autori afirmă că rezonanţa magnetică este superioară altor teste imagistice, pe motiv că tomografia computerizată implică o doză de iradiere mai mare sau că ţesuturile moi sunt mai bine vizualizate,9, 10 dovezile experimentale atestă faptul că ambele metode sunt la fel de precise în stabilirea diagnosticului de hernie de disc lombară.11 Radiografia nu este recomandată în asemenea scopuri, întrucât discurile nu pot fi vizualizate de către razele X.11

    Caseta 2 | Indicatorii de sciaticăw5

  • Durere unilaterală a membrului inferior mai mare decât durerea lombară inferioară
  • Durere care iradiază în laba piciorului sau în degetul mare
  • Amorţeli şi parestezii cu aceeaşi distribuţie
  • Manevra Lassegue agravează durerea din membrul inferior
  • Simptome neurologice localizate - şi anume, limitate la o rădăcină nervoasă
  • Care este prognosticul?

    În general, evoluţia clinică a sciaticii acute este favorabilă şi, în majoritatea cazurilor, durerea şi dizabilitatea asociată se rezolvă în circa două săptămâni. De exemplu, într-un studiu randomizat care a comparat medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene cu placebo, în tratamentul sciaticii acute aplicat în medicina primară, 60% dintre pacienţi s-au refăcut în trei luni, iar 70%, în decurs de un an.12 Aproximativ 50% dintre subiecţii cu sciatică acută incluşi în grupul placebo, din studiile randomizate asupra intervenţiilor nechirurgicale (conservatoare), au raportat ameliorări la 10 zile, iar circa 75%, după patru săptămâni.13 În concluzie, prognosticul este bun în majoritatea cazurilor, dar există şi o proporţie substanţială (până la 30% dintre pacienţi) a celor care continuă să aibă dureri timp de un an sau mai mult.12, 13

    Care este eficacitatea tratamentelor conservatoare în sciatica?

    Tratamentul conservator al sciaticii are ca scop principal atenuarea durerii, fie prin folosirea de analgezice, fie prin diminuarea presiunii asupra rădăcinii nervoase. O sinteză sistematică recentă a constatat că, pentru cei mai mulţi dintre pacienţi, terapiile conservatoare nu ameliorează vizibil evoluţia naturală a sciaticii şi nici nu reduc simptomele.14 Conduita terapeutică poate fi axată, într-o mare măsură, pe informarea corespunzătoare a pacienţilor cu privire la cauzele şi prognosticul aşteptat, însă nu au fost efectuate studii controlate randomizate care să analizeze rolul educării bolnavilor în privinţa sciaticii.

    Caseta 3 prezintă succint datele cu privire la eficacitatea tratamentelor conservatoare utilizate în mod curent în sciatică, inclusiv a celor injectabile. Pentru cele mai multe dintre intervenţiile disponibile nu există dovezi semnificative în sprijinul eficacităţii. Între recomandarea de repaus la pat şi cea de continuare a activităţii normale nu există decât diferenţe minore în ceea ce priveşte efectele asupra durerii şi a stării funcţionale a pacienţilor.15 Drept urmare, repausul la pat - care a fost, mult timp, o componentă esenţială a tratamentului sciaticii - nu mai este indicat pe scară largă.w2, w4 Analgezicele, medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene şi decontracturantele musculaturii striate se pare că nu sunt cu mult mai eficiente decât placebo în atenuarea simptomelor. Nu există dovezi în favoarea folosirii tratamentului cu opioide şi cu diferite medicamente compuse. O sinteză sistematică a menţionat lipsa unei susţineri ştiinţifice a superiorităţii faţă de placebo a terapiilor pe bază de tracţiune, de antiinflamatoare nesteroidiene, de steroizi administraţi pe cale intramusculară sau de tizanidină.13

    Respectivul articol sugerează că injecţiile epidurale cu steroizi ar putea fi eficiente la pacienţii cu sciatică acută.13 O sinteză sistematică şi mai recentă, a unui număr mare de studii randomizate, a semnalat, însă, faptul că nu există nici o dovadă asupra beneficiilor pe termen scurt de administrare a corticosteroizilor injectabili şi că efectele pe termen lung nu sunt cunoscute.14 În aceeaşi lucrare se menţionează că tratamentul cu exerciţii fizice nu pare a fi mai bun decât cel prin repaus la pat ori prin alte terapii conservatoare, cum ar fi aplicarea tracţiunii, manipularea structurilor osteoarticulare, aplicarea de căldură locală sau purtarea corsetelor.14

    Caseta 3 | Nivelul dovezilor în tratamentele conservatoare din sciatică

  • Repausul la pat (nu mai este de actualitate)
  • Recomandarea de a rămâne activi, în contrast cu repausul la pat (posibil să aducă beneficii)
  • Analgezicele sau AINS, acupunctura, injecţiile epidurale cu steroizi, manipularea spinală (osteopatia), terapia prin tracţiune, terapia fizică, terapiile comportamentale, tratamentele multidisciplinare (eficacitate necunoscută)
  • Care este rolul intervenţiei chirurgicale în sciatica?

    În sciatică, intervenţiile chirurgicale vizează extirparea discului herniat şi, în final, a fragmentelor de disc sau a stenozelor foraminale, în vederea eliminării cauzei suspicionate a sciaticii. Tratamentul urmăreşte atenuarea durerii de la nivelul membrului inferior şi a simptomelor adiacente, nu diminuarea durerii lombare inferioare. În privinţa terapiei adecvate în sindromul de coadă de cal este unanim acceptată indicaţia absolută de intervenţie chirurgicală imediată, aceasta fiind şi opţiunea terapeutică în cazurile de sciatică unilaterală. Până de curând exista un singur studiu randomizat, relativ vechi, care compara actul operator cu tratamentul conservator, la pacienţii cu sciatică.16 El arăta că abordarea chirurgicală a avut rezultate mult mai bune după un an, în timp ce după patru până la zece ani de supraveghere nu au mai fost constatate diferenţe semnificative.16

    O sinteză Cochrane a prezentat succint studiile clinice randomizate disponibile care au evaluat tratamentul chirurgical pentru discectomie şi chimionucleoliza.17 În ultima intervenţie, papaina este injectată în disc pentru a liza nucleul pulpos. Sinteza în speţă a raportat, la pacienţii cu sciatică severă, cu o durată relativ prelungită, variind de la mai mult de patru săptămâni la peste patru luni, obţinerea unor rezultate mai bune prin aplicarea intervenţiei chirurgicale decât prin folosirea chimionucleolizei, care a fost mai eficientă decât placebo. Prin urmare, sinteza a sugerat, indirect, faptul că operaţia pentru discectomie este superioară efectului placebo. Pe baza datelor obţinute din trei studii clinice, autorii au apreciat că dovezile experimentale susţin suficient de convingător faptul că discectomia oferă o ameliorare clinică semnificativă în cazul subiecţilor atent selecţionaţi, cu sciatică instalată prin prolapsul discului lombar, care nu au răspuns la metodele de îngrijire conservatoare. O sinteză sistematică mai recentă a ajuns la aceeaşi concluzie,18 iar sinteza Cochrane a conchis că efectele pe termen lung ale intervenţiei chirugicale sunt neclare, nefiind precizat nici momentul optim al efectuării ei.17

    Studii controlate randomizate neincluse încă în sintezele sistematice

    Două studii controlate randomizate publicate au comparat operaţia de discectomie cu tratamentul conservator. Unul dintre ele (n=56) a evaluat microdiscectomia faţă de terapia conservatoare, la pacienţii care avuseseră sciatică timp de 6-12 săptămâni.19 În ansamblu, în intervalul celor doi ani de supraveghere, nu au fost identificate diferenţe semnificative în ceea ce priveşte durerea de la nivelul membrului inferior, durerea lombară inferioară şi dizabilităţile subiective. Cu toate acestea, a reieşit că, la subiecţii din grupul cu discectomie, durerea de la nivelul membrului inferior se ameliorase, iniţial, mult mai rapid. Studiul amplu de cercetare clinică în care au fost supravegheaţi pacienţi cu afecţiuni ale coloanei vertebrale (un studiu randomizat) şi cel observaţional, de cohortă, asociat cu acesta, s-au desfăşurat în SUA.20, 21 Subiecţii cu sciatică prezentă de cel puţin şase săptămâni şi cu hernie de disc confirmată au fost invitaţi să participe fie la studiul randomizat, fie la cel observaţional de cohortă. Pacienţii din trial au fost randomizaţi fie spre discectomie, fie spre îngrijiri conservatoare, iar cei din studiul de cohortă au beneficiat de una dintre cele două proceduri menţionate, în funcţie de preferinţele individuale. În trialul randomizat (n=501), simptomele subiecţilor din ambele grupuri s-au ameliorat substanţial după doi ani de tratament, ca urmare a tuturor măsurilor de îngrijire, atât primare cât şi secundare. Au fost identificate diferenţe minore în favoarea grupului cu abordare chirurgicală, dar acestea nu au fost semnificative statistic, comparativ cu măsurile de îngrijire primară. Numai 50% dintre pacienţii randomizaţi în lotul pentru intervenţie chirurgicală au fost operaţi, în final, în decurs de trei luni, comparativ cu 30% dintre cei repartizaţi în grupul cu îngrijiri conservatoare. După doi ani de supraveghere, 45% dintre membrii lotului trataţi conservator au fost supuşi intervenţiilor chirurgicale, comparativ cu 60% dintre cei incluşi în grupul cu abordare chirurgicală.20

    În cohorta observaţională au fost incluse 743 de persoane afectate. Simptomele subiecţilor din ambele grupuri s-au ameliorat substanţial în timp, dar cei din lotul cu intervenţie chirugicală au avut rezultate semnificativ mai bune în ceea ce priveşte durerea şi funcţia, comparativ cu grupul conservator. Autorii au apreciat că datele respective trebuie interpretate cu prudenţă, deoarece unele dintre abordările terapeutice puteau fi indicate greşit şi pentru că rezultatele lor au fost evaluate de pacienţii înşişi.21

    Aşadar, atât măsurile conservatoare cât şi discectomia sunt opţiuni de tratament relevante pentru pacienţii cu sciatică instalată de cel puţin şase săptămâni. Prin intervenţie chirurgicală se poate obţine o calmare rapidă a simptomelor, comparativ cu măsurile de tratament conservator, însă nu au fost constatate decât diferenţe minime între ele, în privinţa ratelor de succes după unul sau doi ani de supraveghere. Prin urmare, pacienţii şi doctorii trebuie să cumpănească beneficiile şi riscurile ambelor opţiuni, pentru a face alegeri individualizate. Este un aspect deosebit de important, deoarece preferinţele pacienţilor pentru un anumit tratament pot influenţa, direct şi pozitiv, amploarea efectelor terapeutice.

    Caseta 4 | Recomandări clinice în diagnosticul şi tratamentul sciaticii, din partea Colegiului Olandez al Medicilor Generaliştiw4
    Diagnostic

  • Verificaţi prezenţa afecţiunilor de alarmă, cum ar fi cancerul, fracturile osteoporotice, radiculitele şi sindromul de coadă de cal
  • Faceţi anamneza pentru a determina localizarea; severitatea; pierderea forţei musculare; tulburările de sensibilitate; durata; evoluţia; influenţa tusei, repausului sau mişcării; şi consecinţele asupra activităţilor zilnice
  • Efectuaţi un examen fizic, cu testele neurologice specifice - de exemplu, ridicarea membrului inferior în extensie (manevra Lassegue)
  • Efectuaţi următoarele teste în următoarele situaţii: durerea are o distribuţie dermatomerică; există un rezultat la manevra Lassegue; pierderea forţei musculare ori apariţia tulburărilor de sensibilitate: reflexele (reflexul lui Achile sau cel rotulian), sensibilitatea marginii laterale ori mediale a labei piciorului sau a degetului mare, opunerea rezistenţei degetului mare la extensie, mersul pe călcâie sau pe vârfuri (diferenţele dreapta-stânga), manevra Lassegue încrucişată
  • Explorările imagistice ori analizele de laborator cu valoare diagnostică sunt indicate numai dacă apar afecţiuni cu valoare de semnal de alarmă, dar nu sunt utile în cazurile de suspiciune de hernie de disc
    Tratament
  • Explicaţi care sunt cauzele apariţiei simptomelor şi spuneţi-i pacientului că, de regulă, simptomele se atenuează, în timp, fără măsuri specifice
  • Recomandaţi păstrarea unui regim de viaţă activ, în care se continuă activităţile zilnice; câteva ore de repaus la pat pot aduce o ameliorare a simptomelor, dar nu grăbesc recuperarea
  • Recomandaţi tratament medicamentos, la nevoie, urmând patru paşi: (1) paracetamol; (2) medicamente antiinflamatoare nesteroidiene; (3) tramadol, paracetamol sau antiinflamatoare nesteroidiene, în asociere cu codeina; şi (4) morfina
  • În cazurile de sindrom de coadă de cal sau de pareză severă acută, trimiteţi imediat pacientul la neurochirurg (în decurs de câteva zile)
  • Îndrumaţi bolnavul la medicul specialist neurolog, la neurochirurg sau la chirurgul ortoped, când luaţi în considerare intervenţia chirurgicală, în cazurile cu durere radiculară netratabilă (nu răspunde la morfină) sau dacă durerea nu se ameliorează după şase-opt săptămâni de tratament conservator
  • Ce recomanda ghidurile clinice?

    Perspectiva unui pacient (A)

    După un episod de lumbago, apărut în timpul vacanţei, am permanent, de aproximativ nouă luni, dureri lombare inferioare şi parestezii la nivelul tălpilor. Apoi, piciorul drept a început dintr-odată să mă doară rău şi, după o vreme, durerea s-a agravat atât de mult, încât n-am mai putut ieşi din casă. Specialistul mi-a spus să efectuez un examen RMN (rezonanţă magnetică nucleară), care a evidenţiat o hernie mare de disc în regiunea lombară. După stabilirea diagnosticului, suferinţa mea s-a agravat, aşa că m-am decis să urmez tratamentul chirurgical. După operaţie, m-am refăcut repede, iar durerea de spate şi cea din picior au dispărut complet. În scurtă vreme am putut să-mi reiau activitatea şi să-mi refac viaţa socială. Din nefericire, după circa două luni, durerea lombară inferioară şi celelalte simptome au revenit, cu toate că nu au mai fost la fel de severe ca înainte de intervenţia chirurgicală. Un nou examen RMN a relevat, de această dată, două mici hernii de disc şi două hernii intervertebrale grave. Specialistul mi-a spus că era prea devreme ca să intervină cu o nouă operaţie.
    La ora actuală nu mi-e deloc clar ce ar putea face medicul într-o astfel de situaţie şi nu ştiu nici măcar ce măsuri ar trebui să adopt eu. Durerile de spate, permanente, şi cele de picior interferă mult cu munca şi cu viaţa mea socială. Câteodată, disconfortul fizic mă face să mă simt ca un bătrân. Încerc să-mi păstrez o stare de spirit pozitivă, dar mi-e greu să suport sentimentul de nesiguranţă.
    C Penning, 32 de ani, Rotterdam

    Deşi în multe ţări există ghiduri clinice pentru tratamentul durerilor lombare inferioare nespecifice, nu la fel se prezintă situaţia în cazul sciaticii.22 Caseta 4 prezintă recomandările pentru sciatică (sindromul radicular lombosacrat) din ghidurile elaborate recent de Colegiul Olandez al Medicilor Generalişti.w4 După excluderea afecţiunilor specifice, pe baza semnelor specifice, diagnosticul de sciatică se stabileşte prin anamneză şi examinare clinică. Tratamentul este, iniţial, conservator, acordându-se o atenţie considerabilă educaţiei pacientului, recomandării de a-şi continua activităţile cotidiene şi tratamentul antialgic corespunzător, fază în care analizele imagistice nu au nici o utilitate. Trimiterea pacienţilor la specialist - de exemplu, la neurolog, reumatolog, chirurg neurovascular - este indicată persoanelor ale căror simptome nu se ameliorează după tratamentul conservator pe o durată de cel puţin şase-opt săptămâni, în asemenea cazuri putând fi avută în vedere şi intervenţia chirurgicală. Îndrumarea către specialist este oportună atunci când evoluţia afecţiunii tinde spre sindrom de coadă de cal sau când apar pareze acute severe ori pareze progresive (acestea vor fi examinate rapid, în decurs de câteva zile).

    Evoluţii promiţătoare

    Există din ce în ce mai multe informaţii bazate pe dovezi referitoare la eficacitatea intervenţiei chirurgicale, comparativ cu îngrijirile conservatoare, la pacienţii cu sciatică.

    Perspectiva unui pacient (B)

    Suferinţele mele au început cu circa patru luni în urmă, sub forma unei dureri lombare inferioare care, la scurt timp, a început să iradieze de-a lungul piciorului, ceea ce m-a determinat să-mi consult medicul de familie. Aprecierile sale mi-au infirmat hernia de disc, aşa că am primit un medicament relaxant muscular, împreună cu o trimitere la fizioterapeut, în aşteptarea unei ameliorări. Trei săptămâni de fizioterapie, urmate de câteva tratamente la specialistul osteopat (chiropractor) nu mi-au ameliorat deloc simptomele. De fapt, s-au agravat - mai ales la mers şi când stăteam în picioare. Întins pe spate ori când mergeam pe bicicletă mă simţeam mai bine. Apăruseră, în plus, scăderea forţei musculare în membrul inferior stâng, imposibilitatea de a mă ridica pe vârfuri sau de a sta pe călcâie, senzaţia de rece la nivelul gambei la sfârşitul zilei, în timp ce dimineaţa parcă păşeam pe un mănunchi de ace. Cu aproximativ o lună în urmă, un neurolog mi-a stabilit diagnosticul de hernie de disc pe partea dreaptă, ca urmare au examenului RMN pe care l-am efectuat. Imagistica nu a putut explica, însă, prezenţa simptomelor de la nivelul piciorului stâng. Ele puteau fi datorate stenozei spinale. Suferinţele nu erau atât de severe pentru a mi se indica intervenţia chirurgicală, iar neurologul mi-a spus că era de aşteptat o ameliorare substanţială în următoarele trei-patru luni. Recomandarea sa a fost să-mi continui activitatea obişnuită, cât mai mult timp posibil. În prezent (după o lună) simt că simptomele mele s-au ameliorat parţial.
    J Vreuls, 49 de ani, Haga

    Deşi sunt foarte puţine, rezultatele iniţiale ale studiilor efectuate până în prezent nu relevă diferenţe semnificative pe termen lung (unul sau doi ani) între efectele celor două variante de tratament, ceea ce se explică, parţial, prin faptul că, la început, pacienţii care au urmat un tratament conservator au fost supuşi, ulterior, unei discectomii. Din toate trialurile existente reiese o ameliorare, în timp, pentru un procent semnificativ de subiecţi, ceea ce se confirmă în cazul celor care au beneficiat de tratament chirurgical sau conservator. Pacienţii supuşi discectomiei obţin mult mai repede ameliorarea simptomelor de la nivelul membrului inferior decât cei trataţi conservator. Dacă simptomele nu se ameliorează după şase-opt săptămâni, persoanele afectate pot alege discectomia. Cei care ezită în faţa intervenţiei chirurgicale şi pot face faţă simptomelor, pot opta pentru continuarea îngrijirilor conservatoare. Preferinţa bolnavilor este, prin urmare, un aspect important în procesul de luare a deciziei.

    Încă de la jumătatea anilor '90 a apărut o schimbare în tratamentul sciaticii, făcându-se trecerea de la măsurile terapeutice pasive, de tipul repausului la pat, la o abordare mult mai activă, conform căreia pacienţilor li se recomandă să-şi continue activităţile zilnice pe cât de mult posibil.

    Cercetarile viitoare

    Sunt necesare mai multe informaţii asupra importanţei semnelor şi simptomelor clinice relevante pentru stabilirea prognosticului în sciatică şi evaluarea răspunsului la tratament. Ele includ valoarea pe care o au mărimea şi localizarea herniei de disc, compresiunea vizibilă a rădăcinii nervoase, sechestrarea şi rezultatele anamnezei şi ale examinării fizice şi neurologice. Analiza unui subgrup de subiecţi dintr-un studiu clinic finlandez a relevat, la cei cu hernie de disc la nivelul L4-L5, superioritatea discectomiei faţă de tratamentul conservator.23 Multe dintre terapiile conservatoare disponibile nu sunt susţinute de dovezi concludente, nici pro-, nici contra eficacităţii lor. Există perspective promiţătoare în această direcţie. Rămâne să fie elucidate aspectele legate de eficacitatea analgezicelor în tratamentul sciaticii şi de valoarea terapiei fizice, alături de educarea şi consilierea pacienţilor. Până în prezent, nici un trial nu a evaluat eficacitatea terapiei comportamentale şi a programelor multidisciplinare de tratament.

    Studiile clinice efectuate pe animale şi pe subiecţi umani au arătat că apariţia sciaticii este favorizată de factorul de necroză tumorală.23, 24 Primul trial randomizat care a evaluat antagoniştii TNF la pacienţii cu sciatică nu a obţinut rezultate pozitive.25

    RESURSE EDUCATIONALE SUPLIMENTARE

    BMJ Clinical Evidence (www.clinicalevidence.org/) - Dovezi clinice actualizate pentru clinicieni, în legătură cu beneficiile şi dezavantajele tratamentelor într-o gamă largă de afecţiuni
    Cochrane Back Review Group (www.cochrane.iwh.on.ca/) - Activităţi de recenzare ale grupului de recenzori responsabil cu redactarea sintezelor sistematice Cochrane asupra eficacităţii tratamentelor aplicate în durerile lombare inferioare şi în sciatică
    Durerea lombară inferioară: Ghiduri de practică pentru tratamentul acesteia (www.backpaineurope.org/) - Ghiduri de practică elaborate recent pentru durerea lombară inferioară şi sciatică, de către European Commission research Directorate General

    IDEI PRINCIPALE

    Cei mai mulţi dintre pacienţii cu sciatică acută au un prognostic favorabil, însă la aproximativ 20%-30%, problemele persistă timp de un an sau doi
    Stabilirea diagnosticului se bazează pe anamneză şi pe examinare fizică
    Explorările imagistice sunt indicate numai pacienţilor cu afecţiuni care reprezintă semne de alarmă sau celor cu indicaţie de discectomie
    Tratamentele pasive (repausul la pat) au fost înlocuite cu cele mai active
    Este unanim acceptată oportunitatea alegerii unui tratament iniţial conservator, cu o durată de circa şase-opt săptămâni
    Intervenţia chirurgicală pentru discectomie poate asigura o ameliorare mai rapidă a durerii prezentă la nivelul membrului inferior, comparativ cu îngrijirile conservatoare, dar nu există diferenţe clare în evoluţie după un an sau doi

    Colaboratori: BWK a redactat manuscrisul. MWvT şi WCP s-au ocupat de evaluarea şi îmbunătăţirea lui. BWK este garant.

    Conflict de interese: Nici unul declarat.

    Provenienţă şi modalitate de recenzare: Articol solicitat de BMJ; cu recenzare externă.

    Diagnosis and treatment of sciatica

    BMJ 2007;334:1313-7

    1Department of General Practice, Erasmus MC, University Medical Center Rotterdam, PO Box 2040, 3000 CA Rotterdam, Netherlands
    2EMGO Institute, VU University Medical Center, Amsterdam, Netherlands
    3Department of Neurosurgery, Leiden University Medical Center, Leiden, Netherlands

    Correspondence to: B W Koes mailto:b.koes@erasmusmc.nl

    Bibliografie

    1 Weinstein JN, LurieJD,OlsonPR, BronnerKK, Fisher ES.UnitedStates' trends and regional variations in lumbar spine surgery: 1992-2003. Spine 2006;31:2707-14.

    2 Younes M, Bejia I, Aguir Z, Letaief M, Hassen-Zroer S, Touzi M, et al. Prevalence and risk factors of disc-related sciatica in an urban population in Tunisia. Joint Bone Spine 2006;73:538-42.

    3 Miranda H, Viikari-Juntera E, Martikainen R, Takala E, Riihimaki H. Individual factors, occupational loading, and physical exercise as predictors of sciatic pain. Spine 2002;27:1102-9.

    4 Vroomen PCAJ, Krom MCTFM de, Knottnerus JA. Diagnostic value of history and physical examination in patients suspected of sciatica due to disc herniation: a systematic review. J Neurol 1999;246:899-906.

    5 Deville WLJM, Windt DAWM, van der Dzaferagic A, Bezemer PD, Bouter LM. The test of Lasegue: systematic review of the accuracy in diagnosing herniated discs. Spine 2000;25:1140-7.

    6 Jensen MC, Brant-Zawadzki MN, Obuchowski N, Modic MT, Malkasian D, Ross JS. Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. N Engl J Med 1994;331:69-73.

    7 Modic MT, Ross JS, Obuchowski NA, Browning KH, Cianflocco AJ, Mazanec DJ. Contrast-enhanced MR imaging in acute lumbar radiculopathy: a pilot study of the natural history. Radiology 1995;195:429-35.

    8 Modic MT, Obuchowski NA, Ross J, Brant-Zawadzki MN, Grooff PN, Mazanec DJ, et al. Acute low back pain and radiculopathy: MR imaging findings and their prognostic role and effect on outcome. Radiology 2005;237:597-604.

    9 Govind J. Lumbar radicular pain. Aus Fam Phys 2004;33:409-12.

    10 Awad JN, Moskovich R. Lumbar disc herniations: surgical versus nonsurgical treatment. Clin Orthop Relat Res 2006;443:183-97.

    11 Jarvik JG, Deyo RA. Diagnostic evaluation of low back pain with emphasis on imaging. Ann InternMed 2002137:586-97.

    12 Weber H, Holme I, Amlie E. The natural course of acute sciatica with nerve root symptoms in a double blind placebo-controlled trial of evaluating the effect of piroxicam (NSAID). Spine 1993;18:1433-8.

    13 Vroomen PCAJ, Krom MCTFM de, Slofstra PD, Knottnerus JA. Conservative treatment of sciatica: a systematic review. J Spinal Dis 2000;13:463-9.

    14 Luijsterburg PAJ, Verhagen AP, Ostelo RWJG, Os TAG van, Peul WC, Koes BW. Effectiveness of conservative treatments for the umbosacral radicular syndrome: a systematic review. Eur Spine J 2007 Apr 6;(Epub ahead of print).

    15 Hagen KB, Jamtvedt G, Hilde G, Winnem MF. The updated Cochrane review of bedrest for low back pain and sciatica. Spine 2005;30:542-6.

    16 WeberH. Lumbar disc herniation. A controlled prospective studywith ten years of observation. Spine 1983;8:131-40.

    17 Gibson JN, Waddell G. Surgical interventions for lumbar disc prolapse. Cochrane Database Syst Rev 2007 Jan 24;(1):CD001350.

    18 Van Tulder MW, Koes B, Seitsalo S, Malmivaara A. Outcome of invasive treatment modalities on back pain and sciatica: an evidence-based review. Eur Spine J 2006;15:S82-92.

    19 Osterman H, Seitsalo S, Karppinen J, Malmivaara A. Effectiveness of microdiscectomy for lumbar disc herniation. Spine 2006;31:2409-14.

    20 Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD, Tosteson ANA, Hanscom B, Skinner JS, et al. Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disk herniation: the spine patient outcomes research trial (SPORT): a randomized trial. JAMA 2006;296:2441-50.

    21 Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, Skinner JS,HanscomB, Tosteson ANA, et al. Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disk herniation: the spine patient outcomes research trial (SPORT) observational cohort. JAMA 2006;296:2451-9.

    22 Koes BW, Tulder MW van, Ostelo R, Burton AK, Waddell G. Clinical guidelines for the management of low back pain in primary care: an international comparison. Spine 2001;26:2504-13.

    23 Mulleman D, Mammou S, Griffoul I, Watier H, Goupille P. Pathophysiology of disc-related sciatica. I. Evidence supporting a chemical component. Joint Bone Spine 2006;73:151-8.

    24 Mulleman D, Mammou S, Griffoul I, Watier H, Goupille P. Pathophysiology of disc-related low back pain and sciatica. II. Evidence supporting treatment with TNF-alfa antagonists. Joint Bone Spine 2006;73:270-7.

    25 Korhonen T, Karppinen J, Paimela L, Malmivaara A, Lindgren KA, Bowman C, et al. The treatment of disc herniation-induced sciatica with infliximab: one-year follow-up results of FIRST II, a randomized controlled trial. Spine 2006;31:2759-66

    Rate this article: 
    Average: 5 (3 votes)
    Bibliografie: 
    Traducere: 
    Dr. Genoveva Matei
    Autor: