Atitudinea terapeuticã în dezlipirea de retinã: un ghid pentru non-oftalmologi

Pacienţii cu dezlipire de retinã ajung adesea la medicul de familie, la departamentul de primiri urgenţe sau la optometrist, dupã ce vederea centralã a fost compromisã.

. Întârzierea este cu atât mai regretabilã cu cât tratarea în stadii precoce are ca rezultat pierderea minimã sau chiar conservarea vederii. Din momentul în care dezlipirea se extinde dincolo de fovee (maculã), afectarea permanentã a vederii este aproape inevitabilã. Examinarea riguroasã a retinei necesitã aparaturã care este doar rareori disponibilã în afara serviciilor de oftalmologie. Recunoaşterea simptomelor şi cunoaşterea factorilor de risc pentru dezlipirea de retinã pot ajuta în diagnosticarea şi trimiterea rapidã la un specialist, cu salvarea vederii.

Ce este dezlipirea de retinã?

Dezlipirea de retinã constã în separarea retinei neurosenzoriale de retina pigmentarã subiacentã (fig. 1). În mod normal, „spaţiul subretinian" potenţial, delimitat de cele douã straturi este închis prin acţiunea de pompare de fluid la acest nivel, de cãtre retina pigmentarã.1 Legãturile intercelulare şi matricea extracelularã contribuie în mod suplimentar la realizarea aderenţei. Dezlipirea de retinã apare când forţele de menţinere a aderenţei retiniene sunt depãşite şi fluidul se acumuleazã în spaţiul subretinian.


Metode
Pentru o recapitulare a cunoştinţelor în domeniul managementului dezlipirii de retinã, am trecut în revistã documente şi proceduri aferente unor întâlniri între specialişti în chirurgia retinei. Am efectuat cãutãri în bazele de date Medline şi Cochrane pentru „dezlipire de retinã", „rupturã de retinã", „sfâşiere de retinã", „gaurã în retinã", „detaşare de corp vitros", „lattice", „supradenivelare retinianã", „vitrectomie", „implant scleral", şi „retinopexie", şi am cãutat pe internet documente şi analize referitoare la dezlipirea de retinã.

Cât de frecventã este dezlipirea de retinã şi de ce prezintã interes pentru non-oftalmologi?

  

Studii populaţionale ample asupra dezlipirii de retinã au gãsit o incidenţã anualã de circa 1 la 10 000, iar într-un studiu de agregare familialã a fost estimat un risc de 3% pe perioada vieţii, la vârsta de 85 de ani.2,3 S-au observat rate similare pentru grupurile populaţionale caucaziene şi pentru cele asiatice, cu menţionarea unei incidenţe mai mici în populaţia neagrã.4,5 Vârsta medie la prezentare este de aproximativ 60 de ani, cu afectare în mod egal a celor douã sexe.2

Incidenţa modestã diminueazã importanţa dezlipirii de retinã ca realã urgenţã oftalmologicã. Deşi majoritatea cazurilor se preteazã la rezolvare chirurgicalã, numai în cele în care iniţierea tratamentului este precoce este evitatã afectarea definitivã a vederii.6 Mulţi pacienţi se prezintã, iniţial, la medicul de familie, la departamentul de primiri urgenţe sau la optometrist. De aceea, dezlipirea de retinã prezintã un interes clinic (şi, posibil, medico-legal) pentru non-oftalmologi.7

  


Fig. 1. Retina cãptuşeşte suprafaţa internã a celor douã treimi posterioare ale globului ocular. Ea prezintã grosimea maximã în jurul nervului optic şi se terminã la nivelul ora serrata, 5-7 mm în spatele limbus-ului. Macula e situatã mai temporal faţã de nervul optic, fiind mãrginitã de arcadele vasculare; fovea este o depresiune centralã ce asigurã o acuitate vizualã finã. Stratul cel mai extern al retinei conţine fotoreceptori (conuri şi bastonaşe), slab ataşaţi de epiteliul pigmentar retinian; ei sunt dependenţi de susţinerea oferitã de epiteliul pigmentar retinian şi coroidã. Substanţa vitroasã umple întreaga cavitate vitroasã şi este ataşatã ferm de retinã în apropiere de ora serrata, peste nervul optic şi maculã, de-a lungul vaselor sangvine şi în jurul leziunilor retiniene degenerative.

Patogeneza dezlipirii de retinã

Dezlipirea de retinã poate fi provocatã de prezenţa leziunilor cicatriciale la nivelul corpului vitros şi al retinei (de tracţiune) sau de cãtre scurgerile de lichid în spaţiul subretinian (exudativã), dar în majoritatea cazurilor apare consecutiv dezvoltãrii unor rupturi la nivelul retinei (caseta 1), ce permit fluidului provenit din cavitatea vitroasã sã pãtrundã în spaţiul subretinian (fig. 2). Astfel de dezlipiri se numesc regmatogene (de la cuvântul grecesc regma, cu sensul de rupturã, crãpãturã sau fisurã).

            Majoritatea rupturilor retiniene apar când substanţa vitroasã se separã de retinã, ca o componentã normalã a procesului de îmbãtrânire. O asemenea modificare, detaşarea vitroasã posterioarã, este rezultatul unui proces de lichefacţie degenerativã şi de contracţie a substanţei vitroase (fig.2).8 Deşi detaşarea vitroasã posterioarã este, aproape mereu, un proces benign şi poate trece neobservatã, situaţiile simptomatice prezintã un risc de 10-15% de apariţie a rupturilor retiniene.9,10 Detaşarea vitroasã posterioarã este rarã înaintea vârstei de 40 de ani, dar prevalenţa ei creşte în mod constant dupã pragul menţionat, ajungând la aproximativ 40% în a şaptea decadã de viaţã. Pânã la 86% din populaţia în vârstã de peste 90 de ani dezvoltã detaşare vitroasã posterioarã parţialã sau completã.11

  

Ce simptome ar trebui sã ne avertizeze în legãturã cu pericolul producerii dezlipiri de retinã?

  

Fosfene şi miodezopsii

Fosfenele şi miodezopsiile pot apãrea şi în alte afecţiuni, nu numai în detaşarea vitroasã posterioarã (caseta 2). Fotopsia asociatã cu detaşarea vitroasã posterioarã survine prin tracţiune asupra retinei, pe mãsurã ce corpul vitros se îndepãrteazã.

Caseta 1 Tipuri de dezlipire de retinã

Regmatogenã

Generatã de rupturi la nivelul retinei

Asociatã cu:

Vârsta

Miopia

Intervenţii chirurgicale în cataractã

Traumatisme

Leziuni retiniene degenerative

Sindromul Stickler

Retinoschizis X-linkat juvenil

Sindromul Marfan

Tracţionalã

Produsã de tracţiunea cronicã datoratã cicatricelor de pe suprafaţa retinei şi din cavitatea vitrosului

Asociatã cu:

Retinopatia diabeticã proliferativã

Vitroretinopatia proliferativã

Retinopatia prematurului

Traumatisme oculare penetrante

Retinopatia din siclemie

Ocluzia venoasã retinianã

Exudativã

Datoratã scurgerii fluidului în spaţiul subretinian

Asociatã cu:

Boli inflamatorii (uveitã, scleritã)

Afecţiuni hidrostatice (hipertensiune malignã, toxemie de sarcinã)

Neoplazii (melanom al coroidei, hemangiom, metastaze)

Afecţiuni vasculare (boala Coat, anevrism retinian)

Afecţiuni ale maculei (degenerare macularã neovascularã, coroidoretinopatie centralã seroasã)

Boli congenitale (nanoftalmie, hipoplazie a discului optic)

Descrierea uzualã este a unor senzaţii luminoase de scurtã duratã, recurente, în câmpul periferic temporal, dar este posibilã orice altã localizare. Miodezopsiile sunt determinate de opacitãţi la nivelul vitrosului, care umbresc focal retina.

  

Dezlipirea de retinã de tip regmatogen. Acidul hialuronic din substanţa vitroasã reţine apa şi menţine insolubilitatea fibrilelor de colagen dispersate în masa acesteia. A - odatã cu înaintarea în vârstã, modificãrile ce afecteazã acidul hialuronic determinã apariţia unor cavitãţi ce conţin substanţã vitroasã lichefiatã, permiţând fibrilelor de colagen sã se condenseze în fascicule de fibre mai mari, care se manifestã ca miodezopsii cu caracter cronic. B - cavitãţile cu substanţã vitroasã lichefiatã conflueazã, formând spaţii mai mari. Defectele de la nivelul zonei corticale a vitrosului permit lichidului sã pãtrundã între cortexul vitros şi retinã, iniţiind astfel detaşarea vitroasã posterioarã. C - prin colabarea vitrosului se exercitã o tracţiune mecanicã asupra retinei şi a nervului optic, fapt ce poate fi perceput ca flash-uri luminoase; condensarea substanţei vitroase în jurul nervului optic poate sã se manifeste sub forma unei imagini mobile în formã de semilunã (inelul Weiss). Tracţiunea vitroasã poate duce la avulsia vaselor de sânge sau la rupturi retiniene. D - fluidul pãtrunde în spaţiul subretinian prin rupturile de la nivelul retinei şi începe sã se dezvolte dezlipirea de retinã. 

 Detaşarea vitroasã posterioarã le creşte gradul de mobilitate, ele devenind, astfel, mai evidente. Zona de condensare vitroasã din jurul nervului optic se manifestã, adesea, sub forma unui inel neregulat sau a unei opacitãţi în formã de semilunã („inelul Weiss") dupã detaşarea vitroasã posterioarã (fig. 2). Unii pacienţi relateazã fenomene acute, constând în flash-uri luminoase strãlucitoare, însoţite de o puzderie de puncte negre, care în evoluţie conflueazã în „şuviţe", „pânze de pãianjen" sau „imagini înceţoşate". Astfel de descrieri sugereazã prezenţa hemoragiei în vitros, în urma avulsiei vaselor sangvine (fig. 2) sau eliminarea de celule epiteliale din retina pigmentarã, prin zonele de rupturã retinianã.

  
Conduita în dezlipirea de retinã  

 

Detaşarea vitroasã posterioarã simptomaticã implicã un risc considerabil de rupturi cu probabilitate mare de a evolua cãtre dezlipirea de retinã. Studii realizate pe baza autopsiilor au arãtat cã, la 4-9% din populaţie, apar rupturi retiniene asimptomatice, a cãror evoluţie nu conduce, în majoritatea cazurilor, cãtre dezlipirea de retinã.8,12 În schimb, într-un studiu retrospectiv realizat pe o serie de 295 de pacienţi care prezentau fosfene sau miodezopsii, s-a identificat dezlipirea de retinã în 61% dintre cele 80 de cazuri în care erau prezente rupturi retiniene.13

Defecte la nivelul câmpului vizual, imagine neclarã şi deformãri         

Când retina este separatã de epiteliul pigmentar, defectul apare în câmpul vizual opus locului detaşãrii, datoritã inversiunii optice. Uzual, acesta este descris ca o perdea întunecatã sau ca o umbrã, ce apare iniţial la periferie şi apoi se deplaseazã cãtre centru, pe parcursul mai multor ore, zile sau chiar sãptãmâni, pe mãsurã ce dezlipirea progreseazã. Acuitatea vizualã scade atunci când se ajunge şi la detaşarea maculei, iar pacientul poate percepe deformarea imaginilor. În lipsa unui tratament prompt, dezlipirea retinianã totalã şi pierderea vederii sunt aproape inevitabile.

Care sunt grupele aflate la risc pentru apariţia dezlipirii de retinã?

  

Dezlipirea de retinã devine mai frecventã odatã cu înaintarea în vârstã, pe mãsurã ce prevalenţa detaşãrii vitroase posterioare creşte. Se bãnuieşte cã intervenţiile chirurgicale realizate pentru cataractã accelereazã lichefacţia vitroasã şi detaşarea vitroasã posterioarã.14 Într-un studiu populaţional retrospectiv s-a descoperit cã riscul cumulativ la opt ani de dezlipire de retinã se apropie, dupã astfel de intervenţii chirurgicale, de 1%, adicã o valoare de aproape nouã ori mai mare decât cea scontatã.15 Riscul devine şi mai accentuat dacã se pierde substanţã vitroasã în timpul intervenţiei chirurgicale.16

Caseta 2 Condiţii în care pot apãrea fotopsii şi miodezopsii 

Fotopsia (percepţia luminii neatribuibilã unei raze luminoase incidente)

Detaşare vitroasã posterioarã

Fosfene

Migrenã

Hipotensiune posturalã

Tumori coroidale

Patologie de nerv optic

Atacuri ischemice tranzitorii

  

Miodezopsii (percepţia unor puncte, linii, pete mobile datorate opacitaţilor de la nivelul vitrosului)

Degenerare macularã legatã de înaintarea în vârstã

Detaşare vitroasã posterioarã

Hemoragie în vitros (retinopatie diabeticã, traumatisme)

Asteroideshyalosis

Uveita

Retinitis pigmentosa 

 

Pacienţii cu miopie (cu diametru axial mai mare) prezintã o probabilitate mai mare de a dezvolta detaşare vitroasã posterioarã la vârste mai mici.11 În cazul lor, retina perifericã este mai puţin rezistentã, gãzduind, adesea, leziuni degenerative, la nivelul cãrora retina este subţiatã şi aderã ferm la vitros.17 Detaşarea retinianã la nivelul zonelor atrofice, fãrã detaşare vitroasã posterioarã, este relativ frecventã la cei cu miopie severã.18 Intervenţiile chirurgicale în scopul corectãrii cataractei, la pacienţii cu miopie severã, implicã un risc deosebit de mare de dezlipire.19

În numeroase studii retrospective s-a arãtat cã trauma este o cauzã importantã a dezlipirii de retinã la tineri.20,21 O loviturã directã la nivelul ochiului induce rupturi retiniene, manifestate, de obicei, ca dializã retinianã (supradenivelarea marginilor retinei în zonele periferice), dar mai pot sã aparã rupturi şi zone atrofice prin contuzia retinei. Trauma ocularã induce detaşare vitroasã posterioarã prematurã, posibil prin lichefacţia vitrosului în urma pierderii de sânge şi de proteine.22

Atât în studiile prospective cât şi în cele retrospective este relatatã dezlipirea de retinã la nivelul celui de-al doilea ochi în pânã la 23% dintre cazuri, atunci când sunt reproduse condiţiile cauzale implicate în dezlipirea precedentã.23,24

Istoricul familial pozitiv este, de asemenea, un factor de risc, deoarece unele caracteristici, precum diametrul axial crescut şi leziunile retiniene degenerative, sunt trãsãturi transmisibile.25

 

  

Aspectul fundoscopic al dezlipirii de retinã de tip regmatogen. Pacienta a observat, cu trei zile în urmã, vedere neclarã la nivelul ochiului stâng. Un sector de retinã este ataşat superior; dezlipirea de retinã din dreptul maculei şi retinei nazale apare palidã, fãrã un desen caracteristic, datoritã mascãrii pattern-ului coroidal. Fovea apare întunecatã prin comparaţie cu paloarea maculei detaşate, iar bula formatã prin dezlipirea retinei inferior apare palidã, opacifiatã, cutatã. Dezlipirea a apãrut în urma unei rupturi retiniene unice, superotemporale. 

Evaluarea pacientului la care suspectãm dezlipirea de retinã

Dacã simptomatologia la prezentare şi profilul de risc sugereazã rupturi sau dezlipiri de retinã, este indicatã evaluarea oftalmologicã. Exactitatea analizei va depinde de echipamentul disponibil şi de priceperea examinatorului (fig. 3).

            Acuitatea vizualã ar trebui sã fie evaluatã înainte de dilatarea pupilei. O acuitate vizualã scãzutã indicã, de obicei, detaşare macularã, dar şi hemoragia la nivelul vitrosului poate fi o cauzã. Testarea câmpului vizual prin metoda confruntãrii poate releva un defect de câmp vizual periferic, asimptomatic. Dezlipirea extinsã de retinã va determina un defect pupilar aferent. El poate fi testat fie prin trecerea unei surse puternice de luminã prin faţa unui ochi timp de douã secunde, schimbând apoi rapid cu celãlalt ochi, fie prin trecerea unei surse puternice de luminã prin faţa fiecãrui ochi, timp de douã secunde, de mai multe ori, într-o succesiune rapidã; pupilele se vor dilata când sursa de luminã este îndreptatã cãtre ochiul afectat şi se vor contracta când este îndreptatã cãtre ochiul sãnãtos, ca rezultat al semnalului mai puţin luminos care este transmis, la nivel central, de cãtre ochiul afectat de dezlipirea de retinã.

            Dilatarea pupilarã cu ajutorul unui midriatic cu duratã scurtã de acţiune (tropicamida 1%, de exemplu) este sigurã, iar riscul inducerii glaucomului acut cu unghi închis este foarte scãzut. Reflexul roşu ar trebui evaluat cu un oftalmoscop direct de la un metru, pentru a detecta pierderile provocate de dezlipirea de retinã sau de hemoragia vitroasã. Dacã dezlipirea s-a produs aproape de maculã, poate fi vizibilã la examinarea cu oftalmoscopul direct; retina detaşatã va apãrea palidã, opacifiatã şi cutatã, mascând pattern-ul coroidal subiacent (fig. 4).

Dezlipirea de retinã nu poate fi exclusã prin oftalmoscopie directã datoritã câmpului îngust de examinare. Examenul cu lampa cu fantã sau oftalmoscopia indirectã cu o lentilã specialã sunt necesare pentru a examina retina perifericã şi pentru a localiza defectele retiniene. Lampa cu fantã este necesarã pentru a cãuta la nivelul pãrţii anterioare a vitrosului granule pigmentare („praf de tutun"), care se coreleazã cu un risc de 90% de rupturi retiniene.26 Partea anterioarã a vitrosului se vizualizeazã cel mai bine în incidenţã oblicã, prin pupila dilatatã.

Hemoragia vitroasã macroscopicã este asociatã cu un risc de rupturã  retinianã ce ajunge la 70%.27 Când hemoragia vitroasã este densã, împiedicând examinarea fundului de ochi, dezlipirea poate fi detectatã prin ultrasonografie. Deoarece la ultrasonografie nu se vizualizeazã bine retina perifericã, defectele cu aceastã localizare nu pot fi diagnosticate cu siguranţã prin respectiva metodã.


  

Chirurgia în dezlipirea de retinã. A - în chirurgia prin tamponament scleral, ruptura retinianã este tratatã prin crioterapie sau laserterapie, şi un material (de obicei, o bandã de silicon) este suturat pe suprafaţa externã a sclerei pentru a împinge peretele globului ocular. O asemenea mãsurã întrerupe fluxul de fluid de la nivelul rupturii, permiţându-i sã se închidã. Fluidul subretinian este fie drenat printr-o micã sclerotomie, fie se aşteaptã absorbţia lui la nivelul coroidei.  B - abordarea prin vitrectomie implicã îndepãrtarea vitrosului prin sclerotomii realizate la nivelul regiunii plantare. Fluidul subretinian e supus drenajului intern şi în jurul rupturii retiniene aplatizate se aplicã laserterapie sau crioterapie. Cavitatea vitroasã este umplutã prin tamponadã (de obicei, cu gaz, dar ocazional se foloseşte ulei siliconic), pentru a menţine retina pe poziţie, în timp ce în jurul rupturii se dezvoltã cicatrici. În unele cazuri retinopexia pneumaticã poate fi mai puţin invazivã: o bulã gazoasã este injectatã în cavitatea vitroasã şi capul pacientului e plasat astfel încât bula sã fie poziţionatã în dreptul rupturii retiniene; odatã ce retina a fost aplatizatã, ruptura poate fi tratatã prin laserterapie sau prin crioterapie.

 


RESURSE EDUCAŢIONALE SUPLIMENTARE   

Articole sintetice

Brucker AJ,Hopkins TB. Chirurgia dezlipirii de retinã: ultimele noutãţi în abordarea terapeuticã. Retina 2006;26(suppl 6):S28-33

Gariano RF, KimCH. Evaluare şi tratament în suspiciunea de dezlipire de retinã.Am Fam Physician 2004;69:1691-8

Ghazi NG, Green WR. Patologia şi patogeneza dezlipirii de retinã. Eye 2002;16:411-21

ScottJD. Perspective în tratamentul dezlipirii primare de retinã.Eye 2002;16:349-52

Resurse de pe Internet

Emedicine - www.emedicine.com/emerg/topic504.htm(Larkin GL. Retinal detachment. April 2008.)

Manual de Management al Bolilor Oftalmologice - www.revoptom.com/handbook/sect5r.htm(Sowka JW, Gurwood AS, Kabat AG. Retinal detachment. 2001.) 

 

Decizia de trimitere cãtre specialist: când, cãtre cine şi cât de urgent?

Toţi pacienţii cu debut recent al dezlipirii de retinã ar trebui trimişi la specialist de urgenţã. Se poate salva timp preţios prin trimiterea direct cãtre oftalmologul care va practica intervenţia chirurgicalã. În unele ţãri, dezlipirea de retinã este tratatã, în majoritatea cazurilor, de cãtre medicii specializaţi în chirurgia vitro-retinianã. Dacã trimiterea de urgenţã nu este posibilã, ar fi bine ca pacientul sã fie sfãtuit sã se întindã cu partea feţei unde este identificatã dezlipirea, lipitã de pernã (opus defectului de câmp vizual), pentru a minimiza extinderea dezlipirii înspre maculã.

STUDII ÎN CURS DE DESFÃŞURARE      

Studiul care comparã tamponamentul extern versus vitrectomia primarã în dezlipirea de retinã de tip regmatogen (studiul SPR) are ca obiectiv gãsirea celei mai potrivite abordãri terapeutice în cazuri complexe de dezlipire de retinã

Vitrectomia fãrã suturi prefigureazã terapia chirurgicalã mai puţin invazivã ce implicã un disconfort redus

Vitroliza farmacologicã poate sã simplifice corectarea dezlipirilor tracţionale, dificil de tratat

Adezivi tisulari, proiectaţi sã sigileze rupturile retiniene pot înlãtura nevoia de tamponadã intraocularã

Cercetãrile în domeniul prevenţiei vitroretinopatiei proliferative, ce rãmâne principala cauzã de eşec chirurgical, continuã  

 

Nu existã un consens cu privire la cât de rapidã trebuie sã fie îndrumarea la specialist în cazul unui pacient care prezintã detaşare vitroasã posterioarã simptomaticã, fãrã alte simptome oftalmologice. Trimiterea trebuie fãcutã cât mai rapid, cu siguranţã într-un interval de ordinul zilelor, având în vedere riscul considerabil de rupturã retinianã asociat cu o asemenea prezentare. Pacientul ar trebui sã fie sfãtuit sã revinã mai devreme dacã simptomele se înrãutãţesc sau dacã apare un defect de câmp vizual.


INFORMAŢii PENTRU PACIENŢI 

Totul despre vedere - www.allaboutvision.com/conditions/retinadetach.htm

Enciclopedia Sãnãtãţii - www.healthscout.com/ency/68/207/main.html

Centrul Macula - www.maculacenter.com/EyeConditions/RetinalDetachment.htm

MedicineNet - www.medicinenet.com/retinal_detachment/article.htm

MedlinePlus - www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001027.htm

 

Tratamentul rupturii şi al dezlipirii de retinã

Rupturile retiniene provocate de detaşarea vitroasã posterioarã sunt tratate prin laserterapie sau crioterapie, în scopul creãrii unei aderenţe cicatriciale între retinã şi epiteliul pigmentar. Acest tratament este eficace în aproape toate cazurile, dar e posibil sã aparã noi rupturi în alte zone.28 Nu s-a demonstrat cã tratamentul profilactic al rupturilor asimptomatice sau al leziunilor degenerative retiniene ar reduce riscul dezlipirii de retinã.29

Odatã produsã detaşarea retinei, sunt necesare proceduri chirurgicale suplimentare de reataşare şi de sigilare a defectelor. Cele mai multe cazuri în care dezlipirea de retinã nu afecteazã macula sunt corectate în cursul aceleiaşi zile sau în a doua zi. În situaţiile în care la prezentare s-a produs deja detaşarea maculei, aceasta trebuie reataşatã în decurs de cinci zile, dar gradul de urgenţã al intervenţiei este influenţat de unii factori individuali, cum sunt durata simptomelor, amploarea detaşãrii maculare şi acuitatea vizualã.6

Tamponamentul extern şi vitrectomia prin tamponada gazoasã sunt cele mai comune abordãri chirurgicale în tratamentul dezlipirii de retinã (fig.5). În unele cazuri poate fi folositã retinopexia pneumaticã; în afara Americii de Nord, însã, tehnica respectivã nu a stârnit prea mult entuziasm. În 95% dintre cazuri, retina va fi reataşatã, uneori, dupã mai mult de o singurã operaţie.30 Succesul reataşãrii retinei nu se coreleazã întotdeauna cu rezultate bune în ceea ce priveşte funcţia vizualã, iar pacienţii care au o acuitate vizualã mai proastã au o probabilitate mai micã de-a ajunge la o bunã acuitate vizualã în final.6 Detaşarea maculei implicã un prognostic mai prost pentru funcţia vizualã, iar şansele redobândirii unei acuitãţi vizuale bune scad proporţional cu durata detaşãrii.6 Rezultatele sunt optime atunci când dezlipirea de retinã este corectatã înainte de implicarea maculei, obiectiv care poate fi atins numai prin diagnosticare precoce şi trimitere urgentã la specialist.


IDEI PRINCIPALE 

Dezlipirea de retinã afecteazã, anual, un om din 10 000 de indivizi, dar incidenţa este mult mai mare la cei care asociazã miopie, intervenţii chirurgicale de corectare a cataractei, traumatisme, dezlipire de retinã în antecedente sau istoric familial pozitiv 

Majoritatea cazurilor de dezlipire de retinã pot fi tratate cu succes, dar elementul cheie în recuperarea funcţiei vizuale optime îl constituie promptitudinea diagnosticului şi a tratamentului 

Fosfenele şi miodezopsiile nou instalate sunt simptome ale detaşãrii vitroase posterioare, care precede dezlipirea de retinã  

Este necesar sã luãm în calcul dezlipirea de retinã la orice pacient care se prezintã cu simptome vizuale brusc instalate şi sã trimitem rapid astfel de persoane la specialist. Dacã simptomele sunt însoţite de scãderea acuitãţii vizuale sau defecte de câmp vizual, trimiterea la specialist trebuie sã fie imediatã  

 

Îngrijirea postoperatorie

Dupã operaţie se prescriu de rutinã antibiotice şi corticosteroizi în administrare localã, iar la unii pacienţi pot fi indicate, de asemenea, cicloplegicele şi substanţele ce scad presiunea intraocularã. Dacã s-a instilat gaz intraocular, vederea poate fi afectatã. Pe mãsurã ce se realizeazã resorbţia gazului, în decurs de sãptãmâni pânã la luni, interfaţa gaz-fluid devine vizibilã pacientului sub forma unei linii ondulate ce se deplaseazã în jos. Înrãutãţirea vederii nu e un fenomen aşteptat şi ar trebui relatatã de urgenţã chirurgului. Durerea severã este, de asemenea, neobişnuitã şi trebuie raportatã. Cefaleea şi greaţa sugereazã o creştere acutã a presiunii intraoculare. Pacienţii cu gaz intraocular sunt instruiţi, de obicei, sã menţinã o anumitã poziţie a capului, de regulã timp de o sãptãmânã. Trebuie evitate cãlãtoriile pe calea aerului, iar anestezia generalã inhalatorie este contraindicatã atât timp cât gazul nu a fost complet eliminat. 

HKK and AJL au fost implicaţi în toate etapele pregãtirii manuscrisului. HKK garanteazã pentru acesta.

Conflicte de interese: Nici unul de declarat.

Provenienţã şi modalitate de recenzare: Articol comandat de BMJ, cu recenzare externã.

Eye Unit, Southampton University Hospital NHS Trust, Southampton SO16 6YD

Corespondenţa la: H K Kang, 3 Colleen Close, Cherrybrook, NSW 2126, Australia kwonkang@ozemail.com.au

Management of retinal detachment: a guide for non-ophthalmologists

BMJ 2008;336:1235-40

doi:10.1136/bmj.39581.525532.47

1 Marmor MF. Mechanisms of normal retinal adhesion. In: Ryan SJ, Wilkinson CP, Schachat AP, Hinton DR, eds. Retina. St Louis: Mosby, 2006:1891-908.

2 Go SL, Hoyng CB, Klaver CC. Genetic risk of rhegmatogenous retinal detachment: a familial aggregation study. Arch  Ophthalmol 2005;123:1237-41.

3 Polkinghorne PJ, Craig JP. Northern New Zealand rhegmatogenous retinal detachment study: epidemiology and risk factors. Clin Experiment Ophthalmol 2004;32:159-63.

4 Wong TY, Tielsch JM, Schein OD. Racial difference in the incidence of retinal detachment in Singapore. Arch  Ophthalmol 1999;117:379-83.

5 Peters AL. Retinal detachment in black South Africans. S  AfrMed J 1995;85:158-9.

6 Abouzeid H, Wolfensberger TJ. Macular recovery after retinal detachment. Acta Ophthalmol Scand 2006;84:597-605.

7 Classe JG. Clinicolegal aspects of vitreous and retinal detachment. Optom Clin 1992;2:113-25.

8 Green WR, Sebag J. Vitreoretinal interface. In: Ryan SJ, Wilkinson CP, SchachatAP,HintonDR, eds. Retina.St Louis:Mosby, 2006:1921-89.

9 Hikichi T, Trempe CL. Relationship between floaters, light flashes, or both, and complications of posterior vitreous detachment. Am J Ophthalmol 1994;117:593-8.

10 Sharma S, Walker R, Brown GC, Cruess AF. The importance of qualitative vitreous examination in patients with acute posterior vitreous detachment. Arch Ophthalmol 1999;117:343-6.

11 Akiba J. Prevalence of posterior vitreous detachment in high myopia. Ophthalmology 1993;100:1384-8.

12 Byer NE. What happens to untreated asymptomatic retinal breaks, and are they affected by posterior vitreous detachment? Ophthalmology 1998;105:1045-9; discussion 1049-50.

13 Dayan MR, Jayamanne DG, Andrews RM, Griffiths PG. Flashes and floaters as predictors of vitreoretinal pathology: is follow-up necessary for posterior vitreous detachment? Eye 1996;10:456-8.

14 Ghazi NG, Green WR. Pathology and pathogenesis of retinal detachment. Eye 2002;16:411-21.

15 Boberg-Ans G, Henning V, Villumsen J, la Cour M. Longterm incidence of rhegmatogenous retinal detachment and survival in a defined population undergoing standardized phacoemulsification surgery. Acta Ophthalmol Scand 2006;84:613-8.

16 Tuft SJ, Minassian D, Sullivan P. Risk factors for retinal detachment after cataract surgery: a case-control study. Ophthalmology 2006;113:650-6.

17 Celorio JM, Pruett RC. Prevalence of lattice degeneration and its relation to axial length in severe myopia. Am J  Ophthalmol 1991;111:20-3.

18 TilleryWV, Lucier AC. Round atrophic holes in lattice degeneration-an important cause of phakic retinal detachment. Trans Sect Ophthalmol Am Acad Ophthalmol  Otolaryngol 1976;81:509-18.

19 Ripandelli G, Scassa C, Parisi V, Gazzaniga D, D'Amico DJ, Stirpe M. Cataract surgery as a risk factor for retinal detachment in very highly myopic eyes. Ophthalmology 2003;110:2355-61.

20 Lee RW, Mayer EJ, Markham RH. The aetiology of paediatric rhegmatogenous retinal detachment: 15 years experience. Eye 2008;22:636-40.

21 Wang NK, Tsai CH, Chen YP, Yeung L, WuWC, Chen TL, et al. Pediatric rhegmatogenous retinal detachment in East Asians. Ophthalmology 2005;112:1890-5.

22 Hikichi T, Akiba J, Ueno N, Yoshida A, Chakrabarti B. Crosslinking of vitreous collagen and degradation of hyaluronic acid induced by bilirubin-sensitized photochemical reaction. Jpn J Ophthalmol 1997;41:154-9.

23 Gonzales CR, Gupta A, Schwartz SD, Kreiger AE. The fellow eye of patients with rhegmatogenous retinal detachment. Ophthalmology 2004;111:518-21.

24 Mastropasqua L, Carpineto P, CiancagliniM, Falconio G, Gallenga PE. Treatment of retinal tears and lattice degenerations in fellow eyes in high risk patients suffering retinal detachment: a prospective study. Br J Ophthalmol 1999;83:1046-9.

25 Murakami F, Ohba N. Genetics of lattice degeneration of the retina. Ophthalmologica 1982;185:136-40.

26 Brod RD, Lightman DA, Packer AJ, Saras HP. Correlation between vitreous pigment granules and retinal breaks in eyes with acute posterior vitreous detachment. Ophthalmology 1991;98:1366-9.

27 Sarrafizadeh R, Hassan TS, Ruby AJ, et al. Incidence of retinal detachment and visual outcome in eyes presenting with posterior vitreous separation and dense fundusobscuring vitreous hemorrhage. Ophthalmology 2001;108:2273-8.

28 Pollak A, OliverM. Argon laser photocoagulation of symptomatic flap tears and retinal breaks of fellow eyes. Br  J Ophthalmol 1981;65:469-72.

29 WilkinsonC. Interventions forasymptomatic retinal breaksandlattice degeneration for preventing retinal detachment. Cochrane Database Syst Rev 2005;(1):CD003170.

30 Saw SM, Gazzard G,Wagle AM, Lim J, Au Eong KG. An evidence-based analysisof surgical interventionsforuncomplicatedrhegmatogenous retinal detachment. Acta Ophthalmol Scand 2006;84:606-12.

Rate this article: 
Average: 5 (1 vote)
Bibliografie: 
Traducere: 
Autor: