Diagnosticul si managementul deficitului de vitamina D

 

 

Manifestarileclasice ale deficitului sever de vitamina D sunt, la copii, rahitismul, si laadulti, osteomalacia. Recent, afectiunile non-musculoscheletale - cancerul,sindromul metabolic, bolile infectioase si cele autoimune - au fost asociate cuniveluri scazute de vitamina D.1 Spectrul lor este de un deosebitinteres, deoarece studiile observationale au aratat ca insuficienta de vitaminaD se intalneste frecvent in regiunile nordice ale lumii, chiar si in tarile industrializate.2,3 In Marea Britanie, cresterea continua a prevalentei afectiunilordatorate deficitului de vitamina D se reflecta in sutele de cazuri, de copii, tratatianual pentru rahitism.4 Ei nu reprezinta, insa, decat o mica parte dintotalul britanicilor care au un status suboptimal al vitaminei D.1, 3, 5

Unsondaj national efectuat, de curand, in Marea Britanie a aratat ca peste 50%din populatia adulta are un nivel insuficient de vitamina D si ca 16% prezintadeficite severe in timpul iernii si al primaverii.5 A fost evidentiatasi o repartizare diferentiata a prevalentei respectivului deficit pe teritoriultarii, nivelurile cele mai ridicate fiind inregistrate in Scotia, in nordulAngliei si in Irlanda de Nord.5 Cel mai pregnant risc de hipovitaminozaD il au persoanele cu pielea pigmentata, varstnicii, oamenii obezi, cei cu malabsorbtie, cu intestin scurt, cu bolihepatice si renale, ca si cei care urmeaza tratament cu anticonvulsivante,rifampicina sau cu medicamente antiretrovirale inalt active.

In articolulde fata vom discuta diagnosticul si managementul insuficientei de vitamina D sideficitul acesteia, la copii si la adulti, conform dovezilor furnizate destudiile descriptive si observationale, de cele randomizate si de metaanalize.

  

Care sunt sursele de vitamina D?

Notiuneade vitamina D implica, de fapt, precursorii formei active a hormonuluisecosteroidian 1,25-dihidroxivitamina D3 (1,25-OH2D3), ea fiind cunoscuta sisub denumirea de calcitriol. Sursa principala a sintezei sale o constituie procesulde fotosinteza de la nivelul pielii, indus de expunerea la radiatiile solareultraviolete B (caseta 1).

Seestimeaza ca, in cazul unei persoane cu pielea normala, expunerea la soare a feteisi mainilor, in miezul zilei, timp de 20-30 de minute, genereaza echivalentul aaproximativ 2 000 UI de vitamina D. In Marea Britanie, doua sau trei astfel deexpuneri pe saptamana sunt suficiente pentru a asigura nivelurile necesareorganismului, pe toata durata verii. Pentru oamenii cu pielea pigmentata si,prin extensie, pentru varstnici, timpul de expunere sau frecventa ei trebuiecrescute de doua pana la de 10 ori, pentru a se obtine acelasi nivel alsintezei de vitamina D ca si la tineri.6, w1 Din pacate, datoritafaptului ca intreaga Peninsula Scandinavica, o mare parte din vestul Europei(inclusiv 90% din Marea Britanie) si 50% din America de Nord sunt situatedeasupra latitudinii ce permite expunerea la ultravioletele cu lungimea de undanecesara sintezei de vitamina D, milioane de cetateni sunt privati, vreme de saseluni pe an (octombrie-aprilie), de aportul acesteia pe cale naturala, fiindnevoitI sa apeleze la surse exogene.

Datafiind lipsa periodica a beneficiilor fotosintezei la latitudini mari, trebuie sane reamintim ca vitamina D actioneaza si ca micronutrient. Exista relativ putinealimente care contin cantitati substantiale de vitamina D, cele maisemnificative surse fiind uleiul de peste si uleiul din ficat de cod.7Pestele cel mai frecvent consumat in Marea Britanie, cel de crescatorie, are uncontinut mai mic de vitamina D decat speciile salbatice.w3 Galbenusulde ou, ficatul si ciupercile au cantitati reduse de vitamina D, iar cuantumul existentin majoritatea legumelor si fructelor este neglijabil.

Dozazilnica recomandata, in Marea Britanie, de vitamina D, este de 400 UI/zi (10µg) pentru un adult, de 280 UI/zi (7 µg) pentru copiii intre sase luni si treiani si de 340 UI/zi (8,5 µg) pentru cei sub sase luni.7 Acesterecomandari, insa, asigura suficienta vitamina D incat sa previna rahitismul siosteomalacia,8 dar numai un o atare aport energetic singur,nesecondat de sinteza acesteia la nivelul pielii, nu va conferi un statusoptimal. In concordanta cu afirmatiile de mai sus, mai multe organizatii deprofil au crescut dozele recomandate.9, w4

Politicilede suplimentare a alimentatiei difera considerabil de la o tara la alta.Laptele, la nivel mondial, este imbunatatit, dar in Marea Britanie numaiformulele de lapte pentru sugari si margarina sunt suplimentate in continutul devitamina D (1-2,5 µg-40-100 UI per100 kCal si, respectiv, 8 µg-320 UI per100 g). Astfel, dieta britanica tipica, precum si cele specifice din alte tari denotao carenta grava de vitamina D. Prevalenta ingrijorator de mare a deficitului devitamina D in Marea Britanie reflecta combinarea paguboasa dintre dieta saraca inceea ce priveste procentul de vitamina D si lipsa sintezei acesteia la nivelcutanat intr-un interval de timp mai lung de sase luni.3-5

  

Cum poate fi evaluata deficienta devitamina D?

Statusulvitaminei D este cel mai corect evaluat prin masurarea nivelului seric al25-hidroxivitamina D (25-OHD). Persoanele cu osteomalacie simptomatica saurahitism au concentratii serice ale 25-OHD mai mici de 25 nmol/l (10 µg/l),ceea ce reflecta o deficienta profunda de vitamina D (tabelul 1). O proportiemult mai mare a populatiei britanice (aproximativ 50%, primavara) prezinta carentade vitamina D, concentratiile serice ale 25-OHD fiind cuprinse intre 25 nmol/l si50 nmol/l (10-20 µg/l).3-5

Maimulte studii observationale au aratat ca insuficienta de vitamina D, desi nu atatde severa incat sa determine afectare musculara si osoasa, este asociata curisc crescut de mortalitate10-13 si alte cateva maladii grave, detipul bolilor cardiovasculare,12, 13, al diabetului de tip 2,14al cancerului de colon si de san,15, 16 al sclerozei multiple,17si al diabetului de tip 118 (tabelul 2). Un consens al expertilor aconsiderat ca nivelul optim de vitamina D, reflectat de echilibrul dintreutilizarea plenara a calciului si starea de sanatate este atins cand concentratiaserica a 25-OHD este cel putin egala cu 75 nmol/l (30 µg/l).8, 1925-OHD seric circulant are o durata de viata de doua-trei saptamani, dar acesteniveluri sunt innoite regulat din depozitele adipoase.

VitaminaD circulanta activa (1,25-dihidroxivitamina D, sau calcitriolul) are o duratade injumatatire scurta si este strans legata de sinteza hormonuluiparatiroidian. Nivelul seric al calcitriolului nu reflecta statusul vitaminei Dsi nu trebuie masurat decat atunci cand se suspecteaza tulburari alemetabolismului vitaminei D.

 

Cine prezinta risc de a dezvoltainsuficienta si deficienta de vitamina D?

Lalatitudinile nordice, riscul major de insuficienta sau deficienta de vitamina Dla toate varstele este pigmentarea cutanata (caseta 2). Procesul este, deasemenea, un factor de risc si in zonele climatice mai insorite, cum este Australia,unde, pe serii mari de cazuri, s-a observat cresterea incidentei deficientei devitamina D la tineri.20 Raportul, alaturi de numeroase studiieuropene pe serii de cazuri referitoare la copii cu insuficienta sau cu deficitde vitamina D, din ultimii 20 de ani, s-au bazat, in primul rand, pe ideea catoti subiectii investigati erau fie copii imigranti, fie prima generatie din parintiimigrantI care, ambii, aveau pielea mai pigmentata. Un raport recent dinDanemarca, insa, jumatate din pacientii tineri cu rahitism nutritional erauetnici europeni.21

Cremelede protectie impotriva radiatiilor solare, cu un factor de protectie de peste15, blocheaza peste 99% din sinteza de vitamina D la nivelul pielii. Utilizareacu "sfintenie" a acestor crème, atunci cand sunt in aer liber sau folosirea valurilor,baticurilor, ori a altor haine protectoare face ca si persoanele cu pielenormala sa se situeze la un nivel de risc similar de deficienta de vitamina Dca si cele cu piele pigmentata. Oamenii varstnici si cei institutionalizatisunt in aceeasi masura la risc, deoarece petrec cea mai mare parte a timpului ininterior, ceea ce le diminueaza capacitatea dermala de generare a vitaminei D.Numeroase serii de cazuri si anumite studii experimentale subliniaza faptul cadeficienta de vitamina D poate fi prezenta de la nastere, statusul acesteia lasugari depinzand de cel al mamei.w5, w6 Multiparitatea, distantascurta intre sarcini, pielea materna non-alba sunt factori de risc majori de carentaa vitaminei D.w7, 22 Nou-nascutii hraniti exclusiv la san, inspecial cei sub sase luni, sunt expusI unui risc accentuat, deoarece vitamina Dcontinuta in laptele matern nu este suficienta pentru necesitatile lor.22 Intarziereaintroducerii hranei solide, obiceiurile alimentare nesanatoase si dieta saracacresc, de asemenea, un atare risc.

Departamentulpentru Sanatate recomanda picaturi zilnice de vitamina D ce contin 400 UIcalciferol pentru toti copiii, inclusiv pentru cei de varsta prescolara,23iar acest punct de vedere este sprijinit si de Societatea Europeana deEndocrinologie Pediatrica.24 Suplimentarea este importanta inspecial pentru cei care locuiesc in nordul Marii Britanii ori au pielea maipigmentata sau sunt tributari unei alimentatii deficitare.23

Produselefast-food contin, adesea, cantitati scazute de calciu si, astfel, rahitismul(ca o consecinta a lipsei de calciu, si nu a deficitului de vitamina D) a fostraportat si la copiii cu niveluri normale ale 25-OHD.w8 Asemenearezultate reinnoiesc necesitatea importantei axarii pe continutul de calciu aldietei copiilor, pe langa statusul vitaminei D.w9

 

Ce simptomatologie prezinta pacientii cudeficit de vitamina D?

Copiii

Deficitulsever de vitamina D poate determina crize convulsive datorate hipocalcemiei sautetanie, in special in perioada neonatala si apoi in timpul cresterii rapide dinadolescenta. Incepand cu varsta de sase luni, copiii cu deficit de vitamina Dprezinta deformari osoase (datorate rahitismului). Genu varum este tipic, dar poate aparea si genu valgum. Curbarea anterioara a femurului si rotatia interna agleznei sunt frecvente, alaturi de micsorarea incheieturilor, articulatii costocondraleproeminente si craniu moale, deformabil (craniotabes).25 Carenta devitamina D iI face pe copii deseori iritabili, ei pot sa nu ia in greutate, procesulmetabolic adecvat fiind alterat,21, 22 dar, de obicei, cresterea in inaltimeeste in mod deosebit afectata.21

Accentuareasusceptibilitatii la infectii si simptomatologia respiratorie la copiii cudeficit de vitamina D pot fi o dovada a „plamanului rahitic", in care functiarespiratorie este compromisa de o cutie toracica pliabila si de slabiciuneamusculara adiacenta.w10 Carenta severa de vitamina D poate conducela cardiomiopatie si, posibil, la insuficienta cardiaca fatala.w11

Adultii

Durereasi slabiciunea de la nivelul musculaturii proximale zonei afectate pot dominatabloul clinic al deficitului de vitamina D la adulti. Durerile la nivelulcutiei toracice, al coapsei, pelvisului, femurului si piciorului sunt tipice. Disconfortulmususcular difuz, surd si oboseala musculara, inclusiv la nivelul membrelor sial  spatelui pot fi, adesea, etichetateca "fibromialgie" sau ca somatizare a depresiei.26 Densitatea osoasascazuta, evaluata prin osteodensitometrie, si osteopenia, evidentiata deradiografia simpla pot releva existenta osteomalacie, aceste rezultate certificando evaluare correcta a statusului vitaminei D.

 

Ce investigatii sunt necesare?

Copiii

Deficitulde vitamina D trebuie suspectat la copiii cu factori de risc cunoscuti, cumsunt durerea, iritabilitatea, cresterea deficitara sau deformarile scheletice si,mai ales, convulsiile. Se va efectua, in primul rand, prelevarea de sange,pentru a determina nivelul seric al calciului, fosfatului, fosfatazei alcaline sial 25-OHD, cel mai robust marker al deficitului de vitamina D (tabelul 1).Trebuie masurata si hemoglobina, deoarece, adesea, carenta de vitamina Dcoexista cu anemia feripriva.w12 Concentratia  de hormon paratiroidian este, tipic, crescutala nou-nascuti si la copiii cu deficit de vitamina D, dar poate fi si in limitenormale.

Dacaexista incertitudini de diagnostic datorita manifestarilor clinice atipice, alipsei factorilor de risc, a rezultatelor biochimice atipice, a durerilorfocale sau a diformitatilor asimetrice, trebuie efectuate radiografii pentruconfirmarea rahitismului. In plus, numerosi copii au rahitism ereditar saurenal. Atari diagnostice rare trebuie luate in considerare in absentafactorilor de risc, in prezenta anomaliilor biochimice - de exemplu, hipofosfatemiepersistenta, fosfataza alcalina normala, creatinina crescuta - si in cazurileunde nivelul fosfatazei alcaline nu se reduce sau care nu raspund la tratamentulcu vitamina D. In asemenea situatii este inteleapta trimiterea la un medic specialist.

Clinicieniitrebuie sa fie vigilenti la cauzele secundare ale avitaminozei D, atat la copiicat si la adulti, precum boala celiaca si fibroza chistica, ce determinamalabsorbtie.

 

Adultii

Peste80% din adultii cu osteomalacie au concentratii mari de fosfataza alcalina.Hipocalcemia si hipofosfatemia sunt prezente mai inconstant, in functie deseveritatea si de cronicizarea bolii si de consumul de calciu al pacientului.Cresterile nivelurilor serice ale hormonului paratiroidian, secundarhiperparatiroidismului, sunt tipice pentru osteomalacie, dar nu se intalnesc la20% din adultii cu insuficienta de vitamina D. Este bine sa cunoastemlocalizarea durerilor focale la adulti, in special daca persista sau se inrautatescin timpul tratamentului (sugestiv pentru metastaze osoase).27

 

Cum trebuie tratate rahitismul siosteomalacia?

Copiii

Calciferolulcu administrare orala in formele bioechivalente - ergocalciferol (vitamina D2derivata din drojdii) sau colecalciferol (vitamina D3 derivatadin peste sau din lanolina) - este tratamentul de electie al rahitismului lacopil.9, 25, 27 Principalul scop al terapiei este refacereadepozitelor de vitamina D; pacientul va continua apoi cu doze scazute sau cu odoza de mentinere. Bolusurile cu cantitati mari sunt, de asemenea, la fel deeficiente. Sunt disponibile tablete, capsule sau suspensie uleioasa decalciferol (caseta 3).

Copiiisub un an trebuie tratati cu 3 000 UI calciferol/zi, iar dupa aceasta varsta, dozase dubleaza (caseta 4).22-24 Se recomanda si suplimentarea calciuluicu 50 mg/kg/zi in timpul primelor saptamani de tratament la subiectii in crestere.22,20 La aceasta categorie de pacienti este utila mentinerea dozei de 400UI/zi de calciferol indiferent de varsta.22 La ei se observa, adesea,un raspuns rapid in urma terapiei, nivelul fosfatazei alcaline normalizandu-se indecurs de trei luni. Este posibil ca mama sau orice alta ruda sa aiba, deasemenea, deficit de vitamina D.9 O doza minima de mentinere esterecomandata si pentru ceilalti membri ai familiei. 

  

Adultii

Calciferolulare un index terapeutic ridicat. S-a estimat ca o doza regulata de 1 000 UI crestecu 25 nmol/l nivelul seric al 25-OHD;28 la valori ale 25-OHD maimari de 500 nmol/l e posibila, insa, sa se manifeste toxicitatea vitaminei D.29La adulti,  calciferolul in doza zilnicade 10 000 UI/zi sau o doza saptamanala de 60 000 UI/zi va duce la refacerea depozitelorde vitamina D in opt pana la 12 saptamani. Apoi este recomandata o doza de mentinerede 1 000-2 000 UI calciferol/zi sau 10 000 UI/saptamana. Analogii de vitaminaD, potenti, cu durata scurta de actiune, precum calcitriolul, sunt ineficienti sipot determina hipercalcemie. Clinicienii trebuie sa evite preparatele combinatede calciu si de vitamina D pe termen lung, deoarece, adesea, componenta calciunu este necesara si poate reduce complianta.

Laadultii cu malabsorbtie severa sau la aceia la care concordanta cu terapia oralaeste suspecta, o alternativa este reprezentata de administrarea intramuscularade 300 000 UI de calciferol lunar, timp de trei luni, urmata de aceeasi doza o datasau de doua ori pe an. Leziunile patologice osoase sunt caracterizate desubmineralizare, iar vindecarea lor poate necesita mai multe luni. Nivelurilefosfatazei alcaline si hormonului paratiroidian vor incepe sa scada in primeletrei luni de tratament, dar pentru normalizarea respectivelor valori e nevoie,uneori, de cativa ani. Dat fiind faptul ca putini adulti  au factori de risc reversibili pentrudeficitul de vitamina D, trebuie presupus ca suplimentarea va fi necesara petermen lung sau, cel putin, pe durata iernii (in functie de latitudine si deobiceiurile vestimentare).

 

Care este managementul deficituluimoderat de vitamina D?

Dinperspectiva sanatatii publice, preventia primara a deficitului de vitamina D intari precum Marea Britanie este justificata atat medical cat si social.30Principalele tinte ale clinicienilor trebuie sa fie copiii, adolescentii,femeile insarcinate, in special cei cu tenul inchis la culoare. Multi indivizi,cu pielea non-alba, din Midlands si nordul Marii Britanii au, in mod special, unrisc inalt de deficienta de vitamina D (inclusiv doctorii). De asemenea, unrisc crescut il prezinta persoanele institutionalizate si varstnice din altezone ale Marii Britanii. Oamenii cu pielea alba consumatori de ulei de peste dedoua ori pe zi sau cei ce se expun regulat la lumina solara (la nivelsuberitematos), ca urmare a faptului ca fie lucreaza in aer liber, fie isIpetrec mult timp afara, vor avea un status adecvat al vitaminei D. Persoanelesedentare, chiar si cele cu pielea alba care, insa, nu ies la soare, vor prezentainsuficienta de vitamina D in special iarna si primavara.

Datefiind dovezile substantiale ce sustin faptul ca insuficienta moderata de vitaminaD este asociata multor boli ce afecteaza serios calitatea vietii (tabelul 2),informatiile privitoare la expunerea corecta la soare, la utilizareasuplimentelor de vitamina D si la consumul de ulei de peste ar trebui sa fiepuse la dispozitia intregii populatii. In mod special cadrele medicale careacorda asistenta la domiciliu, ca si moasele ar putea implementa in mod curentrecomandarile Departamentului de Sanatate incepand prin distribuirea catrecopii a picaturilor de vitamina D, demers ce ar trebui sa se concretizeze, inMarea Britanie, prin intermediul programelor guvernamentale Healthy Start,SureStart, ca si al schemelor guvernamentale similare.

Maimult, se crede ca, o abordare prompta a suplimentarii alimentelor cu vitamina D(de exemplu, laptele) este necesara si in Marea Britanie, avand in vedere faptulca, in alte tari, situate la o aceeasi latitudine, metoda a fost introdusa cusuccess si a dat deja rezultate.

 

Concluzii

InMarea Britanie sunt frecvente atat deficienta de vitamina D cat si insuficientaei. Cadrele medicale din sanatate au avut o reactie lenta in aceasta privinta,desi aspectele implicate sunt evidentiate in literatura de specialitate de unnumar bun de ani. Rahitismul si osteomalacia pot fi prevenite integral, ele avand,actualmente, in Marea Britanie, o prevalenta in crestere; in prezent, insuficientade vitamina D este legata, categoric, de anumite conditii morbide. Pentru aface cunoscute aspectele mentionate s-a apelat la initiativele locale, dar numarulmare de pacienti cu insuficienta simptomatica de vitamina D indica faptul ca maisunt multe de facut in acest sens. O schimbare in politica sanitara publica dinMarea Britanie, ce a intarziat nepermis de mult, este obligatorie.

 

Surse Si criterii de selecTie

Am studiat bazele de datePubMed pentru lucrarile ce includeau termenul „vitamina D". Am identificatsurse bibliografice din articolele originale si din cele de sinteza recente. Amstudiat doar articolele in limba engleza si am acordat prioritate sintezelor sistematice,metaanalizelor si ghidurilor clinice publicate in ultimii 10 ani.

 

Puncte cheie

Insuficienta de vitamina Deste frecventa in Marea Britanie

Manifestarea tipica a carentelorde vitamina D consta, la sugari sau la copii, in deformare osoasa (rahitism)sau hipocalcemie, iar la adulti, in dureri musculo-scheletale si slabiciune

Multe alte afectiuni, precumcele cardiovasculare, diabetul de tip 2, diversele cancere si bolile autoimune,au fost asociate, recent, cu deficitul de vitamina D

Factorii de risc includpigmentarea pielii, utilizarea cremelor de protectie solara, imbracamintea cenu permite contactul pielii cu soarele, pacientii varstnici si cei institutionalizati,obezitatea, malabsorbtia, boala renala si cea hepatica, folosirea anticonvulsivantelor

Statusul vitaminei D estecel mai fidel evidentiat de concentratia de 25-hidroxivitamina D

Tratamentul rahitismului si alosteomalaciei impune administrarea de calciferol potent (ergocalciferol saucolecalciferol) timp de 8-12 saptamani, urmata de cure regulate cu suplimentede vitamina D 

 

Caseta1 Surse de vitamina D

£Expunerea la ultravioleteleB provenite din lumina solara

>90% din vitamina D umanaeste derivata din suplimentarea prin intermediul luminii cu ultraviolete B

£Pestele gras (pastrav, macrou,somon, hering, sardine, ansoa, ton proaspat)

£Cantitatea depinde modul depreparare, heringul afumat continand 4 µg (160 UI)/100 g, pe cand cel proaspat,40 µg (1 600 UI)/100 g

£Uleiul de ficat de cod sialte uleiuri de peste

£Galbenusul de ou (0,5 µg-20UI per galbenus)

£Ciupercile

cantitati mici

£Mic dejun suplimentat cu cereale,in special brandurile britanice (de regula, 2-8 µg/100 g; 80-320 UI)

£Margarina si formulele delapte pentru copii

suplimentarea reglementatade guvernul Marii Britanii

Tabelul 1 Concentratiaserica a 25-OHD, starea de sanatate si bolile

Concentratia serica a25-OHD  

  

Statusul vitaminei D

Deficient

Adecvat

Optimal

Manifestari

Rahitism

Osteomalacie

Asociericu risc de boala

Sanatos

Sanatos

 

Management

Tratamentcu doze mari de calciferol

Suplimentarecu vitamina D

Modificareastilului de viata

Niciuntratament

 

  

Tabelul2  Date ce sustin asocierea nivelului seric al25-hidroxivitaminei D sau al administrarii suplimentelor de vitamina D cuameliorarea considerabila a starii de sanatate


 

 

Structura studiului

Numar de participanti

Comparator

OR/HR

§ (CI 95%)

Mortalitatea de toate cauzele

Autier si Gandini, 200710

Metaanaliza a 18 studii privitoare la administrarea de suplimente de

vitamina D

57 311

Suplimentare v nesuplimentare

RR 0,93 (de la 0,87 la 0,99)

Ginde si colab., 200912

Studiu observational, prospectiv efectuat pe subiecti >65 de ani*

3 265

 

Concentratia serica a 25-OHD >100 nmol/l v <25 nmol/l

HR 0,55 (de la 0,34 la 0,88)

Dobnig si colab., 200813

Studiu prospectiv, de cohorta, cu angiografie coronariana

{dagger}

3 258

Valoarea medie a concentratiei serice a 25-OHD 70 nmol/l v 19 nmol/l

{ddagger}

HR 0,48 (de la 0,37 la 0,630

Mortalitatea cardiovasculara

Ginde si colab., 200912

Studiu prospectiv observational efectuat pe subiecti >65 de ani*

3 265

Concentratia serica a 25-OHD >100 nmol/l v <25 nmol/l

HR 0,42 (de la 0,21 la 0,85)

Dobnig si colab., 200813

Studiu prospectiv, de cohorta, cu angiografie coronariana

{dagger}

3 258

Valoarea medie a concentratiei serice a 25-OHD 70 nmol/l v 19 nmol/l

{ddagger}

HR 0.45 (de la 0,32 la 0,64)

Diabetul

Tipul 1

 

 

 

 

 Zipitis si Akobeng, 200818

Metaanaliza a patru studii de tip

caz-control privitoare la administrarea suplimentelor de vitamina D

6 455

Suplimentare v nesuplimentare

OR 0,71 (de la 0,60 la 0,84)

Tipul 2

 

 

 

 

 Pittas si colab., 200714

Metaanaliza a patru studii observationale

6 784 (nu  de rasa neagra)

Concentratia serica a 25-OHD 63-95 nmol/l v 25-58 nmol/l

OR 0,36 (de la 0,16 la 0,80)

Cancerul

Colorectal

 

 

 

 

 Yin si colab., 200915

Metaanaliza a sase studii de tip

caz-control

3 556

Cresterea concentratiei serice a 25-OHD per 50 nmol/l

OR 0.57 (0.43 to 0.76)

Breast

 

 

 

 

 Chen si colab., 200916

Metaanaliza a sapte studii observationale

11 330

Concentratia serica a 25-OHD din quartila superioarav quartila inferioara

OR 0,55 (de la 0,.38 la 0,80)

Scleroza multipla

Munger si colab., 200617

Studiu de tip caz-control "nested"*

444

Cresterea concentratiei serice a 25-OHD per  50 nmol/l

OR 0,59 (de la 0,36 la 0,97)

 

*ThirdNational Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III).

{dagger}Studiul Ludwigshafen Risk andCardiovascular Health (LURIC).

{ddagger}Quartilele superioarevinferioare pentru concentratiile serice ale 25-OHD au fost comparate cuvalorile medii de 70 nmol/l v 19 nmol/l.

§RR=risc relativ; OR=odds ratio(raportul cotelor); HR=hazard ratio (raport de risc)

*nested=studiu de tip caz-control efectuat pe o populatieselectata in cadrul unui studiu de tip cohorta aflat in curs de desfasurare

 

Caseta2 Factorii de risc pentru insuficienta si deficitul de vitamina D

£Pielea pigmentata (etnicinon-albi)

£Lipsa expunerii la soare sauatmosfera poluata

£Utilizarea cremelor depiele sau a celor protectoare pentru radiatiile UV

£Hranire exclusiva la san

£Sarcini multiple ori laintervale scurte de timp

£Varstnici, obezi sauinstitutionalizati

£Vegetarieni (ori persoanecare nu consuma peste)

£Malabsorbtie, intestinscurt sau boli colestatice hepatice

£Utilizareaanticonvulsivantelor, rifampicinei, colestiraminei, tratamentului antiretroviralagresiv sau a glucocorticoizilor

  

Caseta3 Preparatele de calciferol disponibile in Marea Britanie

Solutiisi picaturi

Dalivit (LPC Pharmaceuticalltd., Luton, Bedforshire)* - Colecalciferol 400 UI/0,6 ml

Abidec (Chefaro, UK,Huntington, Cambridgeshire)* - Colecalciferol 400 UI/0,6 ml

Vitamina Healthy Start, picaturi- Colecalciferol 300 UI/cinci picaturi

Ergocalciferol, solutieuleioasa 3 000 UI/ml

Tabletesi capsule

£Calciu si vitamina D (400mg calciu si 400 UI ergocalciferol)

£Colecalciferol 20 000 UI(Dekristol; MIBE, Brehna, Germania)

£Ergocalciferol 10 000 UIsau 50 000 UI (UCB Pharma, Slough, Berkshire)

£Parenteral

£Ergocalciferol 300 000UI/ml

*Nu se recomanda utilizareape termen lung a preparatelor multivitaminice in doze mari, datorita risculuide toxicitate al vitaminei A

+Pot fi prescrise si altepreparate de colecalciferol.

 

Caseta4 Tratamentul insuficientei si al deficientei de vitamina A

Deficienta (25-OHD<25nmol/l)

Adulti

10 000 UI calciferol zilnicsau 60 000 UI calciferol/saptamana, timp de 8-12 saptamani*

Calciferol 300 000 sau 600000 UI, oral ori in injectii intramusculare, o data sau de doua ori

Copii

Sub sase luni: 3000 UIcalciferol zilnic, timp de 8-12 saptamani

Peste sase luni: 6000 UIzilnic, timp de 8-12 saptamani

Peste un an:  300 000 UI calciferol in regim Stoss**

Insuficienta (25-OHD 25-50nmol/l) sau mentinerea terapiei dupa tratamentul deficientei

Adulti

1 000-2 000 UI calciferol/zi

sau

10 000 UI calciferol /saptamana

Copii

Sub sase luni: 200-400 UIcalciferol zilnic

Peste sase luni: 400-800 UIcalciferol zilnic

*Pentru a transforma UI in μgse impart UI la 40

**O doza de tratament esteeficienta, dar trebuie urmata de terapie de intretinere cu calciferol

IntrebAri incA fArA rAspuns

In ce masura influenteaza insuficientade vitamina D diferentele dintre zona de nord si cea de sud a Marii Britanii inceea ce priveste starea de sanatate a populatiei?

Eradicarea deficientei devitamina D va contribui, oare, la diminuarea incidentei cancerului si la imbunatatireaevolutiei starii de sanatate a bolnavilor?

Statusul deficitar al vitamineiD duce la aparitia obezitatii sau, dimpotriva, obezitatea este o consecinta a lui?

Sunt oamenii susceptibiligenetic la insuficienta vitaminei D sau la toxicitatea ei?

 

CercetAri in CURS DE desfASurare

Pe site-ulClinicalTrials.gov sunt listate peste 150 de trialuri referitoare la vitaminaD. Cateva puncte cheie sunt:

The VITamin D and omegA-3-TriaL(VITAL)

Un studiu privitor laadministrarea a 2 000 UI/zi de colecalciferol, a uleiului de peste sau a placebo,efectuat pe 20 000 de indivizi varstnici (>60 de ani), ce urmareste incidentabolilor cardiovasculare si a cancerului.

VitaminD and Calcium Homeostasis for Prevention of Type 2 Diabetes(CaDDM) (NCT00436475)

Tratamentul insuficientei devitamina D: in cazul femeilor aflate in postmenopauza, care au un nivel usor scazutde vitamina D, determina, oare, o mai buna absorbtie a calciului, cresterea maseiosoase si musculare si a functiei lor? (NCT00933244)

Evaluarea necesarului devitamina D in timpul sarcinii (NCT00292591)

Introducerea vitaminei D intratamentul cancerului de san - studiu de faza II (NCT00656019)

Suplimentarea cu vitamina D inpreventia cancerului de colon, la afro-americanii cu polipi colonici(NCT00870961)

Beneficiile administrariivitaminei D si a calciului asupra starii de sanatate a femeilor cu ovarepolichistice (NCT00743574)

Suplimentarea cu vitamina D3si comportamentul celulelor T in scleroza multipla (NCT00940719)

 

  

Resurse educaTionale suplimentare

Diseasesof Bone and Mineral Metabolism (www.endotext.org/parathyroid/index.htm)- carte online

Comitetul stiintificconsultativ privind noutatile in privinta vitaminei D

(www.sacn.gov.uk/pdfs/sacn_07_04.pdf)

Sfaturipentru nEspecialiSti

Ar trebui corectata suspiciunea legata de statusulsuboptimal al vitaminei D, in cazul persoanelor cu risc

Tratamentul nu este echivalentsuplimentarii: doza recomandata de 400 UI/zi va fi insuficienta pentru a trataun adult cu osteomalacie si va da un raspuns foarte lent la majoritateacopiilor cu rahitism

Daca un copil are insuficienta saudeficienta de vitamina D trebuie presupus si ca mama si ceilalti copii suntafectati in acelasi mod si trebuie tratati

Complianta pe termen lung fata de administrareasuplimentelor cu vitamina D este, adesea, scazuta: o doza unica inalta, oralasau intramusculara este o optiune eficienta daca se suspicioneaza lipsa de complianta

 

 

 

Rate this article: 
Average: 5 (3 votes)
Bibliografie: 
Traducere: 
Autor: