Petit guide du développement spirituel NoëlL'actu viagra viagrasansordonnancefr.com décryptéeAgirEcocitoyen J'ai fait un stage de survie en pleine nature Don, troc, partage : consommons collaboratif! Vous recherchez une formation?

LECTIA LUNII

Tratamentul tuberculozei ganglionare trebuie sa fie precedat de o investigare amanuntita a limfadenopatiei

Limfadenopatiile pot fi provocate de numeroase afectiuni, dintre care cele mai frecvente sunt tuberculoza si limfoamele, ambele putand fi vindecate. Manifestarile clinice din adenopatia tuberculoasa pot fi similare cu cele întâlnite în limfom: unii pacienti sunt asimptomatici, cu exceptia unei adenopatii palpabile nedureroase, în timp ce altii au simptome sistemice, precum febra, pierderea în greutate sau transpiratiile nocturne. Diagnosticul de certitudine depinde de examenul histopatologic. Prezentam în continuare trei cazuri diagnosticate initial, în mod eronat, ca fiind tuberculoza. În fiecare dintre ele, interpretarea gresita a adenopatiei a dus la întârzierea terapiei specifice pentru limfom, iar într-un caz, tratamentul pentru limfom a fost compromis datorita efectelor adverse ale medicatiei tuberculostatice. Biopsia ganglionara asociata cu o interpretare histopatologica corecta ar fi putut preveni erorile de diagnostic si de tratament. În cazurile suspecte de tuberculoza ganglionara, când la examenul microscopic si la citologia prin aspiratie cu ac fin nu se evidentiaza bacili acid-alcoolo-rezistenti, granulomul cazeos sau cel cu celule Langerhans, ar trebui sa fie obligatoriu examenul histopatologic de specialitate.

Cazul nr. 1

Un barbat în vârsta de 24 de ani se interneaza într-o clinica de pneumologie pentru letargie, pierdere în greutate si transpiratii nocturne; simptomele se instalasera cu circa patru luni in urma si erau însotite de bloc adenopatic latero-cervical drept si amigdala dreapta marita. Evolutia simptomatologiei a implicat tuse si trei episoade de sputa verzuie. Pacientul nu prezenta alte antecedente personale patologice si nici istoric heredo-colateral de tuberculoza. Nascut în Anglia, din pariniti pakistanezi, a fost vaccinat BCG în timpul scolii. Fusese în Pakistan cu doi ani în urma, iar de un an intrase în contact, la serviciu, cu o persoana bolnava de  tuberculoza,.

Examenul clinic a evidentiat o masa palpabila latero-cervicala (8/5 cm), fara alte caracteristici. Radiografia pulmonara efectuata în urma cu trei luni a fost normala. Examenul CT la nivelul gâtului si al toracelui a relevat un bloc adenopatic la nivelul ganglionilor cervicali, cu extindere în regiunea supraclaviculara. Pacientul nu prezenta adenopatie mediastinala. Hemograma, testele biochimice hepatice si cele renale au fost în limite normale, dar markerii de inflamatie erau crescuti. Citologia de aspiratie cu ac fin a evidentiat adenita granulomatoasa, ceea ce a justificat diagnosticul de tuberculoza ganglionara si instituirea unui tratament cu Rifater (rifampicina, izoniazida, pirazinamida) si cu etambutol. Dupa doua luni, adenopatia era nemodificata, iar culturile pentru Mycobacterium tuberculosis au venit negative. Datorita starii de greata si a testelor hepatice anormale, tratamentul a fost modificat, bolnavul primind izoniazida, ciprofloxacina, etambutol si prednison. Ulterior, etambutolul a fost oprit, deoarece pacientul a dezvoltat cecitate pentru culori, ca reactie adversa la medicament.

{ase luni mai târziu, adenopatia era în tot stationara, iar bolnavul prezenta in continuare febra, pierdere în greutate si transpiratii nocturne. Ecografia a relevat o adenopatie solida, fara colectii purulente. Noul examen CT a evidentiat o masa necrotica la nivelul gâtului, pe partea dreapta, cu adenopatie subcarinala si axilara si splenomegalie. Biopsia ganglionara a fost efectuata dupa sapte luni de la data primei prezentari la medic si a confirmat diagnosticul de limfom Hodgkin sclero-nodular. Pacientul s-a prezentat la clinica de hematologie într-un scaun cu rotile, datorita neuropatiei periferice instalate în urma curei cu izoniazida. A primit tratament citostatic dupa schema BEACOPP (bleomicina, etoposid, doxorubicina, ciclofosfamida, vincristina, procarbazina, prednison), dar vincristina, un medicament de baza în schema respectiva, a fost exclusa datorita potentialului sau de-a agrava neuropatia pacientului.

Cazul nr. 2

O femeie de origine braziliana, în vârsta de 25 de ani, se prezinta pentru adenopatie cervicala dreapta, aparuta dupa patru luni de la data sosirii în Anglia. Nu acuza alte simptome, iar examenul clinic general a fost în limite normale, cu exceptia adenopatiei. Testele biochimice de rutina (inclusiv hemograma) si radiografia pulmonara au avut rezultate normale. Ecografia latero-cervicala dreapta a evidentiat multiple adenopatii de 1 cm, cu tendinta la confluare. Citologia de aspiratie cu ac fin a relevat limfocite în diverse stadii de maturare, dar fara semne de malignitate. Nu s-au facut comentarii legate de prezenta sau absenta bacililor acid-alcoolo-rezistenti ori a granuloamelor. Produsul de aspiratie nu a fost trimis pentru culturi pentru Mycobacterium tuberculosis.

A fost initiat tratamentul anti-tuberculoza, dar dupa trei luni de terapie, adenopatia a continuat sa avanseze. În atari conditii, s-a efectuat biopsia ganglionara, care a evidentiat limfom de tip B cu celule mari. Tratamentul specific dupa schema CHOP (ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina si prednison), alaturi de rituximab, a dus la remisia completa a bolii.

Cazul nr. 3

Un tânar in varsta de 16 ani, nascut în Anglia, dar de origine indiana, se prezinta la o clinica de pneumologie pentru un istoric de noua luni de adenopatie cervicala, tuse seaca, transpiratii si pierdere în greutate de patru kilograme. Examenul clinic a evidentiat o adenopatie nedureroasa la nivelul gâtului, lateral dreapta, fara alte modificari. Analizele de rutina, inclusiv hemograma au fost în limite normale. Radiografia pulmonara a evidentiat multiple imagini cavitare, bilateral. Deoarece pacientul prezenta tuse seaca, nu a putut fi efectuat examenul sputei.

Pe baza suspiciunii clinice de tuberculoza, s-a initiat tratamentul specific. Dupa trei luni de terapie, adenopatia a continuat sa avanseze, bolnavul dezvoltând si adenopatii inghinale. Biopsia ganglionara a evidentiat limfom Hodgkin (fig. 1 si 2). Dupa sase luni de la remisia initiala, obtinuta în urma tratamentului cu schema ChlVPP/ABVD (clorambucil, vinblastina, procarbazina, prednison/doxorubicina, bleomicina, vinblastina, dacarbazina), a urmat o recidiva, ce a impus chimioterapia de salvare cu schema EPIC (etoposid, prednison, ifosfamida, cisplatin). În prezent, pacientul este în remisie, în urma transplantului cu celule stem periferice.

  

Discutii

Aspiratia cu ac fin este o procedura minim invaziva rapida si relativ ieftina. Citologia din aspiratul cu ac fin, ca metoda de diagnostic în limfoame, isi are partizanii sai, mai ales în combinatie cu imunofenotiparea si cu analiza genetica. Pentru stabilirea diagnosticului de limfom, Comisia Britanica pentru Calitate în Hematologie recomanda, insa, biopsia ganglionara ori de câte ori este posibil.1 În anumite centre se efectueaza de prima intentie o punctie-biopsie din zona centrala, cu sau fara imunofenotipare ori analiza genetica, dar noi preferam biopsia excizitionala.

     Tuberculoza ganglionara poate fi diagnosticata exact pe baza aspiratului cu ac fin, dar standardul de aur ramâne cultura din aspirat pentru Mycobacterium tuberculosis - un test sensibil, dar al carui rezultat se obtine, adesea, abia dupa mai multe saptamâni. Diagnosticul rapid se poate face cu ajutorul microscopiei si al examenului citologic din aspirat, ce evidentiaza bacilii acid-alcoolo-rezistenti, însa tuberculoza ganglionara este adesea paucibacilara, cu microscopie negativa si chiar culturi negative, mai ales in cazul pacientilor imunocompetenti.2 Alte aspecte caracteristice tuberculozei, ce pot fi identificate la examinarea citologica si care sunt suficiente pentru a initia terapia tuberculostatica, punctate în ghidurile NICE, sunt granulomul cazeos si cel cu celule gigante Langerhans.2 Studiile efectuate în tarile sarace, mai ales în zonele cu prevalenta crescuta a infectiei cu HIV, au aratat ca sunt sugestive pentru tuberculoza atat cazeificarea fara prezenta granulomului cat si granulomul non-cazeos.3 Ghidurile NICE subliniaza, insa, faptul ca prezenta granulomului non-cazeos în aspiratul ganglionar nu este suficienta pentru stabilirea diagnosticului si a tratamentului tuberculozei si ca pentru confirmare sunt necesare teste suplimentare,2 deoarece granulomul non-cazeos se poate întalni si în alte afectiuni, cum sunt neoplasmele, printre care si limfoamele.4 Desi nu este specificat clar în ghidurile NICE, unii specialisti în tuberculoza apreciaza ca, la pacientii de alta rasa decât cea alba, din Anglia, în asteptarea rezultatelor culturii, este suficienta, pentru initierea terapiei anti-tuberculoza, aspirarea unui material purulent dintr-un ganglion "rece". tînând cont de rata mare de culturi pozitive la bolnavii de alta rasa decât cea alba, recomandam reevaluarea adenopatiei ori de cate ori culturile sunt negative.

Chiar si în tarile în care tuberculoza este endemica, exista putine cazuri cu forma ganglionara. De aceea, pentru diagnosticul pozitiv de tuberculoza ganglionara, Organizatia Mondiala a Sanatatii recomanda, in situatiile in care citologia si identificarea bacililor acid-alcoolo-rezistenti din aspirat nu sunt concludente, biopsia ganglionara excizitionala.5 Conform ghidurilor actuale NICE, "orice caz de adenopatie persistenta, cu o durata de peste patru saptamâni, la persoanele de alta rasa decât cea alba si nascute în afara Marii Britanii, ar trebui interpretat ca TBC pâna la proba contrarie". Astfel, ghidurile atrag atentia asupra riscului neobisnuit de ridicat de aparitie a TBC în cadrul populatiei non-albe nascute în alte tari decat Marea Britanie. Cele trei cazuri prezentate de noi exemplifica, insa, pericolul pe care il constituie exagerarea ponderii tuberculozei in etiologia adenopatiei, ceea ce poate duce la initierea empirica a terapiei anti-TBC înainte de fixarea unui diagnostic ferm. Un asemenea pericol poate fi evitat prin stabilirea unor criterii clare de diagnostic la pacientii in cazul carora nu au fost evidentiate caracteristicile citologice specifice tuberculozei (bacilii acid-alcoolo-rezistenti, granulomul cazeos sau cel cu celule gigante Langerhans). Desi fac referire si la alte afectiuni, altele decât tuberculoza, ce pot produce granuloame non-cazeoase, ghidurile NICE aduc în discutie si rolul testarii pentru infectia TBC (reactia la tuberculina sau testul bazat pe interferonul gamma), fara a specifica clar necesitatea unui diagnostic cert. Testarea pentru TBC nu face distinctie între infectia latenta si boala, astfel ca nu poate nici sa confirme, nici sa infirme cu certitudine faptul ca tuberculoza este cauza adenopatiei, mai ales la persoanele nascute în afara Angliei sau la cele imunodeprimate. Cazul nr. 3 accentueaza ideea ca semnele clinice (adenopatia nedureroasa, transpiratiile, pierderea în greutate), fie ele chiar în asociere cu imaginile radiologice de cavitatie, nu prevad necesitatea prelevarii unor probe biologice adecvate pentru stabilirea diagnosticului.

     În toate cazurile, mai putin in situatiile exceptionale, pacientii din Anglia care sunt învestigati pentru adenopatii ar trebui sa fie îndrumati catre biopsie ganglionara atunci când aspiratul cu ac fin nu este concludent pentru stabilirea diagnosticului. Alaturi de biopsie, trebuie inclus un fragment nefixat în formol, pentru efectuarea unor investigatii microbiologice. În majoritatea cazurilor, biopsia furnizeaza suficient tesut pentru a confirma diagnosticul de tuberculoza, creste posiblitatea obtinerii unor culturi pozitive în vederea testarii sensibilitatii la antibiotice, minimalizeaza riscul de a rata un alt diagnostic, precum cel de limfom, si identifica rarele cazuri de tuberculoza care coexista cu limfomul. Chiar si atunci cand un diagnostic de tuberculoza este ferm stabilit prin aspiratia cu ac fin, esecul la terapia anti-tuberculoza trebuie sa ridice suspiciunea unei eventuale asocieri cu o alta afectiune sau cu rezistenta la terapie. Asa cum am exemplificat prin cele trei cazuri, stabilirea unei perioade minime pentru evaluarea eficacitatii terapiei este cu atât mai importanta în cazurile în care diagnosticul de tuberculoza a fost stabilit mai mult sau mai putin empiric.

Multumim lui Peter Isaacson si lui Sue Goddard pentru imaginile histopatologice.

Contributii: ELC, KMA si SD'A au avut ideea originala a lucrarii; RSS, KMA si ECL au efectuat documentarea în literatura de specialitate; KMA, SD'A si DCL au identificat cazurile relevante; RSS, ELC, DCL si KMA au redactat manuscrisul. KMA este responsabil pentru articol.

Finantare: Lucrarea de fata a beneficiat de fonduri din partea centrului biomedical de cercetare UCL/UCLH. ELC este finantat printr-o bursa pentru invatamant superior Wellcome Trust în Medicina Clinica Tropicala. 

Conflicte de interese: Niciunul de declarat.

Provenienta si modalitate de recenzare: Articol necomandat, cu recenzare externa.

A fost obtinut consimtamântul pacientilor.

Fig. 1 Biopsie ganglionara - imagine clasica pentru limfom Hodgkin nodulo-scleros. Benzi de colagen (colorate în roz cu eozina) care separa zone de tesut anormal Hodgkin (magnificare 2,5 x).

Fig. 2 Limfom Hodgkin. Sagetile arata celulele tipice Reed-Sternberg (coloratie hematoxilin-eozina, magnificare

Rate this article: 
Average: 3.7 (3 votes)
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Emanuela Micu
Autor: 
Rob S Sellar,1 E L Corbett,2 Shirley D’Sa,1, 3 David C Linch,1, 4 Kirit M Ardeshna1, 3