Diagnosticul si managementul psoriazisului si al artritei psoriazice la adulti: rezumat al recomandarilor SIGN

Gradul de dizabilitate si impactulnegativ asupra calitatii vietii produs de psoriazis si de artrita psoriazicasunt comparabile celor ale bolii ischemice cardiace, dia­betului, depresiei sicancerului.1 Psoriazisul sever si artrita psoriazica sunt asociatecu un risc crescut de afectiuni, precum boala cardiovasculara, diabetul sidepresia.2‑5 Artrita psoriazica este subdiagnosticata, iar prezentaei a fost constatata la aproximativ o cincime dintre pacientii cu psoriazis.6Managementul persoanelor care au ambele conditii poate fi o adevarata provocaresi necesita o strânsa colaborare între mai multe specialitati. Articolul de fataprezinta succint recomandarile recente ale Scottish Intercollegiate GuidelinesNetwork (SIGN) cu privire la diagnosticul si managementul psoriazisului si alartritei psoriazice la adulti.7

 

Recomandari

Ghidurile SIGN se bazeaza pesintezele sistematice ale celor mai concludente dovezi disponibile. Putereadovezilor este clasificata în A, B, C sau D (fig. 1), dar gradualitatea nureflecta importanta clinica a recomandarilor. Este indicata si cea mai bunapractica recomandata ("punctele de buna practica" - PBP), ce are la bazaexperienta clinica a grupului pentru elaborarea ghidurilor.

 

  

Diagnostic sievaluare în asistenta primara

•Diagnosticati psoriazisul în placi (psoriasisvulgaris) pe baza placardelor de un rosiatic-deschis, bine delimitate,acoperite de scuame aderente alb-argintii, ce afecteaza orice zona de pe corp,adesea fiind simetrice, mai ales la nivelul scalpului si al suprafetelor de extensie ale membrelor. Diagnosticuldiferential include: eczema, tinea, lichen planus si lupusul eritematos(PBP).

•Psoriazisul pustulos generalizat (fig. 2) este rar si este caracterizat prindezvoltarea a numeroase pustule non-foliculare sterile pe placile de psoriazisori pe tegumentul rosu, sensibil. Acesta poate aparea acut si se poate asociacu febra. Diagnosticul diferential include infectia piogena, vasculita si eruptiilemedicamentoase (PBP).

•Diagnosticati psoriazis gutat sau „în picaturi" (fig. 4) pe baza dezvoltarii peo perioada de una pâna la sapte zile, a multiple papule mici de psoriazis pezone largi de pe corp. Diagnosticul diferential include pitiriazisulversicolor, exantemele virale si eruptiile medicamentoase (PBP).

•Aveti în vedere chestionarul de screening autoadministrat de pacient, cum este,de pilda, instrumentul de screening epidemiologic pentru psoriazis (psoriasisepidemiology screening tool - PEST) pentru depistarea precoce a artritei psoriazicela bolnavii cu simptome articulare (C).8

•Suspectati artrita psoriazica la pacientii cu psoriazis care dezvolta redoarearticulara matinala cu durata de peste 30 de minute, redoare vertebrala care seamelioreaza cu exercitiul fizic, tumefierea articulatiilor, dureri ale articulatiilorsau dactilita (tumefiere difuza sau deget "în cârnat") (PBP).

•Revedeti bolnavii anual (PBP). Ca parte a acestui control:

-Optimizati tratamentul topic (vezi recomandarile ce urmeaza) (PBP)

-Documentati severitatea bolii utilizând indicele calitatii vietii dermatologic(vezi caseta cu instrumente de evaluare online) (D)

-Evaluati pentru simptome de artrita (D)

-Screening pentru depresie (D)

-La pacientii cu boala severa, masurati indicele de masa corporala, tensiuneaarteriala si profilul lipidic si faceti screening pentru diabet zaharat (D).

 

Trimiterea

•Oferiti trimitere la dermatolog pentru bolnavii care nu raspund la tratamentultopic si in cazul carora scorul indicelui de calitate a vietii dermatologiceste >5 (D).

•Dirijati pacientii cu psoriazis eritrodermic (fig. 3) sau cu psoriazis pustulosgeneralizat la departamentul de dermatologie, ca urgenta (D).

•Trimiteti-i la reumatolog pe toti cei suspectati a avea artrita psoriazica,pentru diagnostic precoce si tratament adecvat, cu trecerea de la medicamenteleantireumatice care influenteaza boala, la tratament cu factor de necrozaantitumoral, daca este necesar, reducând, astfel, leziunile articulare (B).

•Pentru psoriazisul gutat, luati în considerare trimiterea precoce a celor carenu raspund la tratament topic pentru eventuala fototerapie (PBP).

 

Tratament

•Încurajati un stil de viata sanatos, care sa includa practicarea regulata a exercitiilorfizice, managementul greutatii corporale, abandonarea fumatului si consumul moderatde alcool (D).

•Încurajati pacientii sa se angajeze activ în managementul îngrijirii lor (D).Discutati cu ei optiunile terapeutice, riscurile si beneficiile, crescand,astfel, oportunitatea implicarii lor în luarea deciziilor (D).

•Pentru a mentine complianta, mentineti un numar minim de tratamente pe zi (D).

 

Tratamente topice

•Luati în considerare aplicarea regulata de emolient pentru a reduce scuamele sia contribui la imbunatatirea altor simptome, cum este, de exemplu, pruritul(PBP).

•În psoriazisul în placi, oferiti corticosteroizi în aplicare topica,intermitent, pe termen scurt sau o combinatie cu corticosteroid potent plusunguent cu calcipotriol pentru ameliorare rapida (A). Evitati utilizarearegulata a corticosteroizilor topici potenti ori foarte potenti pe perioade indelungate,din cauza riscului de reactii adverse pe termen lung, cum este atrofia cutanata(D). Pentru utilizare prelungita este adecvat un analog de vitamina D. Alegetiîntâi calcipotriol, dar daca acesta produce tulburari iritative locale, schimbaticu un alt analog de vitamina D (A). Daca un astfel de analog este ineficace saunetolerat, aveti în vedere gudronul de carbune (solutie, crema ori  lotiune), tazaroten gel sau contactul scurtcu ditranol (30 de minute de expunere in cazul pacientilor cu câteva placirelativ mari de psoriazis) (B).

•În psoriazisul scalpului, recomandati utilizarea pe termen scurt acorticosteorizilor topici potenti ori a combinatiei unui corticosteroid potentcu un analog de vitamina D (B).

•Pentru bolnavii cu scuame groase la nivelul scalpului, tratati initial prinaplicare nocturna fie de acid salicilic, fie de preparate cu gudron sau cuuleiuri (precum uleiul de masline sau cel de cocos), pentru a îndepartascuamele groase (PBP).

•În psoriazisul unghial, aveti în vedere corticosteroizii topici, acidulsalicilic, calcipotriol ori tazaroten utilizat fie singur, fie în combinatii(PBP).

•În psoriazisul facial si în cel de pe zonele de flexie, oferiti corticosteroizitopici cu potenta moderata pentru utilizarea de prima linie pe termen scurt(B). La pacientii care nu raspund la acest tratament, recomandati analogi devitamina D sau unguent cu tacrolimus pentru utilizare intermitenta, daca estetolerat (B). Evitati administrarea terapiilor cu proprietati iritante(ditranol, retinoizi topici) pe zonele de flexie (PBP).

 

Asistenta secundara -artrita psoriazica

•Echipele de dermatologi si reumatologi trebuie sa coopereze strâns pentru  managementul bolnavilor cu afectare severaarticulara si cutanata (PBP). Propuneti-va, in locul terapiilor multiple, omonoterapie ce trateaza atât afectiunea tegumentara cât si pe cea articulara (PBP).

•Oferiti metotrexat pentru a trata artrita psoriazica (C), mai ales când esteasociata cu psoriazis sever cutanat (PBP).

•Pentru pacientii cu artrita psoriazica periferica, indicati ca alternativa medicamentulantireumatic ce influenteaza boala - leflunomid (A) sau sulfasalazina (C).

•Oferiti tratament cu un medicament biologic (adalimumab, etanercept oriinfliximab) pentru bolnavii cu artrita psoriazica activa care nu raspund, auintoleranta sau au avut contraindicatii la cel putin doua medicamente cemodifica boala (A).

•Exista insuficiente dovezi pentru a sprijini o recomandare de-a utiliza ciclosporinaîn artrita psoriazica. Pacientii nu trebuie sa se astepte la un esec ca raspunsla ciclosporina înainte de a fi eligibili pentru tratamentul cu medicamentbiologic (PBP).

 

Asistenta secundara -psoriazis

•Pentru bolnavii de psoriazis care nu raspund la tratament topic oferitifototerapie cu ultraviolete B în banda îngusta (B). Pentru cei care nu raspundla o atare terapie, aveti în vedere fotochimioterapia cu psoralen plusultraviolete A (B). Sfatuiti pacientii sa nu utilizeze solarul ca sursa de luminaultravioleta pentru tratament (PBP).

•Pentru cei cu psoriazis sever sau refractar, luati în considerare tratamentulsistemic cu ciclosporina, metotrexat sau acitretin, dupa discutareabeneficiilor si a riscurilor (B):

-Indicati metotrexat pentru utilizare de lunga durata si pentru cazurile în careexista artrita psoriazica concomitenta (B)

-Oferiti ciclosporina pentru tratamentul pe termen scurt, intermitent (A)

-Considerati acitretin ca alternativa, (B) cu exceptia femeilor de vârsta fertila(PBP).

•Pentru pacientii care nu sunt eligibili pentru terapie sistemica, aveti invedere esterii acidului fumaric ca terapie de întretinere alternativea (B).

•Recomandati medicamente biologice (adalimumab, etanercept, infliximab oriustekinumab) pacientilor cu psoriazis sever care nu raspund, care au o contraindicatiesau care prezinta intoleranta la fototerapie si la alte terapii sistemice,inclusiv ciclosporina si metotrexatul (A).

•Oferiti celor care au initiat sau au trecut pe tratamente sistemice ori biologiceoportunitatea de a se înrola în British Association of Dermatologists BiologicsIntervention Register (BADBIR) pentru evaluarea sigurantei pe termen lung(PBP).

•Asigurati-va ca în sectia de dermatologie tratamentul este disponibil pentru bolnaviicu psoriazis sever (D).

•Aveti în vedere clinici conduse de cadre medii, cu servicii precum urmarireaîncarcarii cu cazuri de specialitate, acces repetat pentru pacientii cu boalarecurenta si monitorizarea terapiilor sistemice (D).

 

Depasirea barierelor

Sunt necesare resurse în asistentaprimara pentru controlul anual al pacientilor, în vederea evaluarii impactuluicomplet al acestor afectiuni asupra calitatii vietii, a identificarii celor cu formemai severe de boala ce necesita servicii specializate si a evaluarii comorbiditatilor,precum depresia ori maladia vasculara. În asistenta secundara este bine ca, încadrul îngrijirii multidisciplinare, sa se gaseasca timpul necesar pentru aoptimiza evolutia bolnavului pe termen lung, pentru a face fata imperativuluipreluarii cu prioritate a cazurilor noi. Fototerapia, tratamentele sistemice, celebiologice si terapiile pentru pacientii spitalizati implica, din ce in ce maimult, utilizarea unor resurse substantiale.

Educatia medicala, atat cea universitaracat si cea postuniversitara, trebuie sa reflecte prevalenta si ponderea pso­riazisuluisi a artritei psoriazice în populatie. Poate ca medicii generalisti nu auprimit instruire specifica reumatologica sau dermatologica pentru diagnosticarea,evaluarea si managementul unor asemenea conditii. Specialistii trebuie saadopte noile concepte legate de întelegerea si tratarea comorbiditatilor dinpsoriazis si din artrita psoriazica si sa se mentina documentati în aceastaarie terapeutica în rapida dezvoltare.

  

Contributii: ADB si ADO au realizat prima varianta a articolului.Toti autorii au fost implicati în protocol, în evaluarea dovezilor, în analizarezultatelor, în revizuire si în aprobarea finala a lucrarii. ADB estegarantul.

Finantare: Nu s-a primit finantare pentruscrierea acestui rezumat.

Conflicte deinterese: Totiautorii au completat formularul Unified Competing Interest de pewww.icmje.org/coi_disclosure.pdf (disponibil la cerere, de la autorulcorespondent) si au declarat ca: nu au avut nicio finantare de la vreo organizatiepentru lucrarea de fata; ADB a fost remunerat pentru consultanta si livrarea deprelegeri pentru Abbott, Pfizer, MSD, Janssen-Cilag, Leo si Basilea si oferaconsultanta pentru Merck si Novartis; MHB este angajat de SIGN; JL a fost platitde Leo pentru participare la întrunirea Abbott Advisory Board si pentrufurnizarea de educatie postuniversitara, a primit sponsorizare pentru întruniride la Pfizer si a realizat trialuri finantate de Janssen-Cilag, Merck, Serono,Schering-Plough, Abbott si Pfizer; HW a fost remunerat pentru opinie de expertîn cadrul Psoriatic Arthritis Advisory Panel si pentru a realiza si furnizaprezentare educationala pentru Wyeth si a primit sponsorizare de la Abbottpentru participare la conferinte; institutia unde lucreaza HW va primi fonduripentru participarea la un studiu privind validitatea chestionarului PEST; RR aprimit deconturi pentru cheltuieli de calatorie si înregistrare la conferintade la Wyeth; ADO a fost remunerat pentru participare la o întrunire acomitetului consultativ de la Abbott si Schering-Plough si pentru furnizarea deprelegeri pentru Wyeth si Abbott si a fost sponsorizat pentru participare laconferinte de catre Wyeth si, respective, de Janssen-Cilag; institutiaangajatoare a lui ADO a primit granturi pentru realizarea trialurilor clinicepe produse biologice de la Abbott, Wyeth, Schering-Plough si Janssen-Cilag;nicio alta relatie sau activitate ce ar putea influenta lucrarea de fata.

Provenienta simodalitate de recenzare:Articol comandat, fara evaluare externa.

 

Nua fost necesar consimtamântul pacientului (pacient anonim, decedat sauipotetic).

 

 

 

 

 

Gradulrecomandarilor se coreleaza cu puterea dovezilor care le sprijina. Nu reflectaimportanta clinica a recomandarii

A • Cel putin o metaanaliza de înaltacalitate, o sinteza sistematica a trialurilor controlate randomizate ori untrial controlat randomizat cu un risc foarte redus de eroare si directaplicabila la populatia tinta; sau

B • Un cuantum de dovezi constând înprincipal din metaanalize bine realizate, sinteze sistematice ale trialurilorcontrolate, randomizate in general ori doar ale celor cu risc redus de erori,direct aplicabile la populatia tinta si care au o concordanta generala arezultatelor

C • Totalitatea dovezilor ce includ cercetariclasificate drept sinteze sistematice de înalta calitate ale studiilor de tipcaz-control sau ale unor astfel de studii cu un risc foarte scazut de factoride eroare si o mare probabilitate de relatie cauzala si care sunt direct aplicabilela populatia tinta si au o concordanta generala a rezultatelor; sau

•Dovezi extrapolate din studiile prezentate la A

•Un cuantum de dovezi ce includ studii bine conduse de tip caz-control sau decohorta, cu un risc redus de eroare si o probabilitate moderata de relatiecauzala, cu aplicabilitate directa la populatia tinta si cu concordanta generalaa rezultatelor; sau

•Dovezi extrapolate din studiile prezentate la B

D • Studii non-analitice, precumprezentarile de caz, seriile de cazuri, opinia expertilor; sau

•Dovezi extrapolate din studiile prezentate la C

Puncte de bunapractica (PBP)

Ceamai buna practica recomandata pe baza experientei clinice a grupului pentruelaborarea ghidurilor

 

Fig. 1│Explicareaclasificarii recomandarilor SIGN

 

 

Fig. 2│Psoriazis pustulos generalizat

 

Fig. 3│Psoriazis eritrodermic

 

Fig. 4│Psoriazis gutat („în picatura")

 

  

Instrumente de evaluare onlinepentru psioriazis si pentru artrita psoriazica

•Dermatology life quality index (DLQI - indicele dermatologic pentru calitateavietii) - www.dermatology.org.uk/quality/quality-dlqi.html

• Modul decalcul al psoriasis area severity index (PASI - indicele de severitate aregiunii afectate de psoriazis) - http://pasi.corti.li/

• Chestionarulpsoriasis epidemiology screening tool (PEST -instrument pentru screeningul caracterului epidemiologic al psoriazisului) - www.arthritisresearchuk.org/arthritis_information/information_for_medica...

• Bathankylosing spondylitis disease activity index (BASDAI - indicele de evaluareglobala a spondilitei anchilozante) - http://basdai.com/BASDAI.php

• Bathankylosing spondylitis functional index (BASFI - indicele functional alspondilitei anchilozante) - http://basdai.com/BASFI.php

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Rodica Chirculescu
Autor: 
A D Burden,1 M Hilton Boon,2 J Leman,3 H Wilson,4 R Richmond,5 A D Ormerod,6, 7 din partea Guideline Development Group