Managementul bolii ulceroase venoase

Mesaj de eroare

  • Notice: Undefined index: taxonomy_term în similarterms_taxonomy_node_get_terms() (linia 518 din /home/bmj/public_html/sites/all/modules/similarterms/similarterms.module).
  • Notice: Undefined offset: 0 în similarterms_list() (linia 221 din /home/bmj/public_html/sites/all/modules/similarterms/similarterms.module).
  • Notice: Undefined offset: 1 în similarterms_list() (linia 222 din /home/bmj/public_html/sites/all/modules/similarterms/similarterms.module).

Ulcerul venos al piciorului constituie cea mai severa faza finala din spectrul bolii venoase cronice. Cea mai frecventa forma de ulcer al piciorului este reprezentata de ulcerele venoase, a caror prevalenta, conform studiilor observationale, este de 1-1,5%.1, 2 Un studiu transversal, pe un esantion de 1 566 de persoane cu vârste cuprinse între 18 si 64 de ani, din populatia urbana scotiana, estima ca prevalenta ulcerului venos este de circa 1%.3

Surse Si criterii de selecTie

Am cautat în baza de date PubMed si în CochraneLibrary folosind urmatoarele cuvinte cheie: "ulcer venos al piciorului", "ulcerevenoase ale piciorului", "ulcere venoase", "ulcere ale piciorului", combinatecu "tratament", "interventie chirurgicala endoscopica subfasciala a venelorperforante", "interventie chirurgicala" si "terapie prin compresie". Ne-amlimitat la articolele în limba engleza. Am folosit date atat din rezumatelepublicate, prezentate la întâlnirile stiintifice de referinta, cat si dinmanualele de chirurgie vasculara; s-a acordat prioritate celor furnizate de sintezelesistematice si de studiile randomizate, controlate, de mari dimensiuni si cu unprotocol de lucru corect.

 

Ulcerul venos al piciorului constituiecea mai severa faza finala din spectrul bolii venoase cronice. Cea mai frecventaforma de ulcer al piciorului este reprezentata de ulcerele venoase, a carorprevalenta, conform studiilor observationale, este de 1-1,5%.1, 2 Unstudiu transversal, pe un esantion de 1 566 de persoane cu vârste cuprinseîntre 18 si 64 de ani, din populatia urbana scotiana, estima ca prevalentaulcerului venos este de circa 1%.3 Costul estimativ al tratamentuluiaferent reprezinta, în tarile vest-europene, 1% din bugetul anual al îngrijirilorde sanatate,4 iar in SUA - unde maladia afecteaza peste sasemilioane de pacienti si determina pierderea a doua milioane de zile lucratoarepe an - se apropie de 2,5 miliarde $ (1,6 miliarde ₤; 1,8 miliarde €).5Potrivit unui studiu prospectiv recent, realizat în 23 de centre specializatedin Germania, costul mediu total al tratamentului ulcerului venos per pacient per an este de circa 9 569 € (8 658 €,adica 92%, costuri directe; 911 €, adica 8%, costuri indirecte).6

Abordarea terapeuticapoate fi conservatoare (repaus la pat, tratament local si compresiuni) sauchirurgicala (ablatia venelor perforante si superficiale si reconstructia celorprofunde).

     Prezentasinteza examineaza preventia si tratamentul ulcerelor venoase ale piciorului sise bazeaza în special pe date obtinute din studii observationale, precum si dinmai multe sinteze si metaanalize.

Ceeste ulcerul venos al piciorului si cine face aceasta boala?

Ulceratia pielii este o leziuneinflamata, circumscrisa, cu pierderea completa a epidermului si, posibil, aunei parti a dermului si a grasimii subcutanate. Ulcerul venos este o zona dediscontinuitate epidermica ce persista timp de minimum patru saptamâni si careapare ca rezultat al hipertensiunii venoase si al insuficientei pompelormusculare. Fiziopatologia care sta la baza afectiunii este hipertensiuneavenoasa determinata de refluxul, obstructia sau insuficienta pompei muscularede la nivelul gambei, ce afecteaza sistemul venos superficial (vena safena maresi mica), sistemul venos profund ori venele perforante dintre cele douasisteme. În fig. 1 este prezentat sistemul venos superficial si profund,inclusiv venele perforante. Ulcerele venoase pot supura. Clasic, ele se gasescîn zona dintre jumatatea gambei si glezna.

Factorii derisc pentru boala venoasa ulceroasa sunt cei asociati cu insuficienta venoasa:vârsta înaintata, sexul masculin (raportul barbati:femei variaza între 1,5:1 si10:1), tromboza venelor profunde, flebita, traumatismele piciorului, insuficientacardiaca congestiva, antecedentele familiale de boala ulceroasa a piciorului,obezitatea, numarul crescut de sarcini, meseriile ce implica statul prelungit înpicioare. Intrucat conduc la insuficienta venoasa, afectiunile articulatiilorsau cele neurologice care scad activitatea la nivelul picioarelor pot fi si eleadaugate la lista mentionata.

Ulcerelevenoase pot fi primare sau, mai putin frecvent, secundare unor cauzeidentificabile (de exemplu, un traumatism ori tromboza venoasa). Cele primarese dezvolta spontan, ca rezultat al hipertensiunii venoase, iar datorita refluxuluivenos,  presiunea venoasa scade în timpulexercitiilor fizice; ele nu sunt nici congenitale si nici nu au o cauzacunoscuta.

Au existat maimulte teorii ce au încercat sa elucideze patogenia bolii venoase cronice intotalitate, dar niciuna dintre ele nu a putut explica întregul proces. Uniiexperti au afirmat ca alterarile de la nivelul pielii ar putea aparea fie caurmare a interferentei dintre hipertensiunea venoasa si furnizarea corecta anutrientilor la nivelul pielii si al tesutului subcutanat,7 fie carezultat al hipoxiei tisulare.8 Un investigator a identificat, în tesuturiledin jurul ulcerelor venoase, o crestere de volum a capilarelor si importantedepuneri de fibrina pericapilar, insa nu s-a demonstrat niciodata ca modificarilementionate ar fi fost asociate cu deficiente la nivelul nutrientilor sau alprocesului de difuziune a oxigenului. Studiile de microcirculatie au aratat cahipoxia nu este cauza ulcerelor venoase.9 Hipertensiunea venoasaduce la extravazarea hematiilor si a macromoleculelor, ceea ce genereazamodificari inflamatorii la nivelul microcirculatiei, însotite de migrarealeucocitelor în derm. Evenimentele mentionate declanseaza intreaga cascada demodificari patologice, in cadrul carora factorul β de transformare a cresteriijoaca un rol important; apar, in consecinta, fibroza dermica,lipodermatoscleroza si în final, ulceratia.9, 10

 

Cumse evalueaza un ulcer al piciorului

Anamneza

Pacientii pot avea semne deinsuficienta venoasa, precum dureri, senzatie de picioare grele, edem, crampe,prurit, parestezii si picioare nelinistite. Simptomatologia mentionata seagraveaza, de obicei, spre sfârsitul zilei.

 

Examen clinic

Semnele variaza în functie deseveritatea bolii. Modificarile tipice de la nivelul tegumentului, asociatehipertensiunii venoase, pot fi vizibile înainte de aparitia ulceratiei; eleinclud varicozitati ale jumatatii inferioare a piciorului, edeme, dermatitavenoasa însotita de hiperpigmentare ca urmare a depozitarii de hemosiderina lanivelul pielii, lipodermatoscleroza asociata cu subtierea si fibrozarea tesutuladipos situat sub piele. În fig. 2 si 3 sunt prezentate exemple de ulcerevenoase si modificarile tipice de la nivelul pielii.

Medicul careefectueaza examenul clinic trebuie sa noteze localizarea exacta, marimea,culoarea si gradul de necroza al unui ulcer si sa palpeze pulsul la nivelularterelor periferice. Complicatiile rare ori severe ale ulcerului venos cuprindosteomielita si dezvoltarea unui carcinom scuamocelular la baza ulceratiei.11

 

Clasificare

În 1994, American Venous Forum apublicat clasificarea ulcerelor venoase pe baza examenului clinic, a etiologiei,distributiei anatomice si disfunctiei fiziopatologice (Clasificarea CEAP). Clasificareaclinica se bazeaza pe semnele clinice obiective de boala venoasa cronica (C0-6)(fig. 4), diferentiate, ulterior, pentru pacientii asimptomatici (A) si pentrucei simptomatici (S), si este organizata crescator, în functie de severitateabolii, iar cea etiologica recunoaste trei categorii de disfunctie venoasa:congenitala, primara si secundara (EC, EP, ES). Cea anatomica descrieextinderea anatomica a bolii venoase - afectarea venelor superficiale (AS),profunde (AD) ori perforante (AP). Pot fi implicate unul, doua sau toate cele treisisteme. Semnele clinice si simptomele de disfunctie venoasa pot avea carezultat refluxul (PR), obstructia (PO) ori ambele (PR, O).

 

Investigatii

Ulcerele venoase primare nu pot fidiferentiate de cele secundare (unui traumatism sau trombozei venoase profunde,de exemplu) numai pe baza anamnezei ori a examenului clinic. Daca este prezentpulsul arterial periferic, în urma evaluarii indicelui glezna-brat cu ajutorulecografiei Doppler se poate face distinctia între boala venoasa si cea arteriala.

Conformconsensului expertilor prezentat într-un document publicat în 2006, de catreUniunea Internationala de Flebologie, orice pacient cu ulcer venos trebuie safie investigat prin ecografie duplex,12 cea mai buna modalitate de aconfirma sau de a exclude prezenta disfunctiei venoase; o asemenea evaluarepoate stabili daca venele profunde, safena mare, safena mica si tributarele lorsunt dilatate, congestionate ori incompetente, daca exista vene perforanteincompetente, daca problema este generata de reflux, de obstructie anatomicasau de ambele.

Desi totipacientii trebuie sa efectueze ecografie duplex, exista doar câteva dateprivind specificitatea si sensibilitatea metodei pentru cei cu ulcer venos. Unstudiu mic (20 de subiecti cu ulcer venos), efectuat în 1997, arata ca sensibilitateasi specificitatea metodei în diagnosticul incompetentei venoase este de 79,2% si,respectiv, de 100%.13

 

Cumse trateaza ulcerele?

Abordarea terapeutica a ulcerelorvenoase este fie conservatoare (repaus la pat, ridicarea picioarelor, tratamentlocal sau compresiune), fie chirurgicala (ablatia venelor superficiale siperforante, reconstructia venelor profunde, si, mai recent, interventiechirurgicala endoscopica subfasciala a venelor perforante - SEPS, combinata culigaturarea venelor superficiale). Scopul ambelor, in cazul pacientului cuinsuficienta venoasa cronica, este controlarea simptomelor, stimularea vindecariiulcerului si prevenirea recidivei. Nu exista niciun tratament medicamentospentru ulcerul venos al piciorului.14 Utilizarea de rutina aantibioticelor pentru a grabi vindecarea nu este sprijinita de dovezi, iarutilitatea antisepticelor este neclara.15

 

Managementulconservator

În ciuda dezvoltarii chirurgiei,tratamentul primar, pe plan international, ramâne cel nechirurgical. Repausulstrict la pat si ridicarea membrului inferior afectat sunt masuri despre carese stie cu siguranta ca sunt eficiente în tratamentul ulceratiei venoase, dar oatare abordare este impracticabila de catre majoritatea pacientilor.

  

Tratamentulcompresiv

Compresiunea este standardul de aurca metoda conservatoare pentru tratamentul si prevenirea ulcerelor. Desi nu se stieexact cum actioneaza, o astfel de terapie trebuie sa fie efectuata continuu (24de ore pe zi), pâna la vindecare (fig. 5).

Compresiunea sepoate aplica folosind bandaje, sosete compresive sau o combinatia dintreacestea doua. În tabelul 2 sunt prezentate diferite tipuri de sosete compresivedisponibile. Nu exista un standard international care sa functioneze ca ghidreferitor la ce tip de compresiune trebuie folosit. În practica generala, pentrutratamentul ulcerelor se utilizeaza, cel mai adesea, un bandaj din patrustraturi (un sistem elastic), iar pentru preventia recidivei se folosesc sosetecompresive.

O metaanalizarecenta a trialurilor randomizate care au comparat utilizarea bandajului înpatru straturi cu cele scurte, extensibile, a aratat ca aplicarea celui dintai- care este metoda standard în Marea Britanie - a fost asociata cu un timp devindecare semnificativ mai scurt decat in cazul folosirii bandajelor scurte,extensibile (model multifactorial pe baza a cinci studii: indice de risc(Hazard Ratio, HR) 1,31, interval de încredere (Confidence Interval, CI) 95% 1,09-1,58;P=0,005). Datele obtinute din doua studii ce au monitorizat efectele adverse auaratat ca între cele doua tipuri de bandaje nu a fost demonstrata existentaniciunei diferente în ceea ce priveste profilul efectelor adverse. Bandajul înpatru straturi este confectionat din lâna ortopedica, bandaj elastic, îmbracateîntr-un strat adeziv de retentie. Toate straturile sunt aplicate de la degetela genunchi si, în mod normal, ele trebuie sa fie reînnoite saptamânal, desi potfi schimbate ori de câte ori este necesar.17

O recentametaanaliza a studiilor care au realizat comparatii intre diferitele tipuri debandaje, pe de o parte, si sosetelele cu design special, pe d ealta parte, auaratat ca, în cazul celor din urma, a fost obtinuta o compresiune mai buna, iarpacientii le-au folosit mai usor si au declarat ca sunt mai putin dureroase,18in rândul lor observandu-se si faptul ca proportia ulcerelor vindecate era maimare decat in cazul utilizatorilor de bandaje (62,7% v 46,6%; P<0,001). Timpul mediu de vindecare (sapte studii, 535 de subiecti) a fost cu trei saptamânimai scurt în cazul folosirii sosetelor (P=0,001), comparativ cu bandajele.Aderenta la tratament îmbunatateste probabilitatea de vindecare, toate cercetarileidentificand-o drept un factor determinant al acestui proces. Un studiu care aurmarit 113 pacienti timp de 15 ani a aratat ca vindecarea a fost de 97% la subiectiicomplianti la tratament si de 55% la cei necomplianti; timpul mediu devindecare a ulcerului a fost de 5,3 luni, iar rata de recidiva în cinci ani afost de 29%; in grupul non-compliant, toate ulcerele au recidivat dupa 36 deluni.19

Problemele celemai frecvente aparute ca urmare a utilizarii sosetelor sau a bandajelorcompresive au fost durerea, disconfortul si pruritul. O sinteza Cochranepublicata în 2006 a evaluat in ce masura durerea este corelata cu un anumit tipde compresiune. Nu au existat diferente clare între loturile de tratament. Folosireasosetelor poate fi asociata cu mai putina durere comparativ cu bandajele, darconcluzia autorilor a fost ca sunt necesare noi cercetari in acest sens.20

Sosetele sibandajele pot fi aplicate de o asistenta cu experienta.

 

Îngrijirealeziunilor

În caseta sunt prezentate succintmai multe tipuri de substante disponibile pe piata pentru îngrijirealeziunilor.9 Nu exista dovezi care sa arate ca unul dintre produseare un beneficiu special. Conform unei sinteze Cochrane a 42 de studiirandomizate ce au evaluat diferite tipuri de substante adecvate in cazululcerelor venoase, cele ce pot fi aplicate pe sub bandaje sau sosete sunt, nu rareori,simple, ieftine, non-aderente.21 Reactiile alergice la cele cu utilizaretopica reprezinta, însa, o problema clinica majora.

 

Managementulchirurgical

Sistemulvenos superficial

În anul 2007, un trial randomizatcontrolat care a evaluat diferentele dintre tratamentul ulceratiei venoasecronice cu compresiune si combinatia compresiune-interventie chirurgicala asistemului venos superficial a aratat ca terapia combinata nu îmbunatatesterata de vindecare (89% v 93%); ea aredus recidiva pe o perioada de patru ani (51% v 27%; P<0,01) si a avut ca rezultat o proportie mai mare detimp fara boala (78% v 71%; P=0,007Mann-Whitney U test).22 Abordarea prin laser endoluminal,radiofrecventa de ablatie si scleroterapia cu spuma ghidata ecografic sunt metodeterapeutice rapide aplicabile in cazul venelor varicoase, dar nu exista dateprivind eficacitatea lor în tratamentul ulcerelor venoase.

 

Veneleperforante

Este neclar rolul incompetenteivenelor perforante în fiziopatologia insuficientei venoase cronice. Interventiachirurgicala endoscopica subfasciala a venelor perforante este utilizata caparte a tratamentului insuficientei cronice severe. Venele perforanteincompetente sunt ligaturate endoscopic, procedeu în care incizia se faceproximal de ulcer în tegument sanatos.

O sintezasistematica a rezultatelor managementului chirurgical care cuprinde si interventiachirurgicala endoscopica subfasciala a fost publicata înca din anul 2004. Inurma cautarii au fost identificate 20 de studii - un trial randomizat si 19serii de cazuri - în care au fost tratate 1 140 de membre inferioare. Dupacombinarea rezultatelor, autorii au aratat ca ulcerele s-au vindecat în 88% dintrecazurile tratate chirurgical (interval de încredere 95%; 83%-92%). Timpulmedian de vindecare a fost de 30-60 de zile. Rata de recurenta a ulcerelor afost de 16% (11%-21%; limite 0-28%). Timpul mediu de recidiva a fost de 21 deluni (perioada medie de urmarire - 29 de luni).23 Interventiachirurgicala endoscopica subfasciala a venelor perforante, combinata cu operatiala nivelul venelor superficiale, ca plan de tratament al ulcerului piciorului,a fost evaluata în studii prospective cu o durata mai lunga de urmarire. Ratelede vindecare au variat între 83% si 97%, iar rata recidivelor s-a situat între6% si 27%.24‑28 

În toatestudiile, tratamentul chirurgical endoscopic a fost combinat cu cel princompresiune în ambulator si cu abordarea chirurgicala a sistemului venossuperficial. Rolul interventiei endoscopice subfasciale a venelor perforante ramâneneclar.

 

Sistemulvenos profund

Nu este disponibil un tratamenteficace pentru patologia secundara a venelor profunde. Desi practicata doar rareori,repararea valvelor în cazul afectarii primare a acestora este cea mai bunaalternativa existenta (nivel de dovezi 4). Mai multe serii de cazuri au avutrezultate promitatoare în urma recanalizarii minim invazive a venelor obstruatepost-tromboza, dar tehnica trebuie în continuare studiata.3

Nu suntdisponibile date care sa sprijine interventia chirurgicala în scop preventiv lapotentialii ei beneficiari.

 

Au contribuit:WBvG a scris forma initiala a manuscrisului si este garantul lui. EDW si CW aucontribuit la realizarea lui, l-au evaluat critic si l-au revizuit.

Conflicte de interese: Totiautorii au completat Unified Comseting Interests de pe www.icmje.org/coi_disclosure.pdf(disponibila la cerere, de la autorul corespondent) si au declarat ca: nu s-aprimit finantare de la nicio organizatie pentru lucrare; în ultimii trei ani nuau existat relatii financiare cu nicio organizatie ce ar putea avea un interes legatde lucrarea publicata; nu exista alte relatii sau activitati ce ar puteainfluenta articolul.

Provenienta si modalitate de recenzare:Articol comandat, cu evaluare externa.

 

Puncte cheie

Boala venoasa este cea mai frecventa cauza a ulceruluipiciorului

Semnele de hipertensiune venoasa cuprind varicozitatiale membrelor inferioare, edeme, dermatita venoasa cu hiperpigmentare silipodermatoscleroza

Principala forma de tratament este compresiunea, desiinterventiile chirurgicale pot ajuta la grabirea vindecarii

Sistemul de compresiune cu mai multe componente estemult mai eficient decât cel cu una singura

Nu exista solutii cu administrare topica cu rezultatesuperioare

Interventia chirurgicala endoscopica subfasciala avenelor perforante reduce rata de recidiva

 

Fig. 1. Sistemul venos superficial alpiciorului (stânga) si sistemul venos profund (dreapta).

DR

Vena iliaca externa

Vena femurala comuna

Vena femurala profunda

Venele tibiale anterioare

Venele peroneene

Vena metatarsiana plantara

Venele tibiale posterioare

Vena femurala

Segmentul popliteu al venei femurale

STG

Jonctiunea safeno-femurala

Perforantele lui Hunter la nivelul copasei, proximal

Perforantele lui Dodd la nivelul coapsei, distal

 Marea venasafena

Perfornatele lui Boyd în jurul genunchiului

Perforantele lui Cocket la nivelul arcului venosposterior

  

Fig. 2 ׀ Ulcer venos pe fata medialaa piciorului (lânga maleola). Zona ulcerata mica din centru este înconjurata demodificarile tegumentare tipice: subtierea si fibrozarea tegumentului.

 

Tabelul 1 ׀ Clasificare clinica

Clasa

Semne

C0

Fara semne vizibile sau palpabile de boala venoasa

C1

Telangiectazii sau vene reticulare

C2

Vene varicoase

C3

Edem

C4

Modificari tegumentare precum lipodermatoscleroza

C5

Ulceratie vindecata

C6

Ulceratie activa

 

Fig. 3 ׀ Ulcer venos complicat alpiciorului, imediat deasupra gleznei drepte. Proximal de ulcer, tegumentul estesubtiat si dureros (lipodermatoscleroza). Ulcerul acopera circumferentialpartea inferioara a piciorului. Distal de ulceratia cea mai mare se observamultiple ulcere venoase mici.

  

Fig. 4 ׀ Ulcer venos al piciorului.Semnele clinice sunt: edem, modificari tegumentare tipice si ulcerare activa(CEAP C3, C4 si C6)

  

Fig. 5 ׀ Acelasipacient ca în figura 3, la cinci luni de la începerea tratamentului ambulatorprin compresiune. Ulcerul s-a vindecat, dar înca se mai observa modificaritegumentare si edem. (CEAP C3, C4, and C5)

  

Tabelul 2 ׀ Clasificarea sosetelorcompresive (Marea Britanie)

Clasa

Suport

Presiune la nivelul gleznei

Indicatii

1

Usor

14-17 mm Hg

Terapia venelor varicoase

2

Mediu

18-24 mm Hg

Tratamentul hipertensiunii cronice severe si al bolii varicoase severe; preventia ulcerelor venoase ale piciorului

3

Puternic

25-35 mm Hg

Terapia varicozitatilor foarte severe; preventia ulcerelor venoase.

  

CercetAri ulterioare Si studii în CURS DE desfASurare

• Cercetarile ulterioare trebuie sa-si propuna sareduca prevalenta hipertensiunii venoase

• Compresiunea venoasa în ambulator este piatra detemelie a tratamentului, astfel ca este necesara cresterea compliantei prinîmbunatatirea tehnicilor de compresiune.

• Terapia insuficientei venoase superficiale ar trebuisa se îmbunatateasca rapid odata cu introducerea tehnicilor percutane (laserendoluminal, radiofrecventa de ablatie, scleroterapie cu spuma)

• Daca tratamentul pentru incompetenta venelor perforantese va dovedi a fi eficient, se impune investigarea rapida a terapiei miniminvazive a acestora, precum ablatia termica endovenoasa (prin laser,radiofrecventa sau aburi) si ablatia chimica

• Eficienta tratamentelor minim invazive pentruincompetenta venelor profunde (insuficienta si obstructia) trebuie doveditaînainte de aplicarea lor pe scara larga

• Este importanta evaluarea masurilor menite sa previnaulcerele venoase  

• Indepartarea chirurgicala precoce a trombilor dintrombozele venoase profunde este testata, actualmente, în trei studiirandomizate

 

Sfaturi pentru medicii nespecialiSti

• Ulcerele venoase primare apar la bolnavii cuhipertensiune venoasa si cu insuficienta a functiei de pompa a gambei

• Pacientii cu ulcere venoase ale partii inferioare apiciorului vor fi investigati prin ecografie duplex pentru integritateasistemului venos profund si superficial.

• Daca este absent pulsul la arterele perifericetrebuie sa se calculeze indicele glezna-brat si sa fie initiate investigatiilepentru boala arteriala periferica.

• Compresiunea cu bandaje în patru straturi este maieficace decât cea într-un singur strat în tratamentul ulcerului, desi pacientiitolereaza sosetele elastice mai bine decât bandajele.

• Complianta la compresiunea aplicata 24 de ore din 24este importanta în vindecarea ulcerului si în prevenirea aparitiei unor noiulcere.

 

Surse educaTionale suplimentare

Resursepentru pacienti

veinforum.org (http://veinforum.org/index.php?page=patients)- Un forum pentru pacientii cu boala venoasa cronica si cu ulceratii,unde acestia sunt sfatuiti cum sa utilizeze tratamentul compresiv si li se oferainformatii despre anatomie si patologie. Include un manual al venelor pentru ceisuferinzi.

(http://veinforum.org/index.php?page=handbook-index)

vascular.co.nz (www.vascular.co.nz/chronic_venous_insufficiency%20and%20leg%20ulceration.htm)-

Website care explica, în termeninon-medicali, toate aspectele bolii venoase ulceroase.

Resurse pentruprofesionisti

veinforum.org (http://veinforum.org/index.php?page=medical-professionals)- Un forum pentru specialistii din sistemul de sanatate. Continelinkuri catre manuale ale afectiunilor venoase si reviste medicale.

European Venous Forum (www.europeanvenousforum.org/links.htm)- Linkuri actualizate privind standardele internationale în bolilevenoase

 

Tipuri de substante cu aplicaretopica

Gauze,care poate fi impregnat cu spuma sau cu substante antimicrobiene

Hidrocoloizi

Filmetransparente

Hidrogeluri

Spume

Alginati(derivati din iarba de mare)

Antimicrobiene:iod, argint, alcool, biguanide, substante clorinate

Colagen

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Biografie: 
Traducere: 
Dr. Gianina Luca
Autor: 
Wijnand Bert van Gent,1 Esther Dorine Wilschut,1 Cees Wittens2