Statinele şi pneumonia

Stabilirea unei astfel de corelaţii impune dovezi suplimentare faţă de cele furnizate de studiile observaţionale

         Înciuda programelor globale de vaccinare, a noilor agenţi antimicrobieni şi aghidurilor ce pun accentul pe instituirea promptă a tratamentului, profilul mortalităţiiprovocate de pneumonie nu s-a schimbat aproape deloc de-a lungul a şase decenii.1Descoperirea faptului că severitatea acestei patologii este corelată cu oinflamaţie sistemică, pulmonară şi vasculară, reprezintă un pas înainte în înţelegereaei.2 Într-adevăr, leziunea pulmonară acută, disfuncţiavasculară şi coagulopatia, ce însoţesc frecvent pneumonia, pot conduce către ospirală autosusţinută din insuficienţă respiratorie, sepsis şi deces. Ţintireainflamaţiei responsabile de complicaţiile menţionate este o abordare terapeuticănouă dar, biologic, plauzibilă.3 Într-un studiu de cohortăretrospectiv, Douglas şi colab. au analizat acest fenomen prin evaluareaimpactului statinelor asupra mortalităţii generate de pneumonie. 

Întrucât inhibă hidroximetilglutaril coenzima Areductaza, statinele au proprietăţi pleiotropice şi antiinflamatorii importante,ceea ce a trezit un interes deosebit faţăde rolul pe care l-ar putea avea în cazul patologiilor cu profil non-lipidic. Acumulareaunui volum tot mai mare de date ce le atestă influenţa asupra tratamentului şievoluţiei pneumoniei şi a sepsisului sugerează faptul că statinele ar puteaavea un rol terapeutic în abordarea afecţiunilor citate.

Studiile observaţionale din întreaga lume au constatatexistenţa unor asocieri între tratamentul cu statine şi evoluţia pacienţilor cupneumonie. Unul dintre ele, de exemplu, a folosit General Practice Research Database(baza de date a cercetărilor privitoare la asistenţa medicală primară) dinAnglia şi a descoperit că bolnavii de diabet care luaseră statine aveau oprobabilitate semnificativ mai mică de a se îmbolnăvi de pneumonie (odds ratio0,49, interval de încredere 95% de la 0,35 la 0,69).6 Un altul, efectuat în SUA, a înregistrat, încadrul unei cohorte de bărbaţi în vârstă, cu pneumonie, aflaţi pe tratament custatine, o mortalitate la 30 de zile semnificativ mai redusă (0,36, 0,14–0,92).7 Rezultatele obţinute nu au rămas, însă,necontestate.8 Analiza unei cohorte alcătuite din 3 415pacienţi a arătat că, după ajustarea în funcţie de parametrii funcţionali,utilizarea statinelor nu a mai fost asociată cu o evoluţie mai bună apneumoniei. Întrucât analiza iniţială, fără nicio ajustare, a sugerat, însă, unefect protector împotriva pneumoniei, autorii au afirmat că asocierea dintre boalaîn speţă şi statine poate fi explicată prin prisma confuziei generate devariabilele nemăsurate (de pildă, o stare generală de sănătate mai bună la ceicare foloseau statine – efectul «utilizatorului sănătos») sau de cele ce nu auputut fi obţinute din bazele de date administrative (de exemplu, fragilitatea orisituaţia economică).

În studiul corelat, care a aplicat metoda tendinţei de corelare(ce oferă estimări fără erori ale efectelor tratamentului), investigatorii au observatcă, după un episod de pneumonie, valoarea ajustată a ratei mortalităţii la şaseluni a fost semnificativ mai scăzută în rândul celor 942 de utilizatori destatine decât în cazul celor 3 615 de subiecţi care nu luau statine (hazardratio (raportul riscurilor) ajustat 0,67, 0,49–0,91). Rezultatele lor sugereazăcă, pentru fiecare 15 pacienţi trataţi cu statine timp de şase luni după instalareapneumoniei, poate fi prevenit un deces.

Deşi relevante pentru dezbaterile actuale, datele obţinuteinfluenţează infim direcţia deliberării asupra acestui subiect. Chiar şi prinaplicarea celor mai bune tehnici de statistică folosite în prezent, studiileobservaţionale, cele retrospective sau metaanalizele nu pot elimina tendinţelesubiective, inerente în cazul unei asemenea controverse. În plus, pentru cărezultatele unui studiu definitiv ar putea să influenţeze considerabil practicaşi să salveze sute de vieţi, susţinem iniţiativa autorilor cu privire laorganizarea unui amplu studiu clinic randomizat şi controlat, care să evaluezeefectele statinelor în tratamentul pneumoniei.

În condiţiile în care, doar în 2007, în SUA se înregistrau1,1 milioane externări din spital, 52 306 decese şi 33 700 de bolnavi trataţi ambulatoriude pneumonie, nu există un deficit de pacienţi pentru a răspunde acestei întrebări. De fapt,considerând o reducere a mortalităţii cu 10% datorată statinelor, pentru adetecta un beneficiu semnificativ ar trebui să fie randomizaţi “doar” 1 288 de bolnavi(0,1% din totalul externărilor din SUA în 2007), calculele fiind realizate pebaza unei analize bilaterale (two-tailed analysis – test pentru care intervalulde respingere a ipotezei nule este format din două “cozi”, situate în stânga şiîn dreapta curbei, utilizat când sunt generate ipotezele alternative, pentru atesta o ipoteză nulă, nefiind necesară nicio presupunere privind ipoteza alternativă– n. red.), în care s-a stabilit că α=0,05, β=0,95 şi dimensiunea efectului=0,10 la G*Power Version3.1.2; Franz Faul, Edgar Erdfelder, Albert-Georg Lang şi Axel Buchner, 2006,2009). Un trial randomizat, controlat, ar putea aduce date despre diferenţele dintrepacienţii care iau statine şi cei care nu le utilizează, în ceea ce priveşte incidenţaunor complicaţii, precum apariţia insuficienţei respiratorii sau empiemul,momentul iniţierii ventilaţiei mecanice, durata spitalizării şi cea a staţionăriila terapie intensivă. Astfel de informaţii ar putea revoluţiona tratamentul şiînţelegerea acestei afecţiuni, a cărei prevalenţă este foarte mare.

În aşteptarea unui asemenea trial, cum ar trebuiclinicienii să-şi trateze bolnavii ? Oare tratamentul cu statine se impuneîn cazul tuturor pacienţilor cu pneumonie ori numai anumite categorii debolnavi pot beneficia din plin de el? Ar trebui să “încărcăm” pacienţii cu doze mari la internare? Care statină,în ce moment şi în ce doze are efectele cele mai bune ? Astfel de întrebăripot primi răspuns doar în urma efectuării unui studiu prospectiv. Existenţa a douăpuncte de vedere nu are, însă, nicio însemnătate. În primul rând, dovezilesugerează o probabilitate mică de prejudiciere a bolnavilor de pneumonie care iauşi statine, justificând continuarea tratamentului în acest grup. În al doilearând, beneficiile aduse de statine nu le conferă automat statutul unui «glonţde argint», ele fiind, mai degrabă, un «adjunct» al terapiei convenţionale cuantibiotic instituită în cazurile de pneumonie.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Adina Turcanu
Autor: 
Vineet Chopra , Scott A Flanders