Petit guide du développement spirituel NoëlL'actu viagra viagrasansordonnancefr.com décryptéeAgirEcocitoyen J'ai fait un stage de survie en pleine nature Don, troc, partage : consommons collaboratif! Vous recherchez une formation?

Tratarea cancerului de prostată

            Peste 40 000 de barbati din Marea Britanie sunt diagnosticati, anual, cu cancer de prostata, iar incidenta bolii s-a triplat incepand din anii 1970,1 in mare parte datorita eforturilor de-a incuraja depistarea precoce, prin utilizarea testarii antigenului specific prostatic. Pacientii cu cancer de prostata localizat au o debusolanta gama de optiuni terapeutice, ce includ tinerea sub observatie, supravegherea activa, radioterapia prin fascicul extern, brahiterapia, crioterapia, ultrasunetele de inalta intensitate focalizate si prostatectomia radicala. Pana in prezent, ei erau nevoiti sa aleaga fara sa aiba la dispozitie date furnizate de trialuri randomizate, controlate, de buna calitate. Sunt bine venite rezultatele, recent publicate, ale Prostate cancer Intervention Versus Observation Trial (PIVOT),2 dar cum ii vor ajuta ele pe barbatii diagnosticati in prezent cu cancer de prostata localizat sa opteze pentru un anume tratamenta

 

            PIVOT a recrutat, intre 1994 si 2002, 731 de subiecti din America de Nord cu cancer de prostata localizat, pe care i-a randomizat fie in grupul cu prostatectomie radicala, fie in cel cu tinere sub observatie. La momentul recrutarii era obligatorie testarea pentru antigenul specific prostatic, fapt reflectat si de indicele de complexitate a cazurilor (case mix), ce arata preponderenta celor cu risc scazut. Mai mult de jumatate din pacienti decedasera la data efectuarii analizei. Randomizarea la interventia chirurgicala a fost asociata cu o reducere nesemnificativa absoluta de 2,9%, la 12 ani, a variabilei primare – mortalitatea generala (raportul riscului 0,88, intervalul de incredere (CI) 95% 0,71–1,08). O analiza pe subgrupuri a aratat ca prostatectomia radicala a fost corelata cu o tendinta de scadere a mortalitatii generale la barbatii a caror boala prezenta un risc intermediar (0,69, 0,49–0,98) sau mare (0,74, 0,49–1,13). Reducerea absoluta a mortalitatii prin cancer de prostata a fost de 12,6%, pentru forma de boala cu risc intermediar si, respectiv, de 6,7%, pentru cea cu risc major. Probabil ca datele obtinute sunt suficient de concludente ca sa ne determine sa percepem in continuare prostatectomia radicala drept standard de ingrijire pentru barbatii mai tineri si in forma mai buna, cu boala ce implica un risc intermediar si ridicat, carora practicarea respectivei proceduri le-ar aduce beneficii daca am judeca situatia prin prisma mortalitatii generale. Complianta cu alocarea randomizata nu a fost perfecta – 15% dintre subiectii repartizati in grupul cu interventie chirurgicala nu au facut operatie, iar 20% din cei inclusi in lotul de supraveghere au primit tratament radical, astfel fiind posibil ca intre grupurile analizate sa apara diferente ce ar fi putut sa fie subestimate.

 

            Se pare ca observatiile prezentului studiu invalideaza practica medicala curenta, mai cu seama in ceea ce priveste managementul cazurilor de cancer de prostata cu risc scazut. In subgrupul de 296 de barbati a caror boala ii expunea unui risc mic, probabilitatea de a deceda ca urmare a cancerului de prostata a fost sub 3%, la 12 ani, fara ca interventia chirurgicala sa genereze beneficii semnificative. Intr-adevar, in termeni de mortalitate specifica prin cancer de prostata (1,48, 0,42–5,24) si de mortalitate generala (1,15, 0,80–1,66), tendinta a fost, mai degraba, in favoarea supravegherii atente decat a tratamentului chirurgical. Datele obtinute sunt in acord cu cele anterioare, privitoare la cursul natural al cancerului de prostata cu risc scazut. O analiza a datelor Medicare pe mai mult de 14 000 de barbati cu cancer de prostata localizat, la care managementul a constat in supraveghere atenta, a relevat o mortalitate specifica prin cancer, la 10 ani, de 2%, in randul barbatilor cu boala T1 si scor Gleason 5-7.3 Informatiile din baza de date CAPSURE sugereaza, insa, ca noua din zece pacienti cu cancer de prostata cu risc scazut din SUA primesc tratament imediat.4 In Marea Britanie, raportul respectiv este de sase din zece, conform registrului British Association of Urological Surgeons.5 Asadar, in cazurile cu risc minor, procedura terapeutica prin prostatectomie radicala este in contradictie cu cele mai bune dovezi disponibile, oferite, in prezent, de PIVOT, ce atesta ineficienta acordarii chirurgicale a cancerului de prostata cu risc scazut.

 

                Este demna de retinut si o alta observatie. Biopsia transrectala ghidata ecografic, cu sase pana la 12 prelevari, a fost utilizata, tipic, pentru diagnosticul pacientilor inrolati in PIVOT. La ora actuala stim ca, daca subiectii cu risc mic (scor Gleason de 6) ar fi avut un model de biopsie mai complet (template mapping biopsy), aproximativ 25% dintre ei ar fi fost depistati drept purtatori de boala Gleason 7.6 Riscul ca maladia sa evolueze este mult mai mare decat cel de 3% de deces prin cancer de prostata, constatat dupa 12 ani de supraveghere atenta.2 Se deduce ca majoritatea barbatilor la care biopsia transrectala ghidata ecografic a identificat boala cu risc scazut (scor Gleason 6), iar modelul template mapping biopsy i-a situat in categoria mai avansata Gleason 7, au o forma indolenta, ce nu le va face rau, cel putin pe termen mediu, fapt ce are implicatii majore pentru felul in care este condusa supravegherea activa – aceasta este limitata, de ghidurile actuale, doar la pacientii cu scor Gleason 6, considerandu-se ca depistarea ulterioara a bolii cu scor Gleason 7 este o indicatie pentru abordarea terapeutica radicala.7 Rezultatele PIVOT implica faptul ca, pentru multi barbati, situatia ca atare va duce la tratament in exces.

 

                  Trialul PIVOT sugereaza ca interventia chirurgicala este valoroasa pentru pacientii care au cancer de prostata cu risc crescut si ca toti cei expusi unui risc scazut au un prognostic excelent chiar si fara interventie chirurgicala. Standardul de ingrijire pentru cancerul de prostata cu risc scazut trebuie sa fie tinerea sub observatie atenta, ceea ce ridica o intrebare importanta: daca nu necesita tratament, cancerul de prostata cu risc scazut ar trebui, oare, sa fie diagnosticata In viitor este necesar sa ne concentram atentia asupra evitarii nu doar a tratamentului, ci si a diagnosticarii bolii cu risc scazut.

 

                Utilizarea singulara a testarii antigenului specific prostatic pentru selectarea barbatilor care necesita o biopsie a generat o epidemie a cazurilor de cancer de prostata cu risc scazut. Selectia pacientilor pentru biopsie prin folosirea unui calculator de risc, in vederea estimarii riscului individual de cancer grav, reduce biopsiile inutile si depistarea bolii cu risc scazut.8 In astfel de cazuri severe se asteapta rezultate promitatoare de la multi biomarkeri noi, precum polimorfismul germinal si imagistica prin rezonanta magnetica functionala.9,  10 Cand valoarea unor astfel de markeri este bine definita, ei pot imbunatati abilitatea calculatoarelor de risc de a diagnostica numai acel cancer de prostata ce va beneficia de tratament. Daca se va dovedi eficienta, o atare abordare ar putea scadea cu peste 10 000 incidenta anuala a cancerului de prostata din Marea Britanie, ar economisi timp si costuri, implicand, totodata, scutirea de stresul emotional corelat cu decizia legata de modalitatea de tratare a bolii cu risc scazut.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 

Chris Parker consultant clinical oncologist, Academic Urology Unit,

Royal Marsden NHS Foundation Trust and Institute of Cancer Research, Sutton SM2 5PT, UK

chris.parker@rmh.nhs.uk

 

Treating prostate cancer

No benefit from radical prostatectomy for men with low risk disease

A se cita ca: BMJ 2012;345:e5122

Traducere: 
Dr. Rodica Chirculescu