Bivalirudina si sindromul coronarian acut

Medicamentul începe sa semene cu o heparina diluata scumpa

 

Bivalirudina a fost prezentata cu mult entuziasm ca succesoarea heparinei. Este un inhibitor direct al trombinei, cu un raspuns la doza mai previzibil decât heparina, un timp de înjumatatire de 22 de minute si capacitatea de a lega trombina circulanta si legata de cheag. Întrebarea este însa daca, la pacientii cu interventii coronariene percutane (ICP) pentru sindromul coronarian acut, are avantaje reale fata de heparina sau este doar o heparina diluata scumpa?

            In SUA, bivalirudina domina piata anticoagulantelor folosite în ICP, fiind sustinuta de recomandarile de clasa I ale ghidurilor societatii nationale.1, 2 Valoarea veniturilor de pe piata globala este estimata la miliarde de dolari, costurile bivalirudinei în Regatul Unit situându-se între 300 ₤ (400 €, 440 $) si 1 000 ₤ pe episod de pacient, în functie de durata infuziei. Prin comparatie, heparina costa doar câteva lire.

            Bivalirudina a fost stabilita ca anticoagulantul de electie în ICP într-o perioada în care inhibitorii glicoproteinei IIb IIIa erau frecvent administrati împreuna cu heparina. În comparatie cu aceasta combinatie, studiile clinice ample – de pilda, HORIZONS-AMI, ACUITY si EUROMAX – au confirmat faptul ca pacientii tratati cu bivalirudina prezentau mai putine complicatii hemoragice, cu reduceri echivalente ale obiectivelor finale ischemice.3-5 A aparut, insa, un semnal îngrijorator ca incidenta trombozei stentului ar fi mai mare la subiectii tratati cu bivalirudina. Aceste prime studii au utilizat, în general, doze de heparina relativ mari (100–140 unitati/kg), probabil pentru a obtine o rata a sângerarii care sa favorizeze bivalirudina. Totusi, comunitatea interventionala din SUA si din afara a urmat principiul lui Hipocrate ”în primul rând, sa nu faci niciun rau”, si a înclinat în favoarea prudentei, preferând bivalirudina heparinei.

            De atunci, tehnica ICP a evoluat, devenind mai sigura si mai eficienta prin folosirea unei terapii antiagregante plachetare orale mai potente si cu actiune mai rapida, punctionarea arterei radiale (reducând astfel sângerarea la locul de acces)6 si aplicarea stenturilor farmacologic active de generatia a doua si a treia. Rolul inhibitorilor glicoproteinei IIb IIIa a diminuat pâna când acestia au devenit o optiune rara, doar ca ultima solutie.7

            O atare evolutie în practica medicala a facilitat studiile clinice care comparau direct heparina cu bivalirudina în cazurile de sindrom coronarian acut, cel mai notabil fiind HEAT-PPCI, în care inhibitorii glicoproteinei au fost folositi la 15% dintre subiecti în ambele brate ale studiului. HEAT-PPCI a confirmat suspiciunea anterioara de incidenta mai mare a trombozei stentului dupa administrarea bivalirudinei la pacientii care aveau infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST (STEMI) dar, ceea ce este interesant, fara efectul de reducere a sângerarilor observat înainte.8 Acest studiu a utilizat o doza moderata de heparina de 70 U/kg.

            Ulterior, importanta continuarii infuziei de bivalirudina dupa ICP a fost explorata si în cadrul studiilor BRIGHT9 si MATRIX10, rezultatele fiind contradictorii. BRIGHT a aratat mai putine sângerari la bivalirudina în comparatie cu heparina la 100 U/kg, dar nu a gasit tromboza de stent în exces atunci când bivalirudina a fost continuata pentru un timp median de trei ore dupa procedura. In schimb, în MATRIX nu s-a constatat niciun beneficiu vizibil dupa prelungirea infuziei de bivalirudina, iar în cazul folosirii unei strategii de dozare mai moderata a heparinei (70-100 U/kg), ca în HEAT-PPCI, bivalirudina nu a dovedit niciun efect favorabil în plus fata de heparina. La fel, BRAVE-4 a evaluat heparina în doze de 70-100 U/kg plus clopidogrel în STEMI, cu folosirea sporadica a inhibitorilor de glicoproteina (4,6%), fara a se demonstra inferioritatea fata de tratamentul cu bivalirudina plus prasugrel.11

 

Respectati dovezile

În concluzie, cum ramâne cu tratamentul sindromului coronarian acut în comunitatea interventionala? Poate sa fie efectuata ICP în conditii mai sigure, prin simpla reducere a bolusului de heparina, fara a i se compromite eficienta antiischemica? Desi se stie bine ca raspunsul antitrombotic al dozei de heparina este imprevizibil din cauza legarii de proteinele plasmatice si membranare variabile în functie de încarcatura, reducerea dozei conduce la diminuarea riscului de sângerare.12

            O metoda pragmatica si tot mai mult folosita presupune administrarea de heparina la 70-100 U/kg – o doza standard în bolus de 5 000 de unitati pentru pacientul de greutate medie – si titrarea dozelor ulterioare, astfel încât timpul de coagulare activat sa se mentina peste 250 de secunde. În cazul, putin probabil, în care sunt necesari inhibitorii de glicoproteina, este adecvata folosirea unei doze mici de heparina. In centrele care folosesc exclusiv bivalirudina e posibil sa se realizeze imense economii de costuri, fara a compromite siguranta pacientului sau eficienta tratamentului. Ramane, insa, nerezolvata o problema, si anume, ca pacientii cu risc maxim de sângerare, la care este preferabila strategia de dozare moderata a heparinei, sunt si cei cu riscul maxim de aparitie a unor evenimente ischemice.

            Iata-ne, astfel, aproape înapoi, în punctul din care am pornit. Datele sugereaza ca, la bolnavii cu sindrom coronarian acut tratati cu ICP, e bine sa se mentina anticoagularea slaba cu heparina, în timp ce bivalirudina trebuie rezervata cazurilor rare de trombocitopenie indusa de heparina si de rezistenta la heparina. Economiile financiare potentiale sunt apreciabile dar, înainte de a sustine si-a adopta o astfel de strategie, e nevoie sa se efectueze noi studii clinice comparative cu privire la folosirea dozelor mai mici de heparina în ICP. Sa speram ca, de aceasta data, cu ajutorul unui protocol de lucru mai inspirat, proiectat sa evalueze o singura variabila (anticoagulantul), rezultatele nu vor tulbura si mai mult apele, ci vor usura decizia clinicianului.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 

Stephen P Hoole, medic specialist cardiolog

s.hoole@nhs.net

Nick E J West, medic specialist cardiolog, Papworth Hospital, Papworth Everard,

Cambridge CB23 3RE, UK

 

Bivalirudin and the acute coronary syndrome

The drug is beginning to look like expensive dilute heparin

A se cita: BMJ 2015;351:i86

Gasiti articolul la: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.i86

Traducere: 
Dr. Roxana Tucra
Autor: 
BMJRo