Explozia bolilor cronice Kimberlyn McGrail si colab. se întreaba daca cresterea prezentei bolilor cronice reflecta intr-adevar o stare de sanatate mai precara

In acceptiunea Organizatiei Mondiale a Sanatatii (OMS), sanatatea este starea completa de bunastare fizica, mentala si sociala. O lucrare aparuta de curandin Global Burden of Disease, sugereaza ca, actualmente, numai 4% din populatia mondiala nu are nicio boala.1 Daca este adevarat, sanatatea nu este starea de normalitate, ci o abatere de la aceasta, si doar o parte infima din populatia globului ar putea saindeplineasca standardul exact al OMS. Vinovatul principal, bolile cronice, sunt acum atât de frecvente, incat sistemele de sanatate vizeaza in special oamenii care prezinta mai mult de o singura maladie. Multimorbiditatea, descrisa recent drept ”cea mai frecventa boala cronica”,2 afecteaza cel putin jumatate din persoanele din grupa de varsta de peste 65 de ani.3 

Efectul afectiunilor cronice,in special al multimorbiditatii, asupra cheltuielilor de sanatate este impresionant. In prezent, majoritatea consultatiilor din sistemul de asistenta medicala primara sunt acordate pacientilor cu boli cronice,4 a caror ingrijire se estimeaza ca implica,in SUA, 84% din totalul cheltuielilor.5 Deloc surprinzator, costurile sunt influentate de numarul afectiunilor cronice – fata de persoanele fara o astfel de boala, acestea sunt aproape triple in cazul oamenilor cu o singura maladie cronica, de cinci ori mai mari pentru cei cu doua asemenea boli si de opt ori mai mari pentru cei cu trei astfel de afectiuni.5

Este un scenariu sumbru, dar numaiin conditiilein care cresterea semnalata reflecta probleme reale de sanatate ce pot fi ameliorate prinimbunatatirea diagnosticului si a tratamentului. Nu a existat (aproape) deloc o evaluare critica a ritmului schimbarilor epidemiologice, a plauzibilitatii explicatiilor propuse pentru virajul pozitiv brusc al prevalentei sau a implicatiilor pentru sanatatea populatiei.

Figura 1 prezinta prevalenta a 11 boli cronice de-a lungul timpului. Datele sunt obtinute din utilizarea serviciilor de sanatate publicain British Columbia, o provincie canadiana cu un spital finantat din bani publici si cu o populatie de aproximativ 4,5 milioane de locuitori.6-8 Din cauza prevalentei celor 11 afectiuni si a efectului lor asupra nivelului cheltuielilor, in cazul lor s-a vizat schimbarea politicii si a practicii medicale existente.9 Asa cum este descrisain literatura de specialitate dedicata bolilor cronice, o afectiune este considerata cronica numaiin momentulin care fie exista cel putin doua confirmari ale diagnosticuluiin ambulator, fie diagnosticul este pusin urma spitalizarii.10 Am masurat prevalenta in ferestre de timp de cate patru ani.

Exista trei posibile explicatii ale cresterii rapide a ratei bolilor cronice (tabelul 1): o reala pandemie de maladii cronice, deosebit de pronuntat exprimata mai ales in randul persoanelor vârstnice;inregistrari mai precoce sau mai precise ale diagnosticelor existente si cunoscute; ori ”ciudatenii ale diagnosticelor” – oameni etichetati ca bolnavi cronici, carein urma cu un deceniu sau doua n-ar fi fost incadrati intr-o atare categorie si care largesc proportiile populatiei de pacienti cu nevoi deingrijire permanente. Analizam pe rând fiecare dintre explicatiile enumerate.

 

Autoevaluarea starii de sanatate

se amelioreaza,in ciuda cresterii

prevalentei afectiunilor cronice

 

Exista un declin al starii de sanatate?

La nivel individual stim ca,in general, starea de sanatate seinrautateste odata cu inaintarea in vârsta, ceea ce este perfect valabil si la nivel populational, chiar daca, pe acest palier, schimbarea are un ritm mai lent. In fig. 1 se vede, insa, o crestere a afectiunilor corelate cu procesul deimbatrânire. O proportie mai mare a populatiei traieste pâna la vârste maiinaintate, fapt datorat,in unele cazuri, masurilor de ingrijire a sanatatii. Infarctul, careinainte era letal, acum poate fi tratat eficient, persoana afectata ramanandin viata, dar avand o noua problema de sanatate cronica. Cu alte cuvinte, cel putin o parte din populatie este mai batrâna si mai bolnava. Ar trebui, insa, ca aceste efecte sa fie foarte pregnante pentru a li se atribui tendintele prezentatein fig. 1; este putin plauzibil ca ele sa expliceintreaga crestere observata intr-o perioada atat de scurta.

Factorii de risc la care este expusa populatia s-au schimbat de-a lungul timpului. Unii (obezitatea) sunt mai frecventi,in timp ce altii (de pilda, fumatul) au o prevalenta mai mica. Exista tot mai numeroase persoane cu diabet, dar mai putine cu boli cardiovasculare. Asemenea tendinte contradictorii pun in dificultate evaluarile intuitive ale influentei factorilor de risc asupra maladiilor cronice. De exemplu, modelele de microsimulare prefigureaza faptul ca bolile cardiovasculare vor continua sa inregistreze un declin, deoarece cresterea prevalentei obezitatii este contrabalansata de scaderea frecventei fumatului.11

Starea tot mai precara a sanatatii estein contradictie si cu autoevaluarile populatiei cu privire la situatia propriei sanatati si la functionalitate.in fig. 2 se arata ca astfel de evaluari subiective sunt din ce in ce mai bune, cu toate ca bolile cronice inregistreaza o tendinta ascendenta.

 

Se schimba modul de colectare a datelor?

Exista motive sa credem cainregistrarea mai atenta a problemelor de sanatate este raspunzatoare, intr-o anumita masura, de cresterea prevalentei bolilor cronice.in British Columbia, cain multe alte jurisdictii, medicii sunt platiti suplimentar daca auiningrijire pacienti cu multiple comorbiditati, si cel putin o parte dintre fondurile alocate spitalelor reflecta complexitatea cazurilor. Un atare tip de finantareincurajeazainregistrarea mai complexa a diagnosticelor. Cel mai mare stimulent din British Columbia pentruingrijirea complexa a fost introdusin 2006-2007, perioada care coincide cu inflexiunea observata pe graficul prezentatin fig. 1. Aceasta echivaleaza cu o crestere aparenta a cuantumului diagnosticelor, fara o modificare reala a patologiei subiacente.   

 

Marim cuantumul diagnosticelor si redefinim boala?

În acelasi timp, se fac mari eforturi de a efectua screeningul populatiei, pentru a surprinde boalain stadii mai precoce. Daca acesta ar fi principalul motiv al cresterii prevalentei afectiunilor ne-am astepta sa observam, in timp, corelatii mai stranse cu vârsta – sau macar augmentari mai pronuntein functie de acest factor – in special in randul oamenilor mai tineri. De exemplu, sa presupunem ca pacientii care,in 1990, aveau boala pulmonara obstructiva cronica la vârsta de 75 de ani, ar fi fost diagnosticati la 70 de aniin anul 2000, cand am sesiza o crestere a prevalentei la grupul de vârsta 70-74 de ani, dar nu si la cel de 75-79 de ani.in schimb, figurile 1 si 2 (vedeti thebmj.com) arata un ritm mai rapid de crestere a prevalentei la vârstele mai inaintate. 

Un candidat mai probabil il constituie redefinirea a ceea ce se intelege prin concept de boala si exista un cuantum considerabil de doveziin acest sens. Determinarea densitatii osoase a creat un grup vast de noi pacienti cu osteoporoza. Scaderea limitelor clinice pentru hipertensiune si diabet, printre altele, a condus la o crestere substantiala a numarului de persoane diagnosticate.15, 16

Asemenea tendinte, ce au intensificat preocuparea legata de excesul de diagnostic si de hipermedicalizare,16 justifica, partial, lansarea campaniilor ”Choosing Wisely” (Alegând inteligent) si “Too Much Medicine” (Prea multa medicina), coordonata de The BMJ .17, 18

 

Incurajarea medicilor de a diagnostica si a trata

mai multe afectiuni are sens

si o putem apara numai daca

exista dovezi caimbunatateste vieti

 

Incotro?

Datele sugereaza o raspandire epidemica a bolilor cronice si, desi British Columbia este o jurisdictie unica, tendintele prezentate sunt in acord cu cele semnalate de alte studii.5 Este putin probabil sa gasim o singura explicatie pentru o atare crestere, insa credem ca modificarile la nivelul modalitatilor deinregistrare a datelor si a practicilor medicale sunt cu mult mai importante decât schimbarile reale ale starii de sanatate a populatiei.

Daca presupunerile noastre sunt corecte, pacientii o duc mai bine sau mai rau decâtinainte? Nu putem fi siguri decat daca evaluam mai atent in ce masurainregistrarea diagnosticelor, scaderea limitelor pentru acestea si intensificarea serviciilor afecteaza pe termen lung rezultatele pentru pacienti. Se presupune ca identificarea mai agresiva a cazurilor si managementul intensiv sunt demersuri favorabile care, cu siguranta, vor mari rata de utilizare a asistentei medicale si costurile, dar datele sugereaza ca marirea numarului de interventii nu conduce neaparat la o imbunatatire aingrijirii si a rezultatelor pentru pacienti. Studiile americane clasice au aratat ca,in zonele cu un nivel ridicat al cheltuielilor de sanatate (adica folosire mai intensa a serviciilor medicale), nu se observa nicio ameliorare a evolutiei specifice bolii, a satisfactiei doctorului sau a pacientilor.19 Dimpotriva,in astfel de zone rezultatele au fost mai proaste, fiindca toate tratamentele – medicale sau chirurgicale – au propriile lor riscuri si consecinte neintentionate.in plus, excesul de zelin privinta identificari cazurilor poate incerca sa descopere boli care nu ar avansa si nu ar prejudicia niciodata sanatatea celor afectati, cum este cazul cancerului de san si a celui de prostata.20 

Acest mesaj este subliniat de cercetarile referitoare la efectul diagnosticului asupra pacientilor. Diagnosticele noi impovareaza viata pacientilor prin costuri monetare si de alta natura, cum sunt, de pilda, asteptarile privitoare la managementul personal si la schimbarea stilului de viata, timpul si energia – deloc neglijabile – implicate de necesitatea negocierii cu furnizorii serviciilor de sanatate si costurile noilor medicamente si interventii.21   

Incurajarea furnizorilor de a diagnostica si a trata mai multe afectiuni este justificata doar daca exista premise favorabile ca ar avea darul saimbunatateasca viata oamenilor. Interesul public este compromis atât de diagnosticarea in exces cât si de cea insuficienta. Diferentierea celor doua categorii este o sarcina dificila pentru medicii si cercetatorii din sistemul de sanatate.

In acceptiunea OMS, sanatatea inseamna mai mult decat absenta bolii si atributele fizice.in ciuda acestui fapt, abordarile noastre sunt axate pe diagnostic. Daca eticheta de pacient are ca urmare un tratament ceimbunatateste calitatea vietii, târgul este solid; daca genereaza,insa, o cascada de anxietate, interventii ineficiente, costuri mai mari si rezultate mai slabe, este un dezastru.In acceptiunea Organizatiei Mondiale a Sanatatii (OMS), sanatatea este starea completa de bunastare fizica, mentala si sociala. O lucrare aparuta de curandin Global Burden of Disease, sugereaza ca, actualmente, numai 4% din populatia mondiala nu are nicio boala.1 Daca este adevarat, sanatatea nu este starea de normalitate, ci o abatere de la aceasta, si doar o parte infima din populatia globului ar putea saindeplineasca standardul exact al OMS. Vinovatul principal, bolile cronice, sunt acum atât de frecvente, incat sistemele de sanatate vizeaza in special oamenii care prezinta mai mult de o singura maladie. Multimorbiditatea, descrisa recent drept ”cea mai frecventa boala cronica”,2 afecteaza cel putin jumatate din persoanele din grupa de varsta de peste 65 de ani.3 

Efectul afectiunilor cronice,in special al multimorbiditatii, asupra cheltuielilor de sanatate este impresionant. In prezent, majoritatea consultatiilor din sistemul de asistenta medicala primara sunt acordate pacientilor cu boli cronice,4 a caror ingrijire se estimeaza ca implica,in SUA, 84% din totalul cheltuielilor.5 Deloc surprinzator, costurile sunt influentate de numarul afectiunilor cronice – fata de persoanele fara o astfel de boala, acestea sunt aproape triple in cazul oamenilor cu o singura maladie cronica, de cinci ori mai mari pentru cei cu doua asemenea boli si de opt ori mai mari pentru cei cu trei astfel de afectiuni.5

Este un scenariu sumbru, dar numaiin conditiilein care cresterea semnalata reflecta probleme reale de sanatate ce pot fi ameliorate prinimbunatatirea diagnosticului si a tratamentului. Nu a existat (aproape) deloc o evaluare critica a ritmului schimbarilor epidemiologice, a plauzibilitatii explicatiilor propuse pentru virajul pozitiv brusc al prevalentei sau a implicatiilor pentru sanatatea populatiei.

Figura 1 prezinta prevalenta a 11 boli cronice de-a lungul timpului. Datele sunt obtinute din utilizarea serviciilor de sanatate publicain British Columbia, o provincie canadiana cu un spital finantat din bani publici si cu o populatie de aproximativ 4,5 milioane de locuitori.6-8 Din cauza prevalentei celor 11 afectiuni si a efectului lor asupra nivelului cheltuielilor, in cazul lor s-a vizat schimbarea politicii si a practicii medicale existente.9 Asa cum este descrisain literatura de specialitate dedicata bolilor cronice, o afectiune este considerata cronica numaiin momentulin care fie exista cel putin doua confirmari ale diagnosticuluiin ambulator, fie diagnosticul este pusin urma spitalizarii.10 Am masurat prevalenta in ferestre de timp de cate patru ani.

Exista trei posibile explicatii ale cresterii rapide a ratei bolilor cronice (tabelul 1): o reala pandemie de maladii cronice, deosebit de pronuntat exprimata mai ales in randul persoanelor vârstnice;inregistrari mai precoce sau mai precise ale diagnosticelor existente si cunoscute; ori ”ciudatenii ale diagnosticelor” – oameni etichetati ca bolnavi cronici, carein urma cu un deceniu sau doua n-ar fi fost incadrati intr-o atare categorie si care largesc proportiile populatiei de pacienti cu nevoi deingrijire permanente. Analizam pe rând fiecare dintre explicatiile enumerate.

 

Autoevaluarea starii de sanatate

se amelioreaza,in ciuda cresterii

prevalentei afectiunilor cronice

 

Exista un declin al starii de sanatate?

La nivel individual stim ca,in general, starea de sanatate seinrautateste odata cu inaintarea in vârsta, ceea ce este perfect valabil si la nivel populational, chiar daca, pe acest palier, schimbarea are un ritm mai lent. In fig. 1 se vede, insa, o crestere a afectiunilor corelate cu procesul deimbatrânire. O proportie mai mare a populatiei traieste pâna la vârste maiinaintate, fapt datorat,in unele cazuri, masurilor de ingrijire a sanatatii. Infarctul, careinainte era letal, acum poate fi tratat eficient, persoana afectata ramanandin viata, dar avand o noua problema de sanatate cronica. Cu alte cuvinte, cel putin o parte din populatie este mai batrâna si mai bolnava. Ar trebui, insa, ca aceste efecte sa fie foarte pregnante pentru a li se atribui tendintele prezentatein fig. 1; este putin plauzibil ca ele sa expliceintreaga crestere observata intr-o perioada atat de scurta.

Factorii de risc la care este expusa populatia s-au schimbat de-a lungul timpului. Unii (obezitatea) sunt mai frecventi,in timp ce altii (de pilda, fumatul) au o prevalenta mai mica. Exista tot mai numeroase persoane cu diabet, dar mai putine cu boli cardiovasculare. Asemenea tendinte contradictorii pun in dificultate evaluarile intuitive ale influentei factorilor de risc asupra maladiilor cronice. De exemplu, modelele de microsimulare prefigureaza faptul ca bolile cardiovasculare vor continua sa inregistreze un declin, deoarece cresterea prevalentei obezitatii este contrabalansata de scaderea frecventei fumatului.11

Starea tot mai precara a sanatatii estein contradictie si cu autoevaluarile populatiei cu privire la situatia propriei sanatati si la functionalitate.in fig. 2 se arata ca astfel de evaluari subiective sunt din ce in ce mai bune, cu toate ca bolile cronice inregistreaza o tendinta ascendenta.

 

Se schimba modul de colectare a datelor?

Exista motive sa credem cainregistrarea mai atenta a problemelor de sanatate este raspunzatoare, intr-o anumita masura, de cresterea prevalentei bolilor cronice.in British Columbia, cain multe alte jurisdictii, medicii sunt platiti suplimentar daca auiningrijire pacienti cu multiple comorbiditati, si cel putin o parte dintre fondurile alocate spitalelor reflecta complexitatea cazurilor. Un atare tip de finantareincurajeazainregistrarea mai complexa a diagnosticelor. Cel mai mare stimulent din British Columbia pentruingrijirea complexa a fost introdusin 2006-2007, perioada care coincide cu inflexiunea observata pe graficul prezentatin fig. 1. Aceasta echivaleaza cu o crestere aparenta a cuantumului diagnosticelor, fara o modificare reala a patologiei subiacente.   

 

Marim cuantumul diagnosticelor si redefinim boala?

În acelasi timp, se fac mari eforturi de a efectua screeningul populatiei, pentru a surprinde boalain stadii mai precoce. Daca acesta ar fi principalul motiv al cresterii prevalentei afectiunilor ne-am astepta sa observam, in timp, corelatii mai stranse cu vârsta – sau macar augmentari mai pronuntein functie de acest factor – in special in randul oamenilor mai tineri. De exemplu, sa presupunem ca pacientii care,in 1990, aveau boala pulmonara obstructiva cronica la vârsta de 75 de ani, ar fi fost diagnosticati la 70 de aniin anul 2000, cand am sesiza o crestere a prevalentei la grupul de vârsta 70-74 de ani, dar nu si la cel de 75-79 de ani.in schimb, figurile 1 si 2 (vedeti thebmj.com) arata un ritm mai rapid de crestere a prevalentei la vârstele mai inaintate. 

Un candidat mai probabil il constituie redefinirea a ceea ce se intelege prin concept de boala si exista un cuantum considerabil de doveziin acest sens. Determinarea densitatii osoase a creat un grup vast de noi pacienti cu osteoporoza. Scaderea limitelor clinice pentru hipertensiune si diabet, printre altele, a condus la o crestere substantiala a numarului de persoane diagnosticate.15, 16

Asemenea tendinte, ce au intensificat preocuparea legata de excesul de diagnostic si de hipermedicalizare,16 justifica, partial, lansarea campaniilor ”Choosing Wisely” (Alegând inteligent) si “Too Much Medicine” (Prea multa medicina), coordonata de The BMJ .17, 18

 

Incurajarea medicilor de a diagnostica si a trata

mai multe afectiuni are sens

si o putem apara numai daca

exista dovezi caimbunatateste vieti

 

Incotro?

Datele sugereaza o raspandire epidemica a bolilor cronice si, desi British Columbia este o jurisdictie unica, tendintele prezentate sunt in acord cu cele semnalate de alte studii.5 Este putin probabil sa gasim o singura explicatie pentru o atare crestere, insa credem ca modificarile la nivelul modalitatilor deinregistrare a datelor si a practicilor medicale sunt cu mult mai importante decât schimbarile reale ale starii de sanatate a populatiei.

Daca presupunerile noastre sunt corecte, pacientii o duc mai bine sau mai rau decâtinainte? Nu putem fi siguri decat daca evaluam mai atent in ce masurainregistrarea diagnosticelor, scaderea limitelor pentru acestea si intensificarea serviciilor afecteaza pe termen lung rezultatele pentru pacienti. Se presupune ca identificarea mai agresiva a cazurilor si managementul intensiv sunt demersuri favorabile care, cu siguranta, vor mari rata de utilizare a asistentei medicale si costurile, dar datele sugereaza ca marirea numarului de interventii nu conduce neaparat la o imbunatatire aingrijirii si a rezultatelor pentru pacienti. Studiile americane clasice au aratat ca,in zonele cu un nivel ridicat al cheltuielilor de sanatate (adica folosire mai intensa a serviciilor medicale), nu se observa nicio ameliorare a evolutiei specifice bolii, a satisfactiei doctorului sau a pacientilor.19 Dimpotriva,in astfel de zone rezultatele au fost mai proaste, fiindca toate tratamentele – medicale sau chirurgicale – au propriile lor riscuri si consecinte neintentionate.in plus, excesul de zelin privinta identificari cazurilor poate incerca sa descopere boli care nu ar avansa si nu ar prejudicia niciodata sanatatea celor afectati, cum este cazul cancerului de san si a celui de prostata.20 

Acest mesaj este subliniat de cercetarile referitoare la efectul diagnosticului asupra pacientilor. Diagnosticele noi impovareaza viata pacientilor prin costuri monetare si de alta natura, cum sunt, de pilda, asteptarile privitoare la managementul personal si la schimbarea stilului de viata, timpul si energia – deloc neglijabile – implicate de necesitatea negocierii cu furnizorii serviciilor de sanatate si costurile noilor medicamente si interventii.21   

Incurajarea furnizorilor de a diagnostica si a trata mai multe afectiuni este justificata doar daca exista premise favorabile ca ar avea darul saimbunatateasca viata oamenilor. Interesul public este compromis atât de diagnosticarea in exces cât si de cea insuficienta. Diferentierea celor doua categorii este o sarcina dificila pentru medicii si cercetatorii din sistemul de sanatate.

In acceptiunea OMS, sanatatea inseamna mai mult decat absenta bolii si atributele fizice.in ciuda acestui fapt, abordarile noastre sunt axate pe diagnostic. Daca eticheta de pacient are ca urmare un tratament ceimbunatateste calitatea vietii, târgul este solid; daca genereaza,insa, o cascada de anxietate, interventii ineficiente, costuri mai mari si rezultate mai slabe, este un dezastru. 

Explicatiile probabile si posibilele cauze corelate ale cresterii prevalentei afectiunilor cronice

Explicatia probabila

Cauzele posibile

Declinul starii de sanatate

Cresterea factorilor de risc (stil de viata, obezitate etc.)

Cresterea sperantei de viata la persoanele cu stare de sanatate precara

 

Modificarea modului deinregistrare a informatiilor medicale

Medicii si spitalele sunt mai atenteininregistrarea codurilor medicale care reflecta diagnostice anterioare cunoscute (datorita stimulentelor financiare sau de alt tip)

Schimbariin tiparul tratamentelor (de exemplu, cresterea adresarii pacientilor la consultatii de specialitate) care conduc lainregistrarea mai frecventa a codurilor corespunzatoare afectiunilor

 

Schimbarea regulilor de diagnostic

Diagnostic precoce datorita screeningului mai activ sau a tehnologieiimbunatatite

Diagnostic mai precoce sau mai frecvent datorita diminuarii limitelor diferitilor parametri

 

Ce trebuie sA STITI

·                     Cresterea rapida a prevalentei bolilor cronice diagnosticate s-ar putea datora schimbarilor survenitein privinta starii reale a sanatatii, modului deinregistrare a datelor sau practicilor medicale

·                     Se pare ca o atare tendinta ascendenta este inconsecventa cu cea observata in cadrul autoevaluarilor starii de sanatate

·                     Este improbabil ca asemenea schimbari radicale ale starii reale a sanatatii sa fi aparutin decurs de numai un deceniu

·                     Trebuie sa fim atenti sa nu confundam diagnosticul cu boala sau cu morbiditatea

·                     Daca o atare crestere este generata de schimbarile din practica clinica, este imperios necesar sa fim siguri ca eleimbunatatesc rezultatele pentru pacienti

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 

Kimberlyn McGrail, profesor asociat, School of Population and Public Health,

University of British Columbia, Vancouver

kim.mcgrail@ ubc.ca

Ruth Lavergne, cercetator postdoctoral, McGill University Montreal

Steven Lewis, presedinte, Access Consulting Saskatoon; si Simon Fraser, University Burnaby

 

ANALYSIS

The chronic disease explosion

A se cita: BMJ 2016;352:i1312

Gasiti articolul la: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.i1312 

Traducere: 
Dr. Gianina Luca
Autor: 
BMJRo