Petit guide du développement spirituel NoëlL'actu viagra viagrasansordonnancefr.com décryptéeAgirEcocitoyen J'ai fait un stage de survie en pleine nature Don, troc, partage : consommons collaboratif! Vous recherchez une formation?

Managementul bolii interstitiale pulmonare asociate cu boala tesutului conjunctiv

Boala interstitiala pulmonara (BIP) este o manifestare frecventa, semnificativa din punct de vedere clinic, a bolii tesutului conjunctiv (BTC). Apare, adesea, la pacientii cu diagnostic cert de BTC. Poate fi, insa, singura manifestare a BTC, nerecunoscuta anterior. Tratamentul BTC–BIP difera de cel al altor pneumonii interstitiale (cum este, de pilda, fibroza pulmonara idiopatica). BIP poate aparea ca o complicatie a tratamentului BTC.

 

BIP in alte boli autoimune cunoscute

Artrita reumatoida

Afecteaza 0,5-1% din populatia SUA,1—3 iar cea mai frecventa manifestare pulmonara la acesti pacienti este BIP. Tomografia computerizata toracica cu rezolutie inalta este anormala la 19% dintre bolnavii cu artrita reumatoida (AR) si la 60-80% dintre cei cu AR si simptome respiratorii.5-6 Cele mai frecvente anomalii identificate cuprind imagini reticulare ”in fagure de miere”, opacitati ”in sticla mata” bronsiectazii si arii de  consolidare tisulara.5, 7

Un studiu longitudinal de cohorta a aratat ca BIP in artrita reumatoida este responsabila de o crestere a mortalitatii cu 10%.10 La fel, un recent studiu national, care a explorat mortalitatea in cazurile de AR, a aratat ca aproape 10% din numarul deceselor pot fi atribuite BIP, rezultatele fiind concordante cu cele ale unui studiu unicentric anterior.11, 12

 

Sclerodermia

Implicarea pulmonara este mai frecventa in sclerodermie. Poate luat atat forma BIP cat si pe cea a hipertensiunii arteriale pulmonare; frecventa BIP poate fi mai mare in sclerodermia difuza, iar cea a hipertensiunii arteriale pulmonare, in sclerodermia limitata.13,14

In randul pacientilor cu sclerodermie, hipertensiunea arteriala pulmonara (HAP) poate aparea izolat sau in asociere cu BIP. Hipertensiunea pulmonara survenita in contextul BIP creste riscul de deces de cinci ori, comparativ cu situatia in care HAP este neasociata cu vreo alta afectiune – raport de risc (hazard ratio – HR) 5,15, interval de incredere (confidence interval – CI) 95% 1,73-15,3).18 Pacientii cu sclerodermie difuza au un risc mai mare de a face BIP decat cei cu sclerodermie limitata.19, 20 Anticorpii cel mai des implicati in sclerodermia difuza sunt cei antitopoizomeraza I; peste 85% dintre bolnavii care prezinta astfel de anticorpi fac BIP. Printre factorii de risc suplimentari de instalare a BIP se numara tulburarile de motilitate esofagiana si boala de reflux esofagian.20

 

Lupusul eritematos sistemic

Desi afectarea pulmonara in lupusul eritematos sistemic (LES) este intalnita la 33-50% dintre pacienti, BIP este mai putin frecventa decat in alte forme de BTC, afectand 1-15% dintre bolnavi.25 Pacientii cu LES au o rata mai ridicata a infectiilor pulmonare si a cancerului pulmonar. In plus, pot fi afectate de boala in sine toate compartimentele pulmonare – spatiul pleural, parenchimul, arborele bronsic si vascularizatia.26, 27

Durata crescuta a maladiei (peste zece ani) este un factor de risc pentru aparitia BIP.28 In plus, sindromul Raynaud, anticorpii anti U1 (ribonucleotina U1), sclerodactilia, anomaliile capilare si telangiectaziile la nivelul unghiilor sunt asociate cu semne radiologice de BIP. Varsta este si ea un factor de risc pentru aparitia BIP la pacientii cu LES, ca si in cazurile cu artrita reumatoida.30 In cadrul spectrului afectiunilor pulmonare asociate lupusului eritematos sistemic, pneumonia lupica este o forma rara, adesea fatala, cu o rata de deces de 50% la bolnavii spitalizati.31 Se considera ca, la unii pacienti, pneumoniile lupice fara caracter fatal sunt precursoare ale BIP. Hemoragia alveolara difuza din LES este asociata si cu un prognostic prost.   

 

Polimiozita si dermatomiozita

Miopatiile inflamatorii idiopatice cuprind polimiozita, dermatomiozita si dermatomiozita amiopatica clininca. Afectarea pulmonara de tipul BIP poate varia de la formele subclinice la cele cu evolutie rapida si chiar fatale.26,  35 Prevalenta raportata a BIP in miozite variaza intre 20 si 78%, fiind asociata cu niveluri ridicate de morbiditate si mortalitate.36-39

 

Sindromul Sjögren

Prevalenta estimata a afectarii pulmonare semnificative variaza intre 9% si 24%.43-45 Manifestarile pulmonare la pacientii cu sindrom Sjögren apar, de obicei, in faza tardiva a bolii, doar rareori fiind prezente la debut.47

 

Evaluarea BTC la pacientii nou diagnosticati cu BIP

Debutul acut al BIP la bolnavii fara antecedente de BTC

Forma acuta cu evolutie rapida a BIP apare, de regula, la persoanele tinere si este caracterizata prin prezenta antecedentelor (trei saptamani – o luna) de dispnee progresiva la pacienti sanatosi. ~n cazul lor, este crucial sa se aiba in vedere cat mai precoce diagnosticul de BIP si sa se evalueze prompt atat prezenta infectiilor, incluzand lavajul alveolar daca pacientul este stabil, cat si markerii serologici. In tabel sunt mentionate testele initiale recomandate.

 

Examinare radiologica si reevaluarea patologica a BIP

Tomografia computerizata cu rezolutie inalta este utilizata pentru evaluarea pacientilor cu posibil diagnostic de BIP-BTC (figura).

Desi s-au creat mai multe sisteme de stadializare a fibrozei pulmonare idiopatice, doar cateva au fost validate pentru a fi utilizate in cadrul BTC-BIP.58

Este inca neclar rolul biopsiei pulmonare la bolnavii cu suspiciune de BIP-BTC sau cu diagnostic confirmat.

 

BIP – complicatie a tratamentului pentru boala autoimuna

Numeroase medicamente antireumatice  modificatoare de boala, precum si agentii biologici utilizati in tratamentul BTC au fost asociate cu BIP (caseta).

Intr-un subgrup de subiecti, simptomele au debutat la scurt timp de la inceperea unui nou tratament. La astfel de pacienti poate fi suficient sa se recurga la oprirea medicatiei, alaturi de urmarirea atenta (cu sau fara cure scurte de steroizi). La alti bolnavi, BIP se poate instala insidios la cateva luni de la debutul tratamentului. La cei cu artrita reumatoida, atat BTC cat si terapia acesteia pot fi asociate cu BIP. De aceea, tratamentul este adesea sistat pentru a evalua impactul BIP. In aceasta perioada, pot fi utilizati steroizii, pentru a controla temporar BTC si a trata BIP. Din momentul in care starea pacientilor s-a ameliorat poate fi reintrodus tratamentul medicamentos, cu o urmarire atenta a functiei pulmonare; este necesar sa se faca o informare a bolnavului cu privire la posibila reaparitie a simptomelor si sa fie subliniata importanta adresarii la medic pentru a raporta orice modifcare a simptomatologiei.

 

Tratamentul BTC – BIP

BIP acuta

La pacientii cu boala autoimuna, BIP acuta se manifesta in doua moduri: ca pneumonie interstitiala acuta de novo sau ca exacerbare a unei BIP existente.

Persoanele cu hipertensiune pulmonara si cu BIP au un risc mai mare de exacerbari acute. Expunerea la aerul ambiant poluat, in special la ozon si la dioxid de azot, poate, de asemenea, sa determine exacerbarea acuta a BIP.69

Nu exista ghiduri specifice pentru managementul pneumoniei interstitiale acute sau al exacerbarilor BIP in BTC. Sunt urmarite, de obicei, modelele de practica extrapolate din datele observationale la pacientii cu fibroza pulmonara idiopatica:

 - medicatie antimicrobiana cu spectru larg, care sa vizeze patogenii bacterieni tipici si atipici

 - medicatie activa impotriva Pneumocystis jirovecii si a fungilor (patogeni identificati fie pe baza testelor suplimentare, fie in functie de factorii de risc, precum imunosupresia preexistenta

- daca suspectati toxicitate medicamentoasa, indepartati agentul cauzator

- puls-terapie cu metilprednisolon (1 g intravenos, timp de trei zile).64, 70

            O analiza a trei trialuri randomizate, controlate, efectuate in anul 2013 sugereaza ca, prin tratamentul bolii de reflux gastroesofagian, se reduce riscul unor exacerbari acute de BIP, asa incat trebuie avuta in vedere cresterea dozelor tratamentului antireflux.71

 

BIP cronica

Corticosteroizi

Un studiu retrospectiv, monocentric, efectuat pe 71 de subiecti cu BIP si cu sclerodermie, a relevat o ameliorare a capacitatii vitale fortate (in medie, 158 ml) la cei care au primit terapie continua cu corticosteroizi timp de un an, comparativ cu declinul acestui parametru (61 ml) la cei fara un asemenea tratament, sugerand efectele benefice asupra functiei pulmonare. Exista, insa, putine date in sprijinul folosirii corticosteroizilor la astfel de pacienti.80 ~n plus, temerile cu privire la riscurile de precipitare a unei crize renale in sclerodermie indeamna la dozarea prudenta a prednisolonului care, in general, e bine sa nu depaseasca 20 mg/zi.81, 82 Pentru alte forme de BTC-BIP, dozele, calea de administrare si durata tratamentului cu corticosteroizi sunt adesea determinate de clinician si de tabloul clinic.

 

Azatioprina

Este utilizata frecvent in combinatie cu corticosteroizii in managementul diferitelor forme de BTC-BIP. Exista putine date capabile sa argumenteze folosirea azatioprinei, in special in monoterapie, in BTC-BIP. Un studiu randomizat, controlat, in BIP din sclerodermie a evaluat eficacitatea azatioprinei ca terapie de mentinere timp de sase luni dupa administrarea intravenoasa a ciclofosfamidei. Dupa 12 luni nu s-au observat diferente semnificative in ceea ce priveste capacitatea vitala fortata in grupul tratat comparativ cu cel placebo (4,19%; P=0,08).79 Studiile observationale efectuate pe subiecti cu aceeasi patologie au obtinut rezultate similare, dar cu o mentinere a imbunatatirii functiei pulmonare la 12 luni la cei tratati cu azatioprina dupa administrarea intravenoasa a ciclofosfamidei.86, 87 Nu exista date cu privire la utilizarea azatioprinei in alte forme de BTC-BIP.

 

Ciclofosfamida

Ciclofosfamida este singurul agent imunosupresor descris in studii randomizate, controlate, realizate pe pacienti cu BTC-BIP. Doua dintre ele au fost efectuate pe subiecti cu BIP asociata sclerodermiei. Primul arata o ameliorare minima, dar semnificativa a capacitatii vitale fortate (2,53%; P=0,03), iar al doilea a consemnat o tendinta nesemnificativa statistic de imbunatatire a aceluiasi parametru (P=0,08) la pacientii tratati. Mai multe studii observationale au aratat si ele ameliorarea capacitatii vitale fortate la subiectii care au luat ciclofosfamida.89-92 Datele furnizate de Scleroderma Lung Study (studiul longitudinal referitor la sclerodermie) sugereaza ca durata efectelor observate descreste in timp.94.

 

Metotrexatul

Este utilizat frecvent la pacientii cu BTC si cu afectare articulara. Un studiu prospectiv, in curs de desfasurare, efectuat pe subiecti cu BTC tratati cu metotrexat, a relevat aparitia toxicitatii pulmonare a medicamentului explorat la doi din 223 de pacienti, dupa sase luni, si la doi din 188 de subiecti, dupa un an. In practica, metotrexatul este folosit uneori in BIP asociata sclerodermiei, fie dupa esecul tratamentului cu azatioprina sau cu micofenolat mofetil, fie daca exista intoleranta la acestea. Este utilizat si in BIP asociata polimiozitei/dermatomiozitei, putand fi eficient in cazul miozitei.99, 100

 

Agentii biologici

Rituximab a fost creat, initial, pentru tratamentul anumitor leucemii si limfoame. Mecanismul de actiune si posibilul impact asupra mecanismului fiziopatologic a bolilor imune a condus la extinderea utilizarii lui ”off label” pentru BTC-BIP. Un studiu mic, in care pacientii cu BIP asociata sclerodermiei au primit patru cicluri de rituximab si au fost urmariti timp de doi ani, a aratat o imbunatatire semnificativa a capacitatii vitale fortate fata de momentul includerii in studiu.112 In ciuda unor rezultate preponderent negative dintr-un studiu randomizat efectuat pe un numar mare de pacienti cu miopatie inflamatorie idiopatica, axat in special pe subiectii cu miozita, seriile de cazuri au sugerat existenta unui rol benefic al rituximabului la cei cu diferite forme de BTC-BIP, printre care BIP asociata polimiozitei/dermatomiozitei, artritei reumatoide si bolii mixte a tesutului conjunctiv.113-115

 

Tratamentul comorbiditatilor BTC-BIP

Hipertensiunea pulmonara (HP)         

Hipertensiunea pulmonara complica, adesea, BIP in BTC, in special la bolnavii cu sclerodermie. In general, la cei cu sclerodermie-BIP-HP, durata mediana de supravietuire este intre doi si trei ani.18, 122 Studiile observationale au aratat ca acesti pacienti nu prezinta o ameliorare semnificativa a simptomelor, a capacitatii functionale sau a supravietuirii in urma administrarii medicamentelor noi ”off label” pentru HP.

 

Tulburarile de somn

Insomnia si fragmentarea somnului din cauza microtrezirilor care insotesc tusea, desaturarile nocturne si cresterea efortului respirator sunt manifestari frecvente. Steroizii pot afecta negativ arhitectura somnului, eficienta si calitatea lui.125 Bolile de somn, precum sindromul picioarelor nelinistite, sunt adesea prezente in cazurile cu BTC (sclerodermie si artrita reumatoida), afectand, conform unui studiu, 30% dintre pacienti.126 

 

Dispneea si tusea

Pacientii cu BTC-BIP au dispnee si tuse cronica din cauza afectarii functiei respiratorii. Reabilitarea pulmonara este o terapie adjuvanta importanta, deoarece poate ameliora dispneea, depresia, anxietatea si calitatea vietii.130 Terapia medicala, in special pentru dispnee, nu este prezentata suficient de detaliat; dozele scazute de opioide si de anxiolitice pot ameliora simptomele bolii pulmonare fibrotice.131, 132

Data fiind contributia refluxului gastroesofagian si prevalenta lui crescuta la anumiti pacienti cu BTC-BIP (cei cu sclerodermie, de exemplu), se va lua in considerare tratamentul refluxului prin modificarea dietei si a stilului de viata, precum si prin terapie medicamentoasa.

Pacientii cu sindrom Sjögren ar putea prezenta uscaciunea gurii si a gatului, ce pot fi asociate tusei. Tratamentul cu solutie salina izotona, administrat prin nebulizare, poate ameliora uscaciunea cailor aeriene.135 Trebuie explorate si alte posibile cauze ale tusei (unele medicamente, precum inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei).

 

Transplantul pulmonar

Date fiind ingrijorarile privitoare la impactul bolilor preexistente asupra organului transplantat, BTC-Bip constituie, in multe centre, o contraindicatie relativa pentru transplant. Studiile recente sugereaza ca, la pacientii cu BTC-BIP, rezultatele post-transplant nu difera de cele obtinute in cazul persoanelor fara o atare patologie.142-146

PE SCURT

Boala interstitiala pulmonara (BIP) si hipertensiunea pulmonara sunt cele mai frecvente manifestari pulmonare in BTC. Desi, in genera, se crede ca BIP apare tarziu in cursul BTC, ea este adesea prima manifestare a bolii (BTC preponderent pulmonara). BIP poate fi prezenta in majoritatea tipurilor de BTC. Tratamentul imunosupresor este pilonul terapiei BIP, desi nu exista date ale vreunor studii randomizate, controlate, in sprijinul utilizarii lor. Imunosupresia este indicata in anumite cazuri de hipertensiune pulmonara asociata BTC. Mai frecvent sunt folosite vasodilatatoare pulmonare selective. ~n fazele avansate ale bolii trebuie avut in vedere transplantul pulmonar.

  

CE TREBUIE SA STIM

• BIP poate aparea la pacientii despre care se stie ca au BTC, dar poate fi si singura manifestare a unei BTC nediagnosticate anterior

• BIP este asociata cu multe medicamente antireumatice modificatoare de boala si agenti biologici

• Hipertensiunea pulmonara complica BIP in BTC, in special la bolnavii cu sclerodermie

• Studiile recente sugereaza ca, la subiectii cu BTC-BIP, rezultatele post-transplant nu difera de cele ale pacientilor fara o atare boala

                         

                        Testele serologice autoimune si interpretarea lor

Test

Interpretare

ANA

Nespecific, titru mare, asociat cu diagnostic ulterior de boala autoimuna

 

Factor reumatoid

Intalnit in artrita reumatoida dar si in alte boli autoimune

 

Scl-70

Asociat cu sclerodermia

RNP

Asociat cu boala mixta a tesutului conjunctiv

Jo-1

Anticorpi specifici in miozita

Tablou complet miozita:

Include alti anticorpi specifici sau asociati miozitei

 

Antisintetaza

Include anticorpii PL-7, PL-12, EJ, OJ, toti asociati cu prezenta BIP

MDA-5

Asociat cu eritemul Gottron si BIP agresiva

PMScl

Caracteristici suprapuse polimiozitei si sclerodermiei

Ro-52

Asociat cu forme mai agresive de BIP

CPK

Crescut in miozita dar poate fi normal in dermatomiozita amiopatica clinica

Aldolaza

Poate fi crescuta in dermatomiozita amiopatica clinica

SSA/SSB

Anticorpi asociati sindromului Sjögren

CCP

Asociat artritei reumatoide

ANCA

Mai putin frecvent asociati cu BIP pura, dar nu imposibil

 

 

 

ANA=anticorpi anti-nucleari; ANCA=anticorpi citoplasmici anti-neutrofile; CCP= peptid citrulinat anticiclic; CPK=creatin-fosfokinaza; Jo-1=anticorpi anti-Jo-1; MDA-5=anticorpi anti-MDA5; PMScl=anticorpi anti-PMScl; RNP= anticorpi anti-ribonucleoproteine; Ro-52= anticorpi anti-Ro-52; Scl-70= anticorpi anti-Scl-70; SSA/B= anticorpi asociati sindromului Sjögren A/B.

 

 

Medicamente utilizate frecvent pentru boala interstitiala pulmonara asociata bolii tesutului conjunctiv

Metotrexat

Inhibitori ai factorilor de necroza tumorala

Gold

Penicilamina

Leflunomida

Sulfonamida

 

 

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 

Department of Medicine, Division of Pulmonary and Critical Care Medicine,

Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD, USA

smathai4@jhmi.edu

STATE OF THE ART REVIEW: HIGHLIGHTS

Management of interstitial lung disease associated with connective tissue disease

A se cita: BMJ 2016;352:h6819

Gasiti articolul la: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.h591

Traducere: 
Dr. Gianina Luca
Autor: 
Stephen C Mathai, Sonye K Danoff