Dispareunia

Nikki M W Lee, Adam D Jakes, Jillian Lloyd, Leila C G Frodsham

Guy’s & St Thomas’ Hospital NHS Trust, London SE1 7EH, UK

Corespondenta la: N M W Lee

nmw.lee(@)gmail.com

O femeie în vârsta de 45 de ani se prezinta la medicul ei de familie cu un istoric de cinci ani de durere la contactul sexual. Timp de doi ani nu a putut avea contact sexual. Pacienta se plânge de uscaciune si rigiditate, in ciuda folosirii supozitoarelor vaginale cu estrogeni. In urma cu 10 ani a avut o nastere prin operatie cezariana si îsi aduce aminte ca, în timpul travaliului, o moasa i-a spus ca avea vaginul prea strâmt. În continuare, recunoaste ca problema s-a agravat mult de când sotul ei a ramas fara serviciu, în urma cu trei ani. Femeia îsi exprima îngrijorarea cu privire la viitorul casniciei sale si începe sa plânga.

Dispareunia este o problema frecvent întâlnita, dar putin înteleasa, ce afecteaza circa 7,5% dintre femeile active sexual, cu vârste între 16 si 74 de ani.1 Diverse subspecialitati ginecologice se ocupa cu tratamentul diferitelor cauze fizice potentiale (precum dermatita vulvara, endometrioza, vaginismul), intersectându-se prea putin. Exista si clinici specializate în psihologie sexuala, la care pot fi trimisi barbatii si femeile cu probleme de natura sexuala. Dispareunia implica durerea persistenta sau recurenta la încercarea de contact sexual ori în timpul acestuia.2 Întelegerea naturii superficiale sau profunde a durerii poate ajuta la identificarea cauzei.3 Dispareunia are cea mai mare frecventa la femeile din grupele de varsta 55–64 de ani (10,4%) si 16–24 de ani (9,5%).1 Este un domeniu important, dar neglijat, al sanatatii femeii,4, 5 asociat cu un grad semnificativ de morbiditate si de suferinta. Caseta 1 include câteva comentarii ale unor femei care s-au confruntat cu astfel de simptome.

Uneori, înainte de a li se pune un diagnostic, pacientele sunt examinate de mai multi medici.6 Exista putine date scrise despre abordarea dintr-o perspectiva holistica a tratamentului dispareuniei; de aceea, unele dintre recomandarile din materialul de fata se bazeaza pe experienta expertilor.

Sugeram o metoda structurata de evaluare a femeii cu dispareunie într-un cabinet care nu este de specialitate si va prezentam o lista de diagnostice diferentiale probabile, de avut în vedere odata cu principiile generale ale conduitei initiale.

 

Cum se prezinta pacientele?

Unele femei cer în mod deschis ajutorul cadrelor medicale pentru dificultatile sexuale cu care se confrunta.7 Ele se pot plânge de durere specifica sau de dificultate în timpul contactului sexual, ori pot cere ajutor pentru ca partenerul nu este satisfacut. Sunt sanse mai mari ca pacienta sa solicite sprijinul unei persoane in preajma careia se simte in largul sau. Este important ca si cadrele medicale sa se simta confortabil vorbind despre sex, chiar daca exista posibilitatea sa nu rezolve problema si sa trimita pacienta la specialist. Unele femei cu dispareunie nu pot sa-si expuna în mod deschis dificultatile. De exemplu, unele nu reusesc sa ajunga la programarea pentru recoltarea frotiului cervical sau îsi exprima mereu nemultumirea cu privire la metodele de contraceptie. Uneori se retrag în timpul examinarii fizice (ceea ce poate indica abuz sexual anterior) ori descriu o senzatie de dezgust fata de propria zona genitala. Dispareunia poate fi si un motiv de prezentare secundara, dezvaluita numai atunci când pacienta gaseste un cadru medical în care are încredere.

 

Cum evaluez pacienta?

Scopul il constituie definirea problemei sexuale, depistarea cauzelor medicale ori ginecologice ale durerii si obtinerea unor informatii de natura psihosexuala. Etiologia dispareuniei poate fi in primul rand de natura fizica sau in primul rand de natura psihosexuala, cele doua aspecte suprapunandu-se, frecvent, intr-o masura destul de mare. Conduita depinde de cauza durerii. Identificarea principalei cauze subiacente este adesea dificila, data fiind complexitatea interactiunii dintre factorii fizici, cei psihologici si cei sociali.

 

Anamneza

Caracterizati simptomele

Explorati caracteristicile durerii si durata simptomelor, incluzând componentele fizice si psihologice.

  • Este esential sa puneti întrebarile cu grija, fara sa va exprimati opiniile personale, în asa fel încât pacienta sa poata raspunde detaliat, nu doar prin da sau nu. În evaluarea oricarei disfunctii sexuale, limitati întrebarile cât de mult posibil la început, observati limbajul corpului si încurajati persoana sa vorbeasca liber.
  • Clarificati ce întelege pacienta prin contact sexual dureros, având în vedere posibilitatea ca durerea sa nu fie de natura fizica, ci emotionala. De exemplu, o pacienta cu probleme psihosexuale poate spune: ”Ar putea fi din cauza nasterii, pentru ca tot ce vad atunci când se apropie sotul meu de mine este cum ma cosea doctorul.”
  • Stabiliti debutul simptomelor – unul brusc poate sugera o cauza psihosexuala declansata de un eveniment semnificativ,8 în timp ce o crestere treptata a simptomelor este mai probabil de natura fizica ori anatomica.
  • Chiar daca exista o cauza fizica clara a simptomelor pacientei, explorati si ceea ce simte ea legat de durere.
  • Luati în considerare alte probleme psihologice si sociale din viata pacientei. Printre cele mai importante se numara sentimentele nerezolvate de suparare, teama sau pierdere, o copilarie dificila, lipsa de satisfactie ori nefericirea în relatia de cuplu si abuzul conjugal.
  • Este utila si obtinerea unui istoric obstetric, ginecologic si sexual
  • Unele întrebari recomandate sunt incluse în caseta 2.

 

Aveti în vedere o evaluare psihosexuala

Spre deosebire de cauzele fizice ale dispareuniei, cele psihologice sau psihosexuale pot fi greu de clasificat, dar pot fi identificate cu usurinta printr-un mod deschis de consultatie. Adesea se crede în mod gresit ca a le permite pacientelor sa abordeze chestiuni psihosexuale este o pierdere de vreme, insa discutarea problemelor principale ar putea economisi timp si bani prin evitarea investigatiilor si procedurilor inutile.9

O metoda utila de evaluare psihosexuala este ”LOFTI” (ascultare, observare, sentimente, rationamente, interpretare), prezentata succint în caseta 3 (pe bmj.com).8

 

Ce anume ar trebui sa urmaresc la examinarea fizica?

  • Palparea abdominala – o tumora abdominala sau pelvica este o eventualitate rara, dar trebuie exclusa
  • Examinarea vaginala (ce poate sa nu fie întotdeauna necesara) este posibila numai daca pacienta se simte în largul ei cu medicul, fiind limitata de ceea ce accepta aceasta: examinati zona vulvara si perineala pentru eventuale rupturi, fisuri, eritem, candidoza, aderente ale pielii ori dermatita (fig. 1)
  • Daca pacienta a avut nasteri pe cale vaginala si epiziotomie, cautati zone cu vindecare defectuoasa sau cicatriceale
  • Microfisurarea furculitei posterioare poate indica dermatita
  • Notati orice semn de scleroza lichen sau lichen plan (inclusiv depigmentarea tipica în forma ”cifrei opt”)
  • Cautati semne de atrofie vulvovaginala de postmenopauza, ca hipopigmentarea, tesutul moale lipsit de elasticitate ori epiteliul lucios.

 

Examinarea cu specul

  • Daca pacienta se simte confortabila cu speculul, folositi lubrefiant în cantitate mare
  • Nu efectuati examinarea cu specul daca pacienta are vulvodinie sau dermatita vulvara ori daca exista o cauza clara psihosexuala
  • Daca pacienta solicita un ”specul mic”, întrebati-o de ce simte ca este necesar. Feriti-va sa-i întariti suspiciunea ca are un vagin mic, confirmându-i astfel, în mod gresit, o convingere ce dauneaza functiei sexuale.
  • Pacientele cu durere sau vaginism pot prefera sa-si introduca singure speculul
  • Daca exista o secretie anormala, prelevati tampoane pentru examen microscopic, cultura si antibiograma (incluzând Chlamydia si Gonorrhoea)
  • Aceasta poate fi o oportunitate pentru un frotiu cervical la femeile care nu au putut sa-l recolteze în alte ocazii
  • Examinarea peretilor vaginali si planseului pelvic poate evidentia zone sensibile ori noduli de endometrioza în septul rectovaginal si sacul Douglas. Pot fi identificate variatii anatomice ale vaginului, colului sau uterului (de exemplu, un sept vaginal). Îngrosarea ligamentului uterosacrat, septul rectovaginal ori uterul imobil pot indica endometrioza.

Daca examinarea fizica este normala, nu va grabiti sa linistiti pacienta, pentru a nu-i opri astfel procesul de explorare a sentimentelor si gândurilor. Poate fi util sa o întrebati ce ”crede ca se întâmpla” sau ce banuieste ca ati putea gasi, aceasta putând evidentia o iluzie fizica.8 În timp ce medicul crede ca totul e normal, pacienta poate avea o parere total opusa.

Daca examinarea fizica evidentiaza modificari, luati în considerare investigatiile enumerate în caseta 4 (de pe bmj.com).

 

Cum tratez pacientele cu dispareunie?

Strategiile de management pot varia considerabil în functie de etiologie, de consultatiile sau investigatiile anterioare si de factorii individuali. Poate fi nevoie de mai multe consultatii pentru a întelege problema (în special daca este de natura psihosexuala) ori chiar pentru a efectua toate investigatiile necesare (de pilda, examinarea cu specul sau o ecografie transvaginala).

Pentru a obtine cele mai bune rezultate, elaborati metode de tratament individualizat împreuna cu pacienta. Daca furnizorul de îngrijiri este competent si demn de încredere, procesul de investigare poate avea si un rol terapeutic. Simpla reflectare asupra unor formulari precum ”pareti foarte suparata când povestiti despre nastere” sau ”pareti nelinistita si tensionata când ma ofer sa va examinez” pot ajuta pacienta sa-si înteleaga problema.

 

Tulburarile sexuale dureroase sunt  urmarea unor interactiuni complexe între factorii fizici si cei psihologici. Interactiunile trebuie sa fie laterale si axate pe pacienta.

Principii generale

  • Dispareunia este, adesea, o problema cronica, fiind posibil ca pacientele sa nu-si fi atins sau macar sa-si fi privit organele genitale de multi ani, ceea ce ridica o bariera care trebuie depasita. Masajul perineal este o metoda utila pentru a reasocia femeia cu aparatul genital propriu, putând reduce si vaginismul si vulvodinia.11 Trebuie folosit de doua ori pe zi un ulei inert (precum cel de cocos). Se recomanda folosirea policelui pentru automasare.
  • Conform ghidurilor elaborate de British Association for Sexual Health and HIV (Asociatia Britanica pentru Sanatatea Sexuala si HIV),10 este necesar sa fie eliminati toti alergenii, iar uleiurile inerte (de masline) sa fie înlocuite cu alte solutii de spalare (sapunuri, geluri de dus, servetele umede). Folositi tampoane de protectie nealbite, nevopsite, din bumbac si detergenti nebiologici, neparfumati
  • Pentru a reduce durerea la contactul sexual, recomandati folosirea unui lubrefiant desensibilizant – de exemplu, un preparatd de lidocaina cu mentol sau apa
  • Luati în considerare masurarea feritinei serice, dat fiind faptul ca 5% dintre pacientele cu dermatita ori cu prurit vulvar pot avea deficit de fier.12

 

Afectiuni fizice frecvente

Atrofia vaginala – la femeile în perioada postreproductiva sau postnatala (în special la cele care alapteaza), atrofia vaginala poate fi cauza durerii, chiar daca se foloseste terapie de substitutie hormonala sistemica.13 Luati în considerare suplimentele locale vaginale cu estrogeni (pot fi folosite în timpul alaptarii), ce îmbunatatesc calitatea epiteliului vaginal si vulvar.

            Dermatita vulvara – pacientele trebuie sa foloseasca zilnic o cantitate cât bobul de mazare dintr-o crema topica potenta pe baza de steroizi, mai intai timp de o luna, ulterior o data la doua zile, pe durata lunii urmatoare, si apoi de doua ori pe saptamâna, înca o luna.10 Daca situatia nu se îmbunatateste în decurs de trei luni ori daca exista o leziune proeminenta, este necesara, insa, trimiterea de urgenta la o clinica de ginecologie.

            Vulvodinia – British Society for the Study of Vulval Disease (Societatea Britanica pentru Studiul Bolilor Vulvare) recomanda o abordare multidisciplinara a componentelor vulvodiniei, ce poate fi aplicata si la dispareunie.11

 

Problemele psihosexuale

Durerea în timpul contactului sexual este un simptom fizic, asa ca e posibil ca pacienta sa se astepte ori sa spere ca i se va oferi o explicatie de natura fizica a acesteia. Atunci când nu poate fi identificata nicio cauza fizica sau când optiunile de tratament fizic au fost epuizate, durerea si suferinta psihica aferenta vor persista.

            Pentru a ajuta pacienta care are o problema psihosexuala, cel mai important de stiut este ca tulburarile sexuale dureroase sunt interactiuni complexe între factorii fizici si cei psihologici. Modelul de abordare trebuie sa fie mai degraba unul lateral si centrat pe pacienta decât cel traditional vertical, în care ”specialistii pun diagnosticul si administreaza tratamentul”.

            În vinieta de la început, pacienta se prezinta la medic si se plânge în mod deschis de dureri în timpul contactului sexual. Examinarea nu evidentiaza atrofie si este bine tolerata. Istoricul ei obstetric îi da o idee medicului: a avut o operatie cezariana si îsi aminteste comentariul moasei. Medicul de familie depisteaza corect si alti factori de stres psihosociali (sotul care si-a pierdut serviciul) si observa ca pacienta recunoaste ca o îngrijoreaza viitorul casniciei sale. Combinatia acestor factori inhiba excitarea sexuala a femeii, provocandu-i uscaciunea mucoasei si durerea. La plecare, pacienta întelege mai bine contextul si cauzele problemei cu care se confrunta si este mai încrezatoare in posibilitatea de a discuta cu sotul ei despre toate acestea.

            Sunt disponibile cursuri scurte de instruire pentru cadrele medicale care doresc sa-si dezvolte aptitudinile de medicina psihosociala (de exemplu, cele de la Institutul de Medicina Psihosexuala, ww.ipm.org.uk).

CE TREBUIE SA STITI

  • Dispareunia poate fi generata de probleme fizice sau psihosexuale care, în mare masura, se suprapun
  • Un debut brusc al simptomelor poate sugera o cauza psihosexuala, în timp ce cresterea lor treptata este, mai probabil, de natura fizica ori anatomica
  • Chiar si la pacientele cu o cauza fizica evidenta este necesara explorarea aspectelor psihologice si a celor sociale – luati în considerare trimiterea la serviciile psihosexuale daca sunt accesibile
  • Nu va grabiti sa linistiti pacienta! Explorati-i gândurile, sentimentele si ideile!
  • Masajul perineal poate fi o metoda utila de reducere a vaginismului si vulvodiniei

Fig. 1. Semne fizice de cautat în timpul examinarii

Caseta 1 A Relatarile pacientelor cu privire la dispareunie

Opiniile pacientelor colectate de la o clinica psihosexologie pentru a ilustra impactul dispareuniei.

“Vulvodinia si disfunctia sexuala asociata distruge viata femeilor afectate. Sentimentul de singuratate, de izolare, dezamagirile in lant, desi aspectul exterior pare a fi absolut normal.”

“Pare a fi relativ usor sa obtii ajutor pentru aspectul fizic al dispareuniei, dar este mult mai greu sa gasesti un doctor dispus sa abordeze latura psihologica.”

 

Caseta 2 Întrebari recomandate pentru evaluarea simptomelor de dispareunie

  • ”Când simtiti durerea?” (de exemplu, înainte ori dupa intrare, în vagin sau profund)
  • ”Descrieti unde simtiti durerea. Femeile cu dispareunie profunda arata, adesea, spre zona suprapubiana ori spre cea lombara.
  • Dispareunia superficiala poate fi descrisa ca profunda (în special de catre persoanele care nu au deloc contact sexual), reflectând, de fapt, disfunctia planseului pelvin
  • Când credeti ca a început?
  • Se întâmpla ceva deosebit în acea perioada? (un eveniment semnificativ poate fi asociat cu debutul durerii)
  • Aveti si alte simptome asociate cu durerea – de pilda, arsura, mâncarime sau o secretie anormala?
  • Ati avut vreodata o boala cu transmitere sexuala?
  • Sunt menstruatiile deosebit de dureroase?
  • Cum ati descrie relatia dumneavoastra de cuplu?
  • Partenerul dumneavoastra are vreo dificultate legata de sex?

 

CUM AU FOST IMPLICATE PACIENTELE ÎN REALIZAREA PREZENTULUI ARTICOL

  • Doua paciente cu dispareunie au relatat în scris detalii privitoare la afectiunea lor si la tratamentele încercate, care au fost incluse în caseta 1.
  • O pacienta cu dispareunie cronica a revizuit articolul final. Am inclus feedback în legatura cu examinarile fizice si am subliniat ca examinarea trebuie limitata la ceea ce accepta pacienta si ca aptitudinea cea mai importanta este aceea de a asculta si de a obtine istoricul.

 

TRANSPUNEREA EDUCATIEI ÎN PRACTICA

În ce situatii sau cazuri întrebati despre dispareunie, chiar daca femeia nu ridica problema singura?

Testati în mod obisnuit nivelul feritinei serice la femeile cu dermatita vulvara?

Ce veti face diferit dupa citirea acestui articol?

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 

PRACTICE POINTER

Dyspareunia

A se cita: BMJ 2018;361:k2341 doi: 10.1136/bmj.k2341

Traducere: 
Dr. Roxana Tucra
Autor: 
Nikki M W Lee, Adam D Jakes, Jillian Lloyd, Leila C G Frodsham