Managementul timpuriu al anginei instabile si al infarctului miocardic fere denivelare ST: rezumat al ghidului NICE

Acest articol face parte dintr-o serie de rezumate ale BMJ cu privire la noile ghiduri bazatepe cele mai concludente date disponibile, ce reunesc recomanderi importantepentru practica clinice, în special in situatiile in care existe nesigurantesau controverse.

 

De ce se citim acest articol?

Sindroamelecoronariene acute (SCA) sunt o cauze comune de morbiditate si de mortalitate siau, atât in terile industrializate cât si în cele în curs de dezvoltare, unimpact major asupra furnizorilor de îngrijiri medicale. Sunt disponibiletratamente medicamentoase si strategii de management invaziv, dar potentialulde a reduce riscul ischemic trebuie pus în balante cu cresterea riscului de complicatiihemoragice. Articolul de fate prezinte recomanderile fecute de NationalInstitute for Health and Clinical Excellence (NICE - Institutul National pentruSenetate si Excelente Clinice) în cadrul ghidurilor pentru managementul angineiinstabile si al infarctului miocardic fere denivelare ST, inclusiv evaluareariscului, tratamentul medicamentos, managementul invaziv, recuperarea cardiace siplanificarea externerii.1 Pacientii cu SCA acut care nu audenivelare ST persistente pe electrocardiogramele (EKG) lor la prezentare suntclasificati ca având infarct miocardic (IM) fere denivelare ST când concentratiade troponine serice este crescute si ca având angine instabile, dace valoareaacesteia este normale.

 

Recomanderi

RecomanderileNICE se bazeaze pe sinteze sistematice ale celor mai concludente dintre datele existentela ora actuale si pe argumenteri explicite ale raportului cost-eficiente; când nusunt disponibile decat informatii minime, ele sunt formulate pe baza experienteisi a opiniilor Guideline Development Group (GDG - Grupul pentru ElaborareaGhidurilor) asupra a ceea ce constituie o bune practice.

 

Evaluarea riscului

Imediat dupestabilirea diagnosticului se evalueaze formal riscul de evenimentecardiovasculare adverse viitoare, utilizând un sistem stabilit de scor alriscului (de exemplu, registrul global al evenimentelor cardiace acute2).-sBazat pe informatii din studii observationale si baze de date înregistratet

În evaluarea formale a riscului sunt incluse:

  • Anamneza clinice integrale (vârste, antecedente privitoare la IM, interventie coronariane percutane sau bypass coronarian anterioare)
  • Examenul clinic (mesurarea tensiunii sanguine si a ritmului cardiac)
  • EKG de repaus cu 12 derivatii (ceutând în special caracteristici dinamice sau instabile care se indice ischemie miocardice)
  • Teste sanguine (concentratiile de troponine I sau T, de creatinine, glucoze si hemoglobine).

sToatese bazeaze pe informatii din baze de date înregistrate si pe experienta siopinia GDGt

Utilizatisistemul de scor al riscului pentru a prefigura mortalitatea la sase luni si,astfel, riscul pacientului (tabelul).

Utilizatievaluarea riscului pentru a ghida managementul clinic, punând în balantebeneficiul tratamentului fate de orice evenimente adverse asociate. sBazate pe experienta si opinia GDGt

 

Tratamentul antiplachetar

Administrati odoze unice de încercare, de 300 mg aspirine, cât se poate de curând si continuatipe termen lung dace nu existe contraindicatii determinate de riscul desângerare sau de hipersensibilitatea la aspirine. sBazatpe o recenzie sistematice de superioare calitate si pe informatii despreraportul cost eficientet

incazul pacientilor cu o mortalitate predictive la sase luni de peste 1,5% sau alcelor la care este posibil se se efectueze o interventie coronariane percutaneîn decurs de 24 de ore dupe internarea în spital, administrati, pe lângeaspirine, o doze de încercare de 300 mg clopidogrel, dace nu existecontraindicatii (de exemplu, risc excesiv de sângerare). sBazatpe informatii de calitate medie si superioare, provenite din trialurilecontrolate randomizate (TCR) si din datele privitoare la raportul cost-eficientet

 Pentru pacientii cu risc intermediar saucrescut (mortalitate predictive la sase luni >3,0%) care sunt programatipentru angiografie coronariane (si interventie coronariane percutane decontinuare, dace este indicat), luati în considerare adeugarea, în decurs de 96de ore dupe spitalizare, a unui inhibitor glicoproteic intravenos IIa/IIIb(eptifibatid sau tirofiban) ca parte a managementului timpuriu. (Este vorba de folosireaeptifibatidului ori a tirofibanului înafara termenilor din autorizatia de punere pe piate, carenu au o astfel de autorizatie de utilizare cu clopidogrel în Marea Britanie). sBazat pe sinteze sistematice de calitate superioare, pe TCR si din dateleprivitoare la raportul cost-eficientet.

Dupece se stabileste necistatea administrerii inhibitorului glicoproteic IIb/IIIase pune în balante reducerea potentiale a riscului ischemic cu orice risccrescut de sângerare. sBazat pe informatii obtinute din sinteze sistematice decalitate medie si superioare si pe experienta si opinia GDGt

 

Tratamentulantitrombotic

Ca si in cazultratamentului antiplachetar, evaluati riguros alegerea terapeutice si doza deantitrombine la pacientii care au un risc crescut de sângerare asociat cuoricare dintre urmetoarele:

  • Înaintarea în varste
  • Complicatii hemoragice cunoscute
  • Afectare renale
  • Greutate corporale scezute

sToate bazate peexperienta si opinia GDGt

Administrati fondaparinux bolnavilor care nu au risc crescut de sângerare,mai putin în cazul în care este planificate angiografia coronariane (siinterventie coronariane percutane de urmerire dace este indicate) în decurs de24 de ore dupe spitalizare. sBazate pe informatii provenite dintr-un TCR de calitatesuperioare si din datele referitoare la raportul cost-eficiente t

Luati în considerare heparina nefractionate, ghidand ajustarea dozei prinmonitorizarea functiei de coagulare, ca alternative la fondaparinux, pentrupacientii cu afectare importante a functiei renale (creatinine >265 µmol/l)sau dace este planificate angiografie coronariane (si interventie coronarianepercutane de urmerire, dace este indicate) în decurs de 24 de ore dupeinternare. sBazate pe experienta si opinia GDGt

Administrati suplimentar heparine nefractionate intravenoase (50-100 U/kg),în laboratorul pentru cateterism cardiac, in cazul bolnavilor tratati cufondaparinux si  care vor fi supusi uneiinterventii coronariene percutane.

sBazatpe informatii de calitate medie, obtinute din TCR, si pe experienta si opiniaGDGt

Ca alternative la combinatia unei heparine cu un inhibitor glicoproteicIIb/IIIa, luati în considerare administrarea bivalirudin pentru urmetoarelecategorii de pacienti:

  • Cei cu risc intermediar sau crescut de evenimente adverse cardiovasculare (mortalitatea predictive la sase luni >3%)
  • Cei care nu sunt sub tratament cu un inhibitor glicoproteic IIb/IIIa sau cu fondaparinux
  • Cei programati pentru angiografie coronariane (cu interventie coronariane percutane de continuare, dace este indicat) în decurs de 24 de ore dupe internarea in spital.

sBazatpe informatii de calitate medie si superioare, obtinute din TCR, si pe datereferitoare la raportul cost-eficientet

Ca alternative la combinarea unei heparine cu un inhibitor glicoproteicIIb/IIIa, e bine se aveti în vedere administrarea bivalirudin pentru pacientiila care se va efectua interventie coronariane percutane, dace se aplice urmetoarele:

  • Bolnavul are risc intermediar sau crescut de evenimente adverse cardiovasculare
  • Pacientul nu este sub tratament cu un inhibitor glicoproteic IIb ori IIIa sau cu fondaparinux.

sBazatpe informatii de calitate medie si superioare, obtinute din TCR, si pe datereferitoare la raportul cost-eficiente t

 

Managementul invaziv

Oferitialternativa angiografiei coronariene (cu interventie coronariane percutane, daceeste indicat), în decurs de 96 de ore dupe prima spitalizare, pentru pacientiicu risc intermediar sau crescut (mortalitatea predictive la sase luni >3,0),dace nu au contraindicatii (precum sângerare active ori comorbiditeti). Efectuatiangiografie coronariane cât de curând posibil, in cazul celor care suntinstabili clinic sau care au risc ischemic mare. sBazatpe informatii de calitate medie si superioare, obtinute din TCR, si pe date refereitoarela raportul cost-eficiente t

Oferitialternativa tratamentului conservator fere angiografie coronariane timpurie,pentru pacientii cu risc redus (mortalitatea predictive la sase luni ≤3,0). Dace un astfel de bolnav prezinteulterior ischemie sau dace aceasta este evidentiate prin testare, sugeratiefectuarea unei angiografii coronariene (cu interventie coronariane percutane,dace este indicat). sBazat pe informatii de calitate medie si superioare, obtinutedin TCR, pe date referitoare la raportul cost-eficiente si pe experienta siopinia GDGt.

Cândîndrumati pacientii asupra alegerii strategiei de revascularizare (interventiecoronariane percutane sau bypass coronarian), tineti cont de rezultateleangiografiei coronariene, de comorbiditeti si de beneficiile si riscurile fiecereiinterventii. sBazat pe informatii din TCR de calitate medie si din studiipe cohortet.

Cândrolul revascularizerii sau cel al strategiei de revascularizare este neclar, initiatidiscutii cu un cardiolog interventional, un specialist în chirurgie cardiace sicu alti specialisti cu pregetire conexe. Discutati cu pacientul despre alegereastrategiei de revascularizare. sBazat peexperienta si opinia GDGt

 

Proba pentru ischemie

Pentru bolnaviiin cazul cerora a fost aplicat un management conservator si nu s-a efectuatangiografie coronariane, luati în considerare testarea ischemiei înainte deexternare, in vederea determinerii si a cuantificerii ischemiei induse. sBazat pe studii pe cohorte de calitate mediet

 

Evaluarea functiei ventriculului stâng

La toti pacientiicare au suferit un infarct miocardic este necesare evaluarea functieiventriculului stâng. sRecomandare pe baza ghidurilor clinice NICE3t

La toticei cu angine instabile, luati în considerare evaluarea functiei ventricululuistâng. sBazat pe experienta si opinia GDGt

 

Planificarea recupererii si a externerii

Înainte deexternare, oferiti pacientilor sfaturi si informatii cu privire la:

  • Diagnosticul fieceruia si modalitetile de urmerire a evolutiei lor sBazat pe ghidurile clinice NICE3t
  • Recuperarea cardiace sBazat pe ghidurile clinice NICE3t
  • Managementul factorilor de risc cardiovasculari si a medicamentelor pentru preventia secundare sBazat pe ghidurile clinice NICE3 4t
  • Modificerile stilului de viate sBazat pe ghidurile clinice NICE3t.

 

Ce bariere trebuie se fie depesite

Aplicarea ghiduluiva impune utilizarea crescute a sistemelor de scor al riscului pentru a îmbunetetistratificarea riscului si identificarea persoanelor cu angine instabile si IM feredenivelare ST care ar avea sanse se beneficieze de pe urma medicatieirecomandate si a tratamentelor invazive. in practica de zi cu zi va trebui sese modifice folosirea fondaparinux ca agent antitrombinic standard, darmedicamentul citat este usor de administrat in doze unice zilnice, independentde greutatea corporale, nefiind necesare titrarea decât dace functia renaleeste foarte afectate (creatinina serice >265 µmol/l). Recomandarea pentruangiografie coronariane (cu interventie coronariane percutane de urmerire, daceeste indicat), în decurs de 96 de ore de la prima spitalizare, pentru cei cu omortalitate predictive la sase luni mai mare de 3%, va impune realizarea unorsisteme pentru accesul timpuriu în serviciile de cardiologie interventionale. Rationamentulclinic va pune în balante potentialul de reducere a riscului ischemic cu crestereacelui de complicatii hemoragice, chiar dace vor putea fi aplicate cu succes, inacelasi scop, si sistemele de scor clinic pentru riscul de sângerare.

 

MAI MULTE INFORMA}II CU PRIVIRE LA ÎNDRUMAR

Dace bolnaviicu angine instabile sau cu IM fere denivelare ST nu sunt tratati, prognosticul loreste nefavorabil, asa incat, dupe sase-12 luni de urmerire, mortalitatea in randullor este, adesea, cel putin la fel de mare decât in cazul celor cu infarct cudenivelare ST. Triajul corespunzetor si utilizarea oportune a interventiiloracute, fie ele invazive sau bazate pe medicamente, pot îmbuneteti în mare mesurerezultatele, dar respectivele strategii sunt asociate cu sângerare crescute.Scopul principal al ghidului de fate este de a furniza sfaturi desprecompararea riscurilor mentionate si de a-i ajuta pe clinicieni se determine celmai bun tratament pentru pacientii cu grade diferite de severitate de angineinstabile sau de IM fere denivelare ST.

     indrumarul actualizeaze estimeriletehnologiei medicale cu privire la clopidogrel si la inhibitorii glicoproteiciIIb/IIIa, publicate anterior.5, 6

 

METODOLOGIE

Ghidul a fost realizat pe bazametodologiei de îndrumare a NICE (www.nice.org.uk/aboutnice/howwework/developingniceclinicalguidelines/clinicalguidelinedevelopmentmethods/theguidelinesmanual2007/the_guidelines_manual_2007.jsp).Acest lucru a implicat cercetarea sistematice, evaluarea critice sicentralizarea datelor clinice si a celor referitoare la raportul cost-eficiente.Au fost efectuat si noi analize despre raportul cost-eficiente, explorândutilizarea inhibitorilor glicoproteici IIb/IIIa în combinatie cu clopidogrel sibivalirudin ca o posibile alternative pentru heparine plus un inhibitor glicoproteicIIb/IIIa. Un GDG multidisciplinar a discutat informatiile si a formulatrecomanderile clinice. Ghidul a fost consultat extern de cetre pertileinteresate. GDG a evaluat comentariile, a reanalizat datele, in situatiile ceau impus asa ceva, si a modificat îndrumarul.

      NICE a realizat patru versiuni diferiteale ghidului: una complete; un ghid de trimitere rapide la un consult despecialitate; o versiune cunoscute ca „ghidul NICE" care centralizeaze recomanderile;si o variante pentru pacienti si public - toate sunt disponibile pe website-ulNICE (www.nice.org.uk.CG94).Actualizerile ulterioare vor fi publicate în functie de programul NICE dedezvoltare a ghidului.

 

CERCET|RI VIITOARE

·        Rolul testerii ischemiei miocardice dupe un SCA sicompararea eficientei si a raportului cost-eficiente a diferitelor testenon-invazive (precum EKG de stres, rezonanta magnetice nucleare,ecocardiografia si scanarea cu radionuclizi)

·        Utilizarea sistemelor scorurilor combinate ale riscului (aleturide evaluarea clinice) a rezultatelor ischemice si a complicatiilor hemoragice,comparate doar cu evaluarea clinice, pentru a stabili beneficiul clinic net

·        Compararea datelor privitoare la rezultatele clinice(evenimente cardiovasculare adverse si complicatiile hemoragice) din registrelede cardiologie cu date adunate în trialuri controlate randomizate

 

MembriiGrupului de Dezvoltare a Îndrumarului: SotirisAntoniou, Lina Bakhshi, Jenny Cadman, John Camm, Emily Crowe, Mark de Belder,Jose Diaz, David H Geldard, Huon Gray, Robert Henderson, Marjan Jahangiri,Taryn Krause, Kate Lovibond, Gavin Maxwell, Francis Morris, Alun Roebuck,Nicola Sloan, Claire Turner, S Richard Underwood si Mark Whitbread.

  

Contributii: EC aredactat articolul. Toti autorii au corectat critic continutul si au aprobatpublicarea versiunii finale. HG este garantul lucrerii si isi asume întreagaresponsabilitate pentru ea.

  

Finantare: NationalClinical Guideline Centre (Centrul National pentru Ghiduri Clinice) a fostautorizat si finantat de Institutul National pentru Senetate si ExcelenteClinice pentru a scrie acest rezumat.

  

Conflicte deinterese: Toti autorii au fecut parte din Guideline Development Grouppentru ghidul NICE (EC este revizor sistematic, KL este economistul...administratorul medical, RH este membru GDG, TK este managerul de proiect,HG este conducetorul activitetii clinice, iar JC, presedintele). Toti autoriiau completat formularul Unified Competing Interest de pe www.icmje.org/coi_disclosure.pdf(disponibil la cerere, de la autorul corespondent) si au declarat ce: (1) Nu auprimit sprijin financiar pentru lucrarea de fate decât de la angajator; (2) Încei trei ani anteriori, RH a primit onorarii sau granturi de celetorie (ori ambele)de la Cordis UK, Abbott Vascular, Cordis UK, Boston Scientific, Lilly, Pfizer,Lilly UK, si Daichii Sankyo; HG a primit onorarii de la Lilly si MedicinesCompany; JC a prezidat o sesiune la întâlnirea AHA sustinute de Sanofi-Aventisdespre clopidogrel si a primit un grant de celetorie de la Sanofi-Aventis; KL alucrat pentru Medaxial înainte de aprilie 2008; ceilalti autori nu declare relatiirelevante; (3) Sotia/sotul, partenerii sau copiii nu au relatii financiare cepot fi relevante pentru lucrarea de fate; si (4) Nu au interese nefinanciare cear putea fi relevante pentru prezentul articol.

Proveniente simodalitate de recenzare: Articol cu tematice solicitate, fere recenzare externe.

 

Rate this article: 
Average: 2 (1 vote)
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Raluca Darabe
Autor: 
Emily Crowe,1 Kate Lovibond,1 Huon Gray,2 Robert Henderson,3 Taryn Krause,1 John Camm,4 din partea Guideline Development Group 1National Clinical Guideline Centre, Royal College of Physicians of London, London NW1 4LE 2Southampton University Hospital, So